Hvorfor studier med metylenblått er vanskelige å blinde

Tretten frivillige svelger hver sin ugjennomsiktige kapsel, legger seg i en skanner og utfører hukommelsesoppgaver. Ingen i rommet vet hvem som fikk legemidlet. Studierapporten omtaler designet som dobbeltblindet, og akkurat da er beskrivelsen riktig. Så drar alle hjem, og alle deltakerne som fikk metylenblått, tisser blå urin. Var studien blindet? Det ærlige svaret er snevrere enn betegnelsen: Den var blindet da noen målinger ble gjort, men ikke da andre ble gjort. Dette skillet er selve kjernen i blinding av kliniske studier med metylenblått.

Skjult tildeling ved dosering er ikke det samme som maskering gjennom oppfølgingen

Blinding, som metodeforskere i økende grad kaller maskering, betyr at de som kan påvirke et resultat systematisk, ikke kjenner behandlingstildelingen. Tre grupper er viktige: deltakerne, personalet som har kontakt med dem, og de som vurderer utfallene. Randomisering kombinert med en ugjennomsiktig kapsel skjuler tildelingen på doseringstidspunktet. Det er der de fleste lesere slutter å tenke videre, og det er feilen.

Et blått fargestoff lekker informasjon over tid, og hver lekkasje når en annen gruppe på et annet tidspunkt. Kapselen skjuler fargen når den svelges. Timer senere avslører urinen den for deltakeren. Overvåkingsutstyr kan avsløre den for personalet tidligere. Det riktige spørsmålet ved enhver sammenligning mellom metylenblått og placebo er derfor ikke om studien generelt var blindet. Det er hvem som visste hva, og når, i forhold til hver enkelt måling.

Hva som avslører tildelingen

De avslørende tegnene er fysiske, doseavhengige og godt dokumenterte:

Blå eller blågrønn urin. Dette er det viktigste avslørende tegnet ved lave orale doser. Det oppstår i løpet av timer etter inntak og varer vanligvis i omtrent et døgn. I studien med funksjonell bildediagnostikk i San Antonio rapporterte alle forsøkspersonene som fikk metylenblått, at de tisset blå urin etter at de hadde forlatt bildediagnostikksenteret, mens ingen i placebogruppen rapporterte misfarging. Urinfunnet kom etter skanningen, noe som har betydning, som det vil fremgå nedenfor.

Blå avføring og blå tunge. Disse forekommer kortvarig etter oral dosering og er synlige for deltakerne og for alle som undersøker dem.

Farging av hud og sklera. Ved høyere intravenøse doser farger stoffet huden og det hvite i øynene synlig. Dette tegnet blir synlig for personalet under besøket, ikke bare for deltakeren etterpå.

Sensorforstyrrelser. Metylenblått absorberer lyset som pulsoksymetre bruker, slik at målingene av oksygenmetning blir upålitelige under infusjon. I King's College-studien av cerebral blodgjennomstrømning kunne forskergruppen ikke overvåke oksygenmetningen av nettopp denne grunnen. Det betyr at personalet ved pasienten fikk et signal fra måleutstyret om at noe var annerledes.

Legg merke til asymmetrien: Alt fargestoffet avslører, peker i én retning. En deltaker med blå urin får vite at vedkommende fikk legemidlet. En deltaker med normal urin får bare vite at vedkommende sannsynligvis fikk placebo i stedet for metylenblått, med mindre placeboet i seg selv var utformet for å farge urinen. Det gjør ikke placeboene som er prøvd så langt.

Hva studiene faktisk har prøvd

Metodedelene i studiene med bildediagnostikk egner seg best som eksempler, fordi de beskriver mottiltakene uvanlig detaljert. Lesere som følger forskningen på lave doser, vil kjenne igjen disse studiene fra litteraturen om hukommelse.

