मेथेमोग्लोबिनेमियासाठी मेथिलीन ब्लू: रुग्णालयांत ते का वापरले जाते

एक रुग्ण येतो; त्याचे ओठ स्लेटसारखे करडे, श्वास जलद आणि उत्तरे संथ असतात. मॉनिटरवर ऑक्सिजन संपृक्तता 85 टक्के दिसते. परिचारिका ऑक्सिजनचा पुरवठा वाढवते. आकडा बदलत नाही. रक्त काढले जाते तेव्हा ते चॉकलेटसारखे तपकिरी दिसते आणि हवेशी संपर्क आल्यावरही तपकिरीच राहते. घटनांचा हा क्रम मेथेमोग्लोबिनेमियासाठी मेथिलीन ब्लूच्या उपचाराची गरज ओळखण्याचे नेहमीचे उदाहरण आहे. या स्थितीमुळे कुटुंबीय आणि यंत्रे दोघांचीही दिशाभूल का होते, हे यातून दिसते.

समस्या फुफ्फुसांत नसते. ती हिमोग्लोबिनमधील लोहात असते.

एकाच लोह अणूच्या दोन अवस्था

प्रत्येक हिमोग्लोबिन रेणूमध्ये फेरस अवस्थेतील लोह असते, जे Fe2+ असे लिहिले जाते. या अवस्थेत ते फुफ्फुसांत ऑक्सिजनशी बांधले जाते आणि ऊतींमध्ये तो सोडते. ऑक्सिडीकारक रसायने त्या लोहापासून आणखी एक इलेक्ट्रॉन काढून घेऊ शकतात आणि त्याचे फेरिक अवस्थेत, म्हणजे Fe3+ मध्ये, रूपांतर करू शकतात. त्यातून तयार होणारे रंगद्रव्य म्हणजे मेथेमोग्लोबिन. फेरिक लोह ऑक्सिजनशी बांधले जाऊ शकत नाही. त्याहून वाईट म्हणजे, ते त्याच रेणूमधील उर्वरित फेरस स्थळांना त्यांचा ऑक्सिजन अधिक घट्ट धरून ठेवायला लावते, त्यामुळे जिथे ऑक्सिजनची गरज आहे तिथे कमी ऑक्सिजन सोडला जातो.

निरोगी रक्तात मेथेमोग्लोबिनचे प्रमाण सुमारे 1 टक्क्यापेक्षा कमी राहते, कारण दुरुस्ती करणारे एक एन्झाइम सतत कार्यरत असते. दुरुस्तीचा मुख्य मार्ग NADH आणि सायटोक्रोम b5 रिडक्टेज वापरतो; लाल रक्तपेशीतील सामान्य ग्लायकोलिसिस प्रक्रियेतून या मार्गाला पुरवठा होतो. पर्यायी मार्ग NADPH वापरतो, पण सामान्य परिस्थितीत त्याचे काम फार कमी असते. लक्षणे साधारणपणे या टक्केवारीनुसार बदलतात; मात्र रक्ताल्पता किंवा हृदय व फुफ्फुसांचे आजार असल्यास कमी आकडाही धोकादायक ठरू शकतो. 10 ते 20 टक्क्यांच्या आसपासच्या प्रमाणामुळे दिसून येणारा निळसरपणा आणि थकवा येऊ शकतो. 30 टक्क्यांपेक्षा जास्त प्रमाणात डोकेदुखी, धाप लागणे आणि गोंधळलेपणा सामान्यपणे दिसतात. 70 टक्क्यांच्या आसपासचे प्रमाण अनेकदा प्राणघातक असते. हे आकडे अंदाजे पट्टे आहेत, हमी नाहीत, कारण केवळ प्रयोगशाळेतील आकडा नव्हे, तर शरीराला होणारा ऑक्सिजनचा पुरवठा महत्त्वाचा असतो.

बाह्य कारणांमुळे उद्भवणाऱ्या या स्थितीच्या सामान्य कारणांमध्ये डॅप्सोन, नायट्राइट्स आणि नायट्रेट्स, अॅनिलीन संयुगे आणि बेंझोकेन व प्रिलोकेनसारखी स्थानिक भूल देणारी औषधे यांचा समावेश होतो. जन्मजात एन्झाइम कमतरता आढळतात, पण त्या दुर्मिळ आहेत. रुग्णालयात आढळणारी बहुतेक प्रकरणे बाह्य कारणांमुळे झालेली असतात, त्यामुळे उपचाराची पहिली पायरी नेहमीच त्या कारणाचा संपर्क थांबवणे ही असते.

