लेख
भासोप्लेजिया र सेप्टिक शकका लागि मेथिलिन ब्लु: क्लिनिकल परीक्षणहरूले के देखाउँछन्
मुटुको शल्यक्रियापछि एक बिरामी सामान्य कार्डियाक आउटपुट भए पनि रक्तचाप कायम नरहने अवस्थामा शल्यकक्षबाट बाहिर निस्कन्छन्। अर्को शय्यामा, गम्भीर संक्रमण भएका बिरामीलाई रक्तचाप लक्षित स्तरभन्दा माथि राख्न नोरेपिनेफ्रिनको मात्रा निरन्तर बढाउनुपर्छ। दुवै अवस्थामा रक्तनलीहरूले आफ्नो टोन गुमाएका हुन्छन्, र दुवै अवस्थाले सघन उपचार विशेषज्ञहरूलाई मेथिलिन ब्लु प्रयोग गरेर हेर्न प्रेरित गरेका छन्। यस लेखले क्लिनिकल परीक्षणहरूले वास्तवमा के जाँचे र के पत्ता लगाए भन्ने समीक्षा गर्छ।
तलका सबै विषयलाई दुई भिन्नताले व्यवस्थित गर्छन्। पहिलो, मुटुको शल्यक्रियापछिको भासोप्लेजिया र सेप्टिक शक फरक रोग हुन् र तिनका परीक्षणको रूपरेखा पनि फरक हुन्छ, त्यसैले प्रत्येकका लागि छुट्टै खण्ड छ। दोस्रो, कम भासोप्रेसर आवश्यक पर्नु र बढी बिरामी बाँच्नु एउटै कुरा होइन। अधिकांश परीक्षणहरूले पहिलो कुरा मापन गरे; दोस्रो कुरा टुङ्ग्याउन पुग्ने गरी ठूला परीक्षण लगभग कुनै थिएनन्।
मेथिलिन ब्लुले रक्तनलीको टोन किन बढाउन सक्छ
धमनीका चिल्ला मांसपेशी खुम्चिँदा र खुकुलो हुँदा धमनी साँघुरिन्छन् र फराकिला हुन्छन्, र यही व्यासले प्रणालीगत रक्तनली प्रतिरोधको ठूलो हिस्सा निर्धारण गर्छ। खुकुलो पार्ने एउटा सङ्केत नाइट्रिक अक्साइडबाट घुलनशील ग्वानाइलेट साइक्लेज हुँदै चक्रीय GMP सम्म पुग्छ, जसले खुकुलोपन बढाउँछ। मेथिलिन ब्लुले यस मार्गमा हस्तक्षेप गर्छ, त्यसैले यसले शकमा हुने अत्यधिक रक्तनली विस्तारको प्रतिरोध गर्न सक्छ। यसको औषधीय क्रिया एउटै स्पष्ट अवरोधभन्दा व्यापक छ: नाइट्रिक अक्साइड संश्लेषण र रक्तनली खुकुलो हुने प्रक्रियासम्बन्धी प्रयोगात्मक अध्ययनमा, मेथिलिन ब्लुले सङ्केत शृङ्खलाका एकभन्दा बढी बिन्दुमा काम गरेको थियो। उक्त अध्ययनले सम्भाव्य कार्यविधि स्पष्ट पार्छ। यसले कुनै व्यक्तिगत बिरामीको रक्तचापमा कस्तो प्रतिक्रिया हुन्छ भनेर पूर्वानुमान गर्दैन।
तलका प्रत्येक परीक्षणमा अस्पतालभित्र मानक सघन उपचारसँगै नसाबाट मेथिलिन ब्लु दिइएको थियो। यहाँ कुनै पनि परीक्षणले घरमा मुखबाट सेवन गरिने उत्पादनको जाँच गरेको छैन।
मुटुको शल्यक्रियापछिको भासोप्लेजिया