De to San Antonio-studiene randomiserte friske voksne til 280 mg oralt metylenblått av USP-kvalitet (omtrent 4 mg/kg) eller placebo med næringsmiddelfargen FD&C Blue No. 2, pakket i ugjennomsiktige kapsler med umiddelbar frisetting. Det fargede placeboet samsvarte med kapselinnholdet ved dosering, men farget ikke urinen. Etterligningen sviktet dermed akkurat der det gjaldt. Forskergruppen bak Radiology-studien visste dette og la til en atferdsprotokoll: Deltakerne ble bedt om å urinere før de tok kapselen, og ikke igjen før etter bildeundersøkelsen, uttrykkelig for å unngå at urinfargen skulle bryte blindingen. En egen forskningssykepleier oppbevarte randomiseringsnøkkelen i sekvensielt merkede beholdere og deltok ikke ellers i studien. Blindingen ble opprettholdt for deltakere, sykepleiere og utfallsvurderere til analysen var ferdig, ifølge rapporten om multimodal bildediagnostikk. Den tilhørende konnektivitetsstudien brukte samme design og rapporterte det samme etter besøket: Bare gruppen som fikk metylenblått, merket forbigående misfarging av urinen etter at de hadde forlatt senteret.

King's College-studien valgte en annen og mer åpen tilnærming. Åtte friske frivillige fikk hver en placeboinfusjon med glukose og to intravenøse doser metylenblått (0.5 og 1 mg/kg) på separate dager i randomisert rekkefølge. Designet beskrives som enkeltblindet og intraindividuelt: Forskerne visste hva som ble infundert, og hver deltaker fungerte som sin egen kontroll på tvers av øktene, som beskrevet i artikkelen om blodgjennomstrømning og metabolisme. Med et intravenøst blått fargestoff ble det ikke lagt skjul på at deltakerne neppe ville forbli blindet gjennom flere besøk.

Eldre psykiatrisk litteratur viser en tredje strategi: lav dose som aktiv kontroll. En toårig overkrysningsstudie av metylenblått ved manisk-depressiv psykose brukte 15 mg per dag som kontrollbetingelse mot omtrent 300 mg per dag, en detalj som omtales i diskusjonen i artikkelen om blodgjennomstrømning og metabolisme. Senere forskning på et metylenblåttderivat ved Alzheimers sykdom brukte en lav dose som opprinnelig var ment som kontroll, og fant at den oppførte seg som en behandling. En lavdosekontroll etterligner bivirkninger og synlige tegn langt bedre enn en inaktiv kapsel, men innebærer en viktig begrensning: Studien kan bare anslå forskjellen mellom doser, aldri effekten av legemidlet sammenlignet med ingen behandling.

Den tydeligste testen av ideen om farget placebo kommer fra en PTSD-studie som sammenlignet 260 mg oralt metylenblått med placebo med indigokarmin i kapsler med samme utseende. Deltakerne ble til og med oppfordret til å drikke vann for å fortynne fargen. Likevel rapporterte 95.6 prosent i metylenblåttgruppen misfarging av urinen, mot 21.1 prosent i placebogruppen, i Telch og kollegers ekstinksjonsstudie. Et fargestoff i kapselen etterligner legemiddelformen. Det etterligner ikke deltakerens opplevelse.

Sammenligning av studiemetoder: Hva hver part kunne observere

Denne tabellen er artikkelen i komprimert form. Les hver rad som en tidslinje, ikke som en karakter.

To mønstre skiller seg ut. For det første gjennomførte ingen av de tre en formell kontroll av om maskeringen lyktes, for eksempel ved å be deltakerne gjette tildelingen sin ved avslutningen. Oppgitt blinding beskriver en prosedyre; en gjettetest gir dokumentasjon på resultatet, og den dokumentasjonen mangler. Mangelen er generell, ikke spesifikk for dette fargestoffet: En gjennomgang av 191 placebokontrollerte studier fant at bare omtrent 2 prosent vurderte om blindingen lyktes hos både deltakere og forskere eller vurderere, som rapportert av Fergusson og kolleger. For det andre redder tidspunktet en del av påstanden i de orale studiene: Det avslørende tegnet kom etter at skannerdataene var samlet inn. De bildebaserte endepunktene ble dermed målt mens maskeringen sannsynligvis fortsatt holdt, mens vurderinger som ble gjort senere, ikke var blindet.