रुग्णालये वापरतात ती इलेक्ट्रॉन वाहक यंत्रणा

मेथिलीन ब्लू ऑक्सिजन पुरवत नाही. ते इलेक्ट्रॉनच्या वहनाची सोय करते. लाल रक्तपेशीच्या आत एक एन्झाइम NADPH वापरून निळ्या रंगद्रव्याचे क्षपण करते आणि त्याला त्याच्या रंगहीन रूपात, ल्युकोमेथिलीन ब्लूमध्ये, बदलते. हे रंगहीन रूप मग एन्झाइमच्या मदतीशिवाय फेरिक लोहाला इलेक्ट्रॉन देते, फेरस हिमोग्लोबिन पुन्हा तयार करते आणि स्वतः पुन्हा निळ्या रूपात परतते. रंगद्रव्याचे हे चक्र चालू राहते. ही देवाणघेवाण मेथिलीन ब्लू इलेक्ट्रॉन दाते आणि स्वीकारकर्ते यांच्यात इलेक्ट्रॉन कसे हलवते याच्या वर्णनात स्पष्ट केली आहे, आणि क्षपण झालेल्या रंगहीन रूपाचे स्पष्टीकरण मेथिलीन ब्लू आणि ल्युकोमेथिलीन ब्लू यांच्या तुलनेत दिले आहे.

या यंत्रणेमुळे नव्याने हा विषय समजून घेणाऱ्यांना आश्चर्य वाटणाऱ्या दोन मर्यादा स्पष्ट होतात. पहिली म्हणजे या वाहक यंत्रणेला NADPH लागते आणि लाल रक्तपेशींतील NADPH ग्लुकोज-6-फॉस्फेट डिहायड्रोजनेज, म्हणजे G6PD, यावर अवलंबून असते. G6PD ची कमतरता असल्यास रंगद्रव्याचे सक्रिय रूपात रूपांतर होऊ शकत नाही आणि त्याच वेळी ते स्वतःचा ऑक्सिडीकारक ताणही वाढवू शकते. म्हणूनच रुग्णालयीन वापराच्या औषध-लेबलवर G6PD ची कमतरता असताना ते वापरू नये असे नमूद आहे. दुसरी मर्यादा म्हणजे एकूण मात्रा जास्त झाल्यास मेथिलीन ब्लू स्वतःच ऑक्सिडीकारक म्हणून काम करते. एकूण मात्रा साधारण 7 mg प्रति kg पेक्षा जास्त झाल्यास, किंवा वारंवार मात्रा दिल्यावर कधीकधी त्याहून कमी प्रमाणातही, ते लाल रक्तपेशी दुरुस्त करण्याऐवजी मेथेमोग्लोबिन वाढवू शकते आणि त्या पेशी नष्ट करू शकते. अधिक रंगद्रव्य म्हणजे अधिक बचाव नव्हे. मात्रेची अनुमत मर्यादा मुद्दामच अरुंद ठेवलेली आहे.

नेहमीची तपासणी दिशाभूल का करते

कुटुंबीय अनेकदा घरी करता येईल अशी मेथिलीन ब्लूची चाचणी शोधतात. अशी कोणतीही चाचणी नाही. हा शब्दप्रयोग सहसा मेथेमोग्लोबिनेमियाचा संशय आल्यावर केल्या जाणाऱ्या निदानात्मक तपासण्यांना उद्देशून असतो, आणि त्या तपासण्या प्रयोगशाळेतच केल्या जातात.