यहाँ भासोप्लेजिया भन्नाले कार्डियोपल्मोनरी बाइपासपछि रक्तनलीको टोन गम्भीर रूपमा घटेको अवस्था बुझिन्छ: कार्डियाक आउटपुट कायम रहे पनि रक्तचाप र प्रतिरोध कम हुन्छन्। विकसित भइसकेको भासोप्लेजियाको उपचारसम्बन्धी यादृच्छिक परीक्षणको प्रमाण मुख्यतः एउटा सानो परीक्षणमा आधारित छ। थप दुई परीक्षणले भासोप्लेजिया रोक्न शल्यक्रियाअघि वा शल्यक्रियाको क्रममा मेथिलिन ब्लु जाँचेका थिए, जुन फरक क्लिनिकल प्रश्न हो।
शल्यक्रियापछि विकसित भइसकेको भासोप्लेजियासम्बन्धी Levin र सहकर्मीहरूको यादृच्छिक परीक्षणमा, 56 बिरामीलाई एक घण्टामा 1.5 mg/kg इन्फ्युजन वा प्लासिबो दिने समूहमा छुट्याइएको थियो। उपचार पाएको समूहमा भासोप्लेजिया छिट्टै हट्यो, जबकि प्लासिबो पाएका 28 मध्ये 8 बिरामीमा 48 घण्टापछि पनि भासोप्लेजिया रह्यो, र मृत्यु उपचार समूहमा 28 मध्ये 0 तथा प्लासिबो समूहमा 28 मध्ये 6 थियो। शक उल्टिएको नतिजा उल्लेखनीय छ, तर 56 बिरामीबाट बाँच्ने सम्भावनामा प्रभाव स्थापित गर्न सकिँदैन, र मृत्युदरको अन्तर सामान्यीकरण गर्न मिल्ने गरी भरपर्दो छैन।
रोकथामका परीक्षणहरूले मिश्रित नतिजा देखाउँछन्। उच्च जोखिम भएका कोरोनरी बाइपास बिरामीहरूमाथि Ozal र सहकर्मीहरूको अध्ययनमा, शल्यक्रियाअघिको इन्फ्युजनले भासोप्लेजियाका घटना 50 मध्ये 13 बाट 50 मध्ये 0 मा घटायो। Maslow र सहकर्मीहरूले बाइपासका क्रममा शल्यक्रियाभित्र छोटो समय टिक्ने प्रभाव पाए, जबकि Cho र सहकर्मीहरूले हेमोडाइनामिक्स वा भासोप्रेसरको आवश्यकतामा लगभग कुनै लाभ पाएनन्। छानिएका शल्यक्रियाका बिरामीमा रोकथाम र विकसित भइसकेको भासोप्लेजियामा उद्धार उपचारलाई छुट्टाछुट्टै प्रमाण भएका छुट्टाछुट्टै दाबीका रूपमा बुझ्नुपर्छ।
सेप्टिक शक
सेप्टिक शकमा संक्रमणसँगै तरल पदार्थ दिएपछि पनि कायम रहने परिसञ्चरण विफलता हुन्छ, त्यसैले नोरेपिनेफ्रिन उपचारको मुख्य आधार बन्छ र परीक्षणहरूले मेथिलिन ब्लुले क्याटेकोलामिन प्रयोगको अवधि छोट्याउँछ कि भनेर जाँच्छन्। शल्यक्रियाको तुलनामा यहाँ प्रभावको सङ्केत बढी एकरूप छ, तर अझै पनि अध्ययनहरूबीच भिन्नता छ, र यो बाँच्ने सम्भावनाभन्दा भासोप्रेसरको आवश्यकता घटाउने विषयसँग सम्बन्धित छ।