Det er mulig å teste gjetninger, og én studie med metylenblått viser hvordan. I studien med intradiskal injeksjon ved diskogene smerter ble pasientene hindret i å se løsningen som ble injisert, og ble etterpå spurt om hvilken behandling de trodde de hadde fått. Omtrent tre firedeler i hver studiearm svarte at de ikke visste det, uten signifikant forskjell mellom gruppene, ifølge rapporten fra Kallewaard-studien. Det er kvalitativt annerledes enn å skrive dobbeltblindet i en metodedel. Det finnes formelle indekser nettopp for dette formålet, særlig Bangs blindingsindeks, beskrevet av Bang og kolleger.

Hvorfor forventninger og vurderere har ulik betydning

Når en deltaker finner ut av tildelingen sin, konsentreres forventningseffektene om subjektive endepunkter: vurderinger av energi og humør, symptomskalaer og oppgaver som avhenger av innsats. De subjektive vurderingene i King's College-studien illustrerer denne sårbarheten. Deltakerne vurderte energi, humør og smerte etter hver infusjon, på et tidspunkt da alle som hadde fått fargestoffet, hadde god grunn til å vite det. Artikkelen rapporterer høyere energivurderinger ved den lavere dosen og smertevurderinger som økte med dosen. Disse målingene kan skyldes farmakologi, forventning eller begge deler, og designet kan ikke skille de to.

Objektive endepunkter motstår forventninger på en annen måte. En deltaker kan ikke ved viljens kraft frembringe et oksygeneringsmønster i blodet under en skanning. Det er en av grunnene til at bilderesultatene beholder mye av sin verdi selv med ufullkommen maskering. Men objektivitet er ikke immunitet. Analyseprosesser innebærer valg av regioner, terskler og modeller, og en analytiker som ikke er blindet, kan styre disse valgene mot et foretrukket resultat. Forskergruppene i San Antonio tettet dette hullet ved å opprettholde blindingen gjennom analysefasen. Den ene setningen i metodedelene deres veier tyngre enn ordet dobbeltblindet i sammendragene.

Det vanlige settet med tiltak for intervensjoner som involverer fargestoffer, følger direkte av dette: Hold dem som vurderer utfallene, atskilt fra dem som administrerer legemidlet, bruk standardiserte manus ved kontakt med deltakerne, velg om mulig primære endepunkter som måles før det avslørende tegnet oppstår, og bruk et spørreskjema ved avslutningen der deltakerne gjetter tildelingen, med en egnet indeks, i stedet for å hevde at maskeringen holdt. Resultatene fra hukommelsesstudiene krever nettopp denne typen lesning, endepunkt for endepunkt.

Slik leser du en påstand om blinding på fem minutter

Bruk denne sjekklisten på enhver studie med metylenblått, og la svarene nyansere hvert endepunkt separat i stedet for å godkjenne eller underkjenne hele artikkelen:

1. Hva var kontrollen helt konkret: en inaktiv kapsel, farget placebo eller lav dose? En farget kapsel som ikke farger urinen, etterligner utseendet bare ved dosering.
2. Var tildelingen skjult ved dosering: ugjennomsiktige kapsler, maskerte infusjoner, uavhengig randomisering?
3. Erkjente forfatterne de avslørende tegnene fra fargestoffet, og la de til en protokoll for å motvirke dem, som planlagt vannlating eller atskilte personalroller?
4. Hvem ble oppgitt å være blindet, og til når: dosering, vurdering, analyse? Blinding som opphører før analysen, er svakere enn blinding som opprettholdes gjennom den.
5. Var det primære endepunktet subjektivt eller objektivt, og ble det målt før eller etter det avslørende tegnet? Data fra skanningen og vurderinger etter besøket ligger på hver sin side av denne grensen.
6. Testet noen om maskeringen lyktes: andelen som gjettet riktig, en blindingsindeks, noe utover betegnelsen på designet?

Fargestoffet gjør ikke rettferdige studier umulige. Det gjør enkeltordet blindet utilstrekkelig som oppsummering. Måten fargestoffet oppfører seg på i kroppen, garanterer at informasjon lekker, og litteraturen om sikkerhetsprofilen bekrefter at de avslørende tegnene er normal farmakologi snarere enn tilfeldige hendelser. Les derfor metodedelen som en tidslinje over hvem som kunne se hva, og når. Der målingen kom før den blå urinen, kan du ha større tillit til den. Der den kom etterpå, bør du tillegge den tilsvarende mindre vekt og kreve replikasjon med endepunkter som fargestoffet ikke kan påvirke.