नेहमीचे पल्स ऑक्सिमीटर प्रकाशाच्या केवळ दोन तरंगलांबी मोजतात. मेथेमोग्लोबिन वाढत असताना त्या दोन्ही तरंगलांबींवरील शोषण जवळजवळ समान होऊ लागते, आणि खरी स्थिती काहीही असली तरी स्क्रीनवर दिसणारी संपृक्तता सुमारे 85 टक्क्यांकडे झुकते. अतिरिक्त ऑक्सिजन दिल्याने हा आकडा सुधारत नाही, कारण संवेदक प्रत्यक्ष बिघाडाचे मापन करत नसतो. त्याच वेळी धमनीतील ऑक्सिजनचा दाब, PaO2, सामान्य दिसू शकतो, कारण तो हिमोग्लोबिनने वाहून नेला जाणारा ऑक्सिजन नव्हे, तर प्लाझ्मामध्ये विरघळलेला ऑक्सिजन मोजतो. त्यामुळे PaO2 वरून संपृक्ततेची गणना करणारे रक्त-वायू विश्लेषक यंत्र दिलासा देणारा आकडा दाखवू शकते, जरी रुग्णाचा निळसरपणा कायम असला तरी. बोटावर लावलेल्या संवेदकाच्या वाचनात आणि गणना केलेल्या धमनीतील मूल्यात असणाऱ्या फरकाला संपृक्ततेतील तफावत म्हणतात. हा फरक अनेकदा 5 टक्केवारी-बिंदूंपेक्षा जास्त असतो; तो एक संकेत आहे, निदान नाही.

निदानाची पुष्टी करण्यासाठी रक्ताच्या नमुन्यावर अनेक तरंगलांबी वापरणारी को-ऑक्सिमेट्री आवश्यक असते, जी मेथेमोग्लोबिनचे थेट मापन करते. ऑक्सिजनच्या संपर्कात आल्यावरही उजळ लाल न होणारे चॉकलेटसारखे तपकिरी रक्तही त्याच दिशेने संकेत देते. मेथेमोग्लोबिनेमियावरील कोणताही उपचाराचा निर्णय या मापनासोबत लक्षणे विचारात घेऊन घेतला जातो, केवळ पल्स ऑक्सिमीटरच्या आधारे कधीच नाही.

औषध-लेबलनुसार देखरेखीखालील उपचार कसा असतो

या विभागात चिकित्सकांकडून दिल्या जाणाऱ्या, प्रिस्क्रिप्शन आवश्यक असलेल्या इंजेक्शनचे वर्णन आहे. हे तोंडावाटे वापरासाठीचे मार्गदर्शन नाही, आणि यातील कोणतेही तपशील ग्राहकांच्या वापरासाठी विकल्या जाणाऱ्या थेंबांना किंवा कॅप्सूलना लागू होत नाहीत.

सध्याच्या मेथिलीन ब्लू इंजेक्शनच्या औषधनिर्देशन माहितीनुसार, प्रौढ आणि मुलांमध्ये बाह्य कारणांमुळे झालेल्या मेथेमोग्लोबिनेमियासाठी 1 mg प्रति kg ही मात्रा 5 ते 30 मिनिटांत शिरेतून देण्याचा उपचार नमूद आहे. नेहमीच्या 5 mg प्रति mL उत्पादनासाठी हे प्रमाण 0.2 mL प्रति kg होते. एका तासानंतरही मेथेमोग्लोबिन 30 टक्क्यांपेक्षा जास्त राहिल्यास किंवा लक्षणे कायम असल्यास, 1 mg प्रति kg ची दुसरी मात्रा दिली जाऊ शकते. दोन मात्रांनंतरही समस्या सुटली नाही, तर लेबलवर चिकित्सकांना तिसऱ्या मात्रेऐवजी पर्यायी उपचार करण्यास सांगितले आहे.

औषध देण्याचे तपशील महत्त्वाचे असतात. औषध देण्यासाठी व्यवस्थित कार्यरत शिरेतील नळीच वापरली पाहिजे; त्वचेखाली इंजेक्शन कधीही देऊ नये. स्थानिक वेदना कमी करण्यासाठी, विशेषतः मुलांमध्ये, हे द्रावण 5 टक्के डेक्स्ट्रोजच्या 50 mL मध्ये विरळ करून लगेच वापरले जाऊ शकते. ते सोडियम क्लोराइडच्या द्रावणात विरळ करू नये, कारण क्लोराइडमुळे रंगद्रव्याची विद्राव्यता कमी होते. न वापरलेले भाग टाकून दिले जातात आणि वापरण्यापूर्वी द्रावणाची तपासणी केली जाते.