सबैभन्दा ठूलो आधुनिक परीक्षण सुरुमै सहायक उपचारका रूपमा मेथिलिन ब्लु दिने Ibarra-Estrada र सहकर्मीहरूको 2023 को यादृच्छिक अध्ययन हो। यसमा विश्लेषणमा समावेश 91 वयस्कले नोरेपिनेफ्रिन, हाइड्रोकोर्टिसोन र आवश्यकताअनुसार भासोप्रेसिनसँगै दैनिक छ घण्टाको इन्फ्युजनका तीन मात्रा वा उस्तै देखिने प्लासिबो पाए। भासोप्रेसर बन्द गर्न लाग्ने मध्यिका समय 69 घण्टा बनाम 94 घण्टा थियो, जबकि मृत्युदर र भेन्टिलेसनको अवधि समान थिए। अघिल्ला परीक्षणहरू साना थिए: Kirov र सहकर्मीहरूको 20-बिरामीको प्रारम्भिक परीक्षणले 2 mg/kg बोलसपछि क्रमशः बढाइएका इन्फ्युजनबाट क्याटेकोलामिनको प्रयोगमा ठूलो कमी देखायो, र Memis र सहकर्मीहरूले इन्फ्युजनपछि औसत धमनीय चाप बढी भएको पाए (85 बनाम 74 mmHg), तर भासोप्रेसरको आवश्यकता घटेको मापन गर्ने परिणाम सूचक थिएन। यी नतिजाका विपरीत, Dong र सहकर्मीहरूको 72-बिरामीको प्लासिबो-नियन्त्रित परीक्षणले नोरेपिनेफ्रिनको आवश्यकता वा रक्तचापमा अर्थपूर्ण लाभ पाएन, र एउटा तुलनात्मक अध्ययनले दोस्रो भासोप्रेसरका रूपमा 12 र 24 घण्टामा भासोप्रेसिन मेथिलिन ब्लुभन्दा राम्रो भएको पायो। Juffermans र सहकर्मीहरूको मात्रा निर्धारणसम्बन्धी अध्ययनले मात्रा बढेसँगै रक्तचाप र प्रतिरोध बढेको देखायो, तर 7 mg/kg मा पेटभित्रका अङ्गमा रक्तप्रवाह कम हुनु चिन्ताको विषय थियो।
परीक्षणहरूको तालिका
IV भन्नाले नसाबाट दिइने बुझिन्छ। NE भन्नाले नोरेपिनेफ्रिन बुझिन्छ। MAP भन्नाले औसत धमनीय चाप बुझिन्छ। SVR भन्नाले प्रणालीगत रक्तनली प्रतिरोध बुझिन्छ। प्रत्येक पङ्क्तिले अध्ययनमा दिइएको औषधिको विवरण जनाउँछ, उपचारको सिफारिस होइन।
| परीक्षण र परिवेश | औषधि दिने पद्धति | भासोप्रेसरसम्बन्धी नतिजा | हेमोडाइनामिक नतिजा | मृत्युदर | प्रतिकूल घटनाहरू |
|---|---|---|---|---|---|
| Levin 2004: मुटुको शल्यक्रियापछि विकसित भइसकेको भासोप्लेजिया, 28 बनाम 28 | 1 घण्टामा 1.5 mg/kg IV | उपचार पाएका सबै बिरामीमा 6 घण्टाभित्र भासोप्लेजिया हट्यो; नियन्त्रण समूहका 28 मध्ये 8 मा 48 घण्टापछि पनि रह्यो | उपचार समूहमा MAP र SVR छिट्टै पुनःस्थापित भए | 28 मध्ये 0 बनाम 28 मध्ये 6; बाँच्ने सम्भावनामा प्रभाव स्थापित गर्न धेरै सानो | यस पद्धतिमा गम्भीर विषाक्तताको सङ्केत रिपोर्ट भएन |
| Ozal 2005: उच्च जोखिम भएका 100 बाइपास बिरामीमा रोकथाम, 50 बनाम 50 | शल्यक्रियाभन्दा 1 घण्टाअघि सुरु गरी 1 percent घोलको इन्फ्युजन | भासोप्लेजिया 50 मध्ये 0 बनाम 50 मध्ये 13; रोकथाम, उद्धार उपचार होइन | उपचार समूहमा शल्यक्रियाको क्रममा रक्तचाप बढी | मृत्युदरको परीक्षण होइन | गम्भीर विषाक्तताको सङ्केत रिपोर्ट भएन |
