Инъекции метиленового синего при дискогенной боли в спине: что показали исследования

Боль в нижней части спины является симптомом, а не диагнозом. Это различие определяет, имеет ли какое-либо утверждение о метиленовом синем при боли в спине смысл.

В большинстве случаев боли в спине невозможно с уверенностью указать на одну конкретную структуру как на источник боли. Дискогенная боль — более узкое утверждение. Оно означает, что боль исходит от нервных окончаний внутри одного конкретного межпозвонкового диска, обычно там, где наружное кольцо, называемое фиброзным кольцом, имеет трещины, позволяющие небольшим нервам и воспалительным сигналам проникать внутрь. Идею легко сформулировать, но трудно доказать, поскольку многие дегенерировавшие диски, видимые на МРТ, вообще не вызывают боли. Одного снимка недостаточно, чтобы определить источник боли.

Именно поэтому оба исследования, рассматриваемые здесь, начинались с провокационной дискографии. Под контролем рентгеноскопии иглу вводят в пульпозное ядро в центре подозрительного диска, контраст вводят под контролируемым давлением, и врач задает простой вопрос: воспроизводит ли давление на этот диск вашу обычную боль. Как минимум один соседний диск проверяется в качестве контроля и должен оставаться безболезненным. Только пациенты с совпадающим болезненным диском и спокойным контрольным диском переходят к следующему этапу. Это инвазивный этап отбора, и он определяет все последующие результаты.

Читатели, впервые знакомящиеся с химической природой метиленового синего, иногда предполагают, что инъекция, изучавшаяся в этих исследованиях, связана с употреблением синей жидкости. Это не так. Внутридисковая инъекция метиленового синего вводит около 10 мг красителя непосредственно внутрь одного диска, который уже был определен как источник боли. Гипотеза была локальной: краситель может разрушать или успокаивать небольшие нервные окончания в трещинах фиброзного кольца и снижать местное воспаление. Этот механизм, если он существует, зависит от прямого контакта внутри этого диска.

Процедура, лежащая в основе обоих исследований

Полезная модель для понимания — это герметичная камера с одной точкой входа. Камера — это диск. Вход — игла под контролем рентгеноскопии, обычно вводимая заднелатеральным путем. После подтверждения положения исследуемую жидкость медленно вводят в ядро.

Оба исследования также вводили в диск другие вещества. В раннем исследовании вводили 1 мл 1-процентного метиленового синего, а затем 1 мл 2-процентного лидокаина. В более позднем исследовании вводили 1 мл метиленового синего с концентрацией 10 мг на мл плюс 0,5 мл 2-процентного лидокаина и 0,5 мл контраста. Таким образом, сравнивалась не инъекция против отсутствия процедуры. Обе группы имели введение иглы, давление внутри диска и местный анестетик внутри диска. Единственным запланированным различием был метиленовый синий против физиологического раствора. Детали того, как метиленовый синий действует на клеточном уровне, помогают объяснить, почему исследователи считали локальный эффект возможным, но правдоподобие не является доказательством.

Это важно при оценке реакции контрольной группы. Любое улучшение в контрольной группе здесь включает сам процесс спинальной процедуры, лидокаин, естественное течение боли и ожидание облегчения.

Раннее положительное исследование

Рандомизированное исследование 2010 года под руководством Peng и коллег включало 72 взрослых с хронической осевой болью в нижней части спины без боли из-за поражения нервов в ногах, симптомами продолжительностью более 6 месяцев несмотря на физиотерапию и противовоспалительное или опиоидное лечение, признаками дегенерации диска на МРТ при сохраненной высоте диска, отсутствием предыдущих поясничных операций и положительной дискограммой с отрицательным контролем соседнего диска. Тридцать шесть пациентов получили внутридисковый метиленовый синий плюс лидокаин. Тридцать шесть получили физиологический раствор плюс лидокаин. Пациенты и оценщики результатов были ослеплены. Вводивший препарат специалист не мог быть ослеплен, поскольку краситель имеет синий цвет.

Наблюдение было длительным: 6, 12 и 24 месяца. Конечными точками были боль по числовой шкале от 0 до 100, ограничение функций по индексу инвалидизации Освестри от 0 до 100, а также удовлетворенность, использование обезболивающих и осложнения. Опубликованный результат был необычно значительным. Средняя боль снизилась примерно с 72 до примерно 20 в группе метиленового синего через 24 месяца, тогда как контрольная группа изменилась примерно с 67 до примерно 60. Ограничение функций снизилось примерно с 48 до примерно 13 при применении метиленового синего против почти отсутствия изменений в контроле. Через 24 месяца 33 из 36 пациентов в группе лечения сообщили об удовлетворенности или полной удовлетворенности по сравнению с 5 из 35 пациентов контрольной группы. Большинство пациентов в группе лечения сообщили об отсутствии использования обезболивающих. За время наблюдения не было зарегистрировано инфекции диска или повреждения нерва. Авторы описали лечение как безопасное, эффективное и минимально инвазивное в их плацебо-контролируемом отчете.

Настолько значительный результат одного центра и 72 отобранных пациентов — это именно тот тип результата, который требует независимого воспроизведения.