तीन इशारे रुग्णालयातील प्रत्येक निर्णयावर प्रभाव टाकतात. ठळक चौकटीतील इशारा सेरोटोनिन सिंड्रोमबाबत आहे. मेथिलीन ब्लूचा SSRIs, SNRIs, MAO इनहिबिटर्स, काही ओपिऑइड्स आणि डेक्स्ट्रोमेथॉर्फन यांसारख्या सेरोटोनिनवर परिणाम करणाऱ्या औषधांशी संयोग झाल्यास हा सिंड्रोम प्राणघातक ठरू शकतो. शेवटच्या मात्रेनंतर 72 तास अशी औषधे घेऊ नयेत असे रुग्णांना सांगितले जाते. हा संयोग टाळता येत नसल्यास शक्य तितकी कमी मात्रा आणि बारकाईने निरीक्षण करण्याचे निर्देश लेबलवर आहेत. सेरोटोनिनशी संबंधित आंतरक्रियांची माहिती मेथिलीन ब्लूच्या औषध-आंतरक्रिया आणि सेरोटोनिन सिंड्रोम या लेखात दिली आहे. दुसरा इशारा हिमोलिसिसचा, म्हणजे लाल रक्तपेशींच्या विघटनाचा, आहे: यात हाइन्झ कण तयार होणे, अप्रत्यक्ष बिलिरुबिन वाढणे, हॅप्टोग्लोबिन कमी होणे आणि रक्ताल्पता यांचा समावेश होतो. रक्ताल्पता एका दिवसानंतर किंवा त्याहून उशिरा दिसू शकते आणि रक्तसंक्रमणाची गरज भासू शकते. तिसरा इशारा परिणाम कमी होण्याचा किंवा स्थिती पुन्हा बळावण्याचा आहे. हे डॅप्सोन किंवा अॅनिलीन प्रकारच्या पदार्थांच्या संपर्कात आणि G6PD च्या कमतरतेत दिसते; अशा वेळीही लेबल पर्यायी उपचाराकडे निर्देश करते. मूत्रपिंडाचे कार्य बिघडलेले असल्यास वापर पूर्णपणे निषिद्ध नसतो, पण मध्यम ते गंभीर बिघाडात उपचार 1 mg प्रति kg च्या एकाच मात्रेपुरता मर्यादित असतो. प्रौढांसाठीच्या लेबलमधील डेटासंचात नोंदवलेल्या प्रतिकूल घटनांमध्ये डोकेदुखी, मळमळ, जुलाब, पोटॅशियम आणि मॅग्नेशियमचे कमी प्रमाण, स्नायूंचे झटके आणि आकडीसदृश घटना यांचा समावेश होता; 31 रुग्णांमध्ये एक गंभीर आकडीसदृश घटना नोंदली गेली. शिरेतून औषध दिल्यानंतर रंगद्रव्यामुळे पल्स ऑक्सिमीटरची वाचने चुकीने कमीही दिसतात, त्यामुळे चिकित्सक त्याऐवजी को-ऑक्सिमेट्री आणि लक्षणांवर लक्ष ठेवतात.

यासोबत सहाय्यक उपचारही चालू असतात: उच्च प्रवाहाने ऑक्सिजन देणे, श्वसनमार्ग आणि रक्ताभिसरणाला आधार देणे, ग्लुकोजचे प्रमाण सुधारणे आणि निरीक्षण करणे. सौम्य, लक्षणे नसलेली प्रकरणे कारणाचा संपर्क थांबवल्यावर निवळू शकतात. सामान्यपणे उद्धृत केल्या जाणाऱ्या मर्यादांनुसार, लक्षणे असलेल्या रुग्णांना सुमारे 20 टक्क्यांपासून उपचार दिले जातात; ऑक्सिजनचा पुरवठा आधीच बाधित असल्यास 10 ते 20 टक्क्यांपासून उपचार दिले जातात. लक्षणे नसलेल्या रुग्णांमध्ये सुमारे 30 टक्क्यांपासून उपचाराचा विचार केला जातो. गंभीर लक्षणांवर प्रयोगशाळेतील आकड्याची वाट न पाहता उपचार केले जातात. मेथिलीन ब्लू वापरता येत नसल्यास किंवा त्याचा परिणाम होत नसल्यास, अॅस्कॉर्बिक आम्ल, रक्तबदल संक्रमण आणि अतिदाबयुक्त ऑक्सिजन हे बचावाचे पर्याय आहेत; मात्र अॅस्कॉर्बिक आम्लाचा परिणाम खूपच संथ असतो. कोणत्याही इंजेक्शनद्वारे दिल्या जाणाऱ्या उत्पादनाच्या शुद्धतेचे दस्तऐवजीकरण हा उत्पादननिर्मितीशी संबंधित स्वतंत्र मुद्दा आहे. त्याचे स्पष्टीकरण मेथिलीन ब्लूचे विश्लेषण प्रमाणपत्र कसे वाचावे या लेखात दिले आहे.