| Cho: मुटुको शल्यक्रियामा रोकथामका लागि मेथिलिन ब्लु | शल्यक्रिया आसपासको अवधिमा इन्फ्युजन | भासोप्रेसरमा सांख्यिकीय रूपमा महत्त्वपूर्ण भिन्नता भएन | MAP र SVR मा सांख्यिकीय रूपमा महत्त्वपूर्ण भिन्नता भएन | मृत्युदरको परीक्षण होइन | प्रतिकूल घटनाको दर छुट्टै रिपोर्ट गरिएको छैन |
| Kirov 2001: सेप्टिक शकको प्रारम्भिक परीक्षण, 10 बनाम 10 | 2 mg/kg बोलसपछि कुल 5.75 mg/kg सम्म चरणबद्ध इन्फ्युजन | NE 87 percent सम्म घट्यो; एपिनेफ्रिन 81 percent घट्यो; डोपामिन 40 percent घट्यो | 6 र 24 घण्टामा MAP सांख्यिकीय रूपमा महत्त्वपूर्ण ढङ्गले बढी | 28-दिने मृत्यु 10 मध्ये 5 बनाम 10 मध्ये 7; मृत्युदरको परीक्षण होइन | नीलो पिसाब र छालाको रङ परिवर्तन; अङ्गमा गम्भीर विषाक्तताको सङ्केत भएन |
| Memis 2002: गम्भीर सेप्सिस, 15 बनाम 15 | 6 घण्टासम्म प्रति घण्टा 0.5 mg/kg | आवश्यकता घटेको परिमाण मापन गर्ने परिणाम सूचक थिएन | इन्फ्युजनपछिको MAP 85 बनाम 74 mmHg | मृत्युदरको प्रभाव पत्ता लगाउन पर्याप्त सांख्यिकीय क्षमता थिएन | गम्भीर विषाक्तताको सङ्केत रिपोर्ट भएन |
| Ibarra-Estrada 2023: सेप्टिक शक, 91 को विश्लेषण | तीन मात्राका लागि दैनिक छ घण्टाको इन्फ्युजन | भासोप्रेसर बन्द गर्न लाग्ने मध्यिका समय 69 बनाम 94 घण्टा | दुवै समूहमा रक्तचाप लक्षित स्तरमा व्यवस्थापन गरियो | समूहहरूबीच मृत्युदर समान | नीलो वा हरियो पिसाब सामान्य; G6PD कमी र हालसालै SSRI प्रयोग भएकाहरूलाई समावेश गरिएन |
| Dong 2025: भेन्टिलेसनमा रहेका सेप्टिक शक बिरामी, 36 बनाम 36 | 15 मिनेटमा 2 mg/kg र 12 घण्टामा 1 mg/kg | NE को भिन्नता लगभग शून्य; भासोप्रेसर बन्द गर्न लाग्ने समयमा भिन्नता भएन | MAP को भिन्नता ऋणात्मक 1.2 mmHg, सांख्यिकीय रूपमा महत्त्वपूर्ण थिएन; सूक्ष्म रक्तनलीमा रक्तप्रवाह सुधारियो | 28-दिने मृत्यु 36 मध्ये 9 बनाम 36 मध्ये 15, सांख्यिकीय रूपमा महत्त्वपूर्ण थिएन | उपचार पाएका सबै बिरामीमा नीलो वा हरियो पिसाब; कलेजो, मिर्गौला वा अक्सिजनेसनसम्बन्धी प्रतिकूल सङ्केत भएन |
के यीमध्ये कुनै नतिजाले मृत्यु कम भएको देखाउँछ?