Многоцентровое воспроизведение

Исследование IMBI под руководством Kallewaard и коллег было разработано как воспроизведение в четырех центрах Нидерландов. Было включено 84 пациента, а 81 предоставил пригодные для анализа рандомизированные данные: 40 пациентов получили метиленовый синий, 41 — плацебо. Отбор снова требовал хронической осевой боли, соответствующей дискогенной боли, на этот раз продолжительностью не менее 6 месяцев, недостаточного эффекта консервативного лечения, боли в положении сидя не менее 5 из 10 и МРТ в течение предыдущего года, исключающей выраженную потерю высоты более 50 процентов. Сначала пациенты проходили блокаду фасеточных суставов для исключения боли из фасеточных суставов, затем стандартизированную дискографию с контролем давления с соседним контрольным диском и четкими ограничениями давления. Процедура выполнялась в операционной с профилактическими антибиотиками и медленной контролируемой скоростью введения. Контрольная группа снова получила физиологический раствор плюс лидокаин плюс контраст.

Основной конечной точкой был успех лечения через 6 месяцев, определенный как снижение средних показателей боли не менее чем на 30 процентов, собранных в течение четырех дней, плюс общая оценка изменения состояния. Вторичные показатели включали инвалидизацию по Освестри, шкалы качества жизни, характеристики боли, использование обезболивающих и нежелательные явления. Пациенты из группы плацебо, у которых сохранялась боль, могли получить метиленовый синий после 6 месяцев, поэтому чистое рандомизированное сравнение заканчивается на 6 месяцах, а не продолжается до 12 или 24 месяцев.

Через 6 месяцев средняя боль снизилась на 1,4 балла по шкале от 0 до 10 при применении метиленового синего и на 1,2 балла в контрольной группе, при значении p между группами 0,671. Доля пациентов с ответом составила 35,0 процента против 26,8 процента, p равно 0,426. Инвалидизация улучшилась на 7,8 балла против 5,5 балла, p равно 0,459. Показатели общего улучшения были почти одинаковыми. Временные явления, такие как кратковременное усиление боли или иррадиирующая боль, возникали в обеих группах без значимой разницы между группами. Авторы заключили в своем отчете о многоцентровом исследовании, что данные не поддерживают рекомендацию внутридискового метиленового синего при хронической дискогенной боли.

Сравнение исследований

Одна дополнительная деталь предотвращает путаницу. Некоторые обзоры связывают с этими исследованиями порог оценки Pfirrmann. Этот порог был взят из небольшого голландского пилотного исследования, а не из критериев включения какого-либо из двух рандомизированных исследований, описанных выше.

Как понимать противоречие

Два достоверных исследования могут дать разные результаты без того, чтобы какое-либо из них было мошенническим. Важны такие различия, как точность отбора, стандартизация процедуры, ограничения ослепления, размер выборки и определение конечных точек.

Peng выбрал узкую группу из одного центра и наблюдал пациентов в течение двух лет без перехода между группами, что делает крупный сигнал легко заметным, но также может привести к его переоценке, если отбор пациентов, сопутствующее лечение или ожидания различались между группами способами, которые не были отражены в отчете. Вводивший препарат специалист знал о распределении по группам, что неизбежно при использовании синего красителя, но все же является ограничением. IMBI использовало несколько центров, более строгие критерии давления, скрининг фасеточных суставов, стандартизированную скорость инъекции и заранее определенное определение ответа через 6 месяцев. Такой дизайн менее подвержен получению экстремального результата случайно, но также отвечает на более короткий вопрос. Он не дает строгих данных о рандомизированных результатах через 24 месяца, поскольку контрольной группе разрешили перейти к лечению после 6 месяцев.

Для пациента или врача практический вывод должен быть осторожным. Одно небольшое раннее исследование выявило очень значительный длительный эффект. Более крупное стандартизированное воспроизведение обнаружило лишь небольшое статистически незначимое преимущество по сравнению с процедурным контролем, который уже включал лидокаин. Такая картина снижает уверенность, а не подтверждает эффективность. Любому человеку, которому предлагают инъекцию метиленового синего в диск, следует спросить, какие критерии отбора использует клиника, требуется ли дискография и контрольный диск, какие вещества вводятся дополнительно, какой уровень успеха клиника заявляет через 6 месяцев с использованием заранее определенного определения боли и как отслеживаются осложнения и наблюдение. Информацию о вопросах безопасности применения метиленового синего стоит изучить перед любой инвазивной процедурой, так же как и более широкий контекст того, что клинические исследования метиленового синего показали и чего они не показали.

Почему это не подтверждает применение пероральных капель или жевательных конфет

Путь введения является частью вмешательства. Эти исследования проверяли краситель, помещенный внутрь выбранного диска. Проглатываемый метиленовый синий проходит через кишечник в системный кровоток и достигает тканей в значительно более низких и менее направленных концентрациях. Ни одно измерение в этих исследованиях не показывает, что пероральная доза воспроизводит концентрацию или время нахождения вещества внутри одного поясничного диска. Даже если внутридисковый эффект был бы полностью подтвержден, это все равно не переносилось бы на напиток, капли или жевательную конфету без отдельного исследования с использованием такого пути введения, такой дозы и такой популяции пациентов с болью.

Безопасность также не переносится автоматически. Системное воздействие приводит к системным взаимодействиям, включая хорошо документированное взаимодействие с серотонинергическими препаратами. Локальная дисковая процедура и ежедневный прием внутрь являются разными воздействиями с разными профилями риска, что подробнее рассмотрено в данных о лекарственных взаимодействиях метиленового синего.

Вывод ограничен. Раннее исследование инъекции метиленового синего в диск сообщало о значительном облегчении в течение двух лет. Более позднее многоцентровое плацебо-контролируемое воспроизведение не подтвердило этот результат через шесть месяцев. Ни один из результатов не является доказательством того, что пероральный метиленовый синий помогает при боли в спине.