संयुक्त विश्लेषणहरू व्यक्तिगत परीक्षणभन्दा बढी अनुकूल देखिएका छन्, तर गहन जाँच गर्दा अनुकूल अनुमानहरू कमजोर हुन्छन्। सेप्टिक शकका छ परीक्षणको 2024 को संयुक्त विश्लेषणले छोटो अवधिको मृत्यु जोखिम अनुपात 0.66 पायो, तर पक्षपातको उच्च जोखिम भएका परीक्षण हटाउँदा प्रभावको सांख्यिकीय महत्त्व हरायो। नौ परीक्षण र 535 बिरामी समेटेको सबैभन्दा पछिल्लो RCT-मात्रको संयुक्त विश्लेषणले 28 देखि 30 दिनको मृत्युको अड्स अनुपात 0.73 पायो, जसको विश्वास अन्तराल 0.40 देखि 1.36 थियो र जुन सांख्यिकीय रूपमा महत्त्वपूर्ण छैन। त्यसको परीक्षण अनुक्रमिक विश्लेषणले उपलब्ध केही सय बिरामीको तुलनामा 1,773 बिरामी आवश्यक पर्ने अनुमान गर्यो। इमानदार सारांश भनेको बाँच्ने सम्भावनामा लाभ प्रमाणित भएको छैन भन्ने हो, लाभ हुँदैन भनेर प्रमाणित भएको छ भन्ने होइन।
अस्पतालका प्रमाणबाट प्राप्त सुरक्षासम्बन्धी टिप्पणीहरू
परीक्षणहरूमा सामान्य प्रभाव नीलो वा हरियो पिसाब र छालाको रङ परिवर्तन थिए, साथै मेथेमोग्लोबिनमा सामान्य वृद्धि भएको थियो। गम्भीर जोखिमहरू परीक्षणमा गणना गरिएका घटनाबाट भन्दा अनुमतिप्राप्त नसाबाट दिइने उत्पादनको जानकारीबाट आएका हुन्: सेरोटोनिनमा असर गर्ने औषधि वा ओपिओइडसँग संयोजन गर्दा सेरोटोनिन सिन्ड्रोम, हेमोलाइसिसको जोखिमका कारण G6PD कमीमा प्रयोग गर्न निषेध, इन्फ्युजनको क्रममा र त्यसपछि केही समय पल्स अक्सिमिटरले गलत रूपमा कम रिडिङ देखाउनु, र रिपोर्ट गरिएको प्रतिकूल प्रतिक्रियाका रूपमा उच्च रक्तचाप। धेरै आधुनिक परीक्षणहरूले G6PD कमी भएका वा हालसालै सेरोटोनिनमा असर गर्ने औषधि प्रयोग गरेका बिरामीलाई समावेश गरेनन्, त्यसैले तिनका प्रतिकूल घटना कम देखाउने सुरक्षा तालिकाले ती समूहमा जोखिम मापन गर्दैनन्। यो प्रमाणलाई व्यापक क्लिनिकल प्रयोगहरूको अवलोकन र सुरक्षा मूल्याङ्कन सँगै पनि हेर्नुपर्छ; परीक्षणको रूपरेखासँग परिचित नभएका पाठकहरूले मेथिलिन ब्लुसम्बन्धी अनुसन्धान पढ्ने मार्गदर्शिकाबाट सुरु गर्न सक्छन्।
प्रमाण बढ्दै गएमा भासोप्लेजिया र सेप्टिक शकका लागि छुट्टाछुट्टै विस्तृत समीक्षा आवश्यक पर्न सक्छ, तर हालको साहित्य एउटै सघन उपचार समीक्षामा समेटिन्छ: वास्तविक रक्तनली सङ्कुचनकारी र भासोप्रेसरको आवश्यकता घटाउने प्रभाव, जुन विकसित भइसकेको भासोप्लेजिया र प्रारम्भिक सेप्टिक शकमा सबैभन्दा स्पष्ट छ, तर बाँच्ने सम्भावनामा लाभ देखाइएको छैन र सुरक्षाका सीमाहरूले धेरै बिरामी समूहलाई बाहिर राख्छन्। यी अवस्थाको सामना गरिरहेका जोकोही पहिले नै सघन उपचारमा हुन्छन्, र यस परिवेशमा मेथिलिन ब्लु प्रयोग गर्ने निर्णय उपचार गर्ने टोलीले ICU मा लिन्छ, अस्पतालमा दिइएका इन्फ्युजनबाट अनुमान गरिएको घरेलु उपचारका रूपमा होइन।