बेंझोकेन आणि दात येताना वापरल्या जाणाऱ्या जेलचा प्रश्न

ग्राहकांकडून होणाऱ्या शोधांपैकी मोठा वाटा अशा पालकांचा असतो, ज्यांनी तोंडात वापरण्याचे बेंझोकेन जेल किंवा स्प्रे वापरलेले असते आणि नंतर निळे ओठ किंवा ऑक्सिमीटरवर कमी आकडा दिसतो. तीन टप्पे वेगवेगळे ठेवणे आवश्यक आहे.

संशयित संपर्क हा घरातील टप्पा आहे. बेंझोकेन हे ही स्थिती घडवू शकणारे मान्यताप्राप्त ऑक्सिडीकारक आहे. नियामकांनी इशारा दिला आहे की प्रिस्क्रिप्शनशिवाय मिळणारी, तोंडात वापरण्याची बेंझोकेन उत्पादने दात येण्याच्या त्रासासाठी किंवा 2 वर्षांखालील मुलांमध्ये वापरू नयेत, कारण बेंझोकेनशी संबंधित मेथेमोग्लोबिनेमिया गंभीर असू शकतो आणि दात येण्याच्या वेदनांवरील त्याचा लाभ मर्यादित असतो. उत्पादनाचा वापर थांबवा, वापराची वेळ आणि प्रमाण नोंदवा. असामान्य फिकटपणा, ओठ आणि नखांखालच्या भागाचा करडा किंवा निळा रंग, धाप लागणे, असामान्य गुंगी किंवा दूध पिणे किंवा खाणे कमी होणे यांसारखी लक्षणे नोंदवा आणि तातडीने आपत्कालीन वैद्यकीय तपासणी करून घ्या. घरी कोणत्याही स्वरूपात मेथिलीन ब्लू देऊ नका. घरी देण्यासाठी कोणतीही मात्रा नाही आणि ही स्थिती नसल्याचे निश्चित करणारी घरगुती चाचणीही नाही.

निदान हा रुग्णालयातील टप्पा आहे. चिकित्सक को-ऑक्सिमेट्रीने निदानाची पुष्टी करतात, डॅप्सोन, नायट्राइट्स आणि अॅनिलीन संयुगांसह सर्व ऑक्सिडीकारकांच्या संपर्काचा आढावा घेतात आणि एका आकड्याकडे वेगळेपणाने पाहण्याऐवजी लक्षणे व ऑक्सिजनचा पुरवठा तपासतात.

देखरेखीखालील उपचार हा वर वर्णन केलेला रुग्णालयातील कक्षाचा टप्पा आहे. कारण बेंझोकेन होते की नाही, यामुळे मात्रांच्या तक्त्यात बदल होत नाही. सध्याच्या इंजेक्शनच्या लेबलवर बेंझोकेनचा विशिष्ट उल्लेख नाही; बेंझोकेनमुळे झालेले प्रकरण बाह्य कारणांमुळे झालेल्या मेथेमोग्लोबिनेमियात मोडते आणि त्याच देखरेखीखालील उपचारपद्धतीनुसार हाताळले जाते. यात G6PD, मूत्रपिंडाचे कार्य आणि सेरोटोनिनशी संबंधित तपासण्यांचाही समावेश असतो.

मेथिलीन ब्लू हा योग्य पर्याय नसतो तेव्हा

G6PD ची कमतरता असल्याचे माहीत असेल, तर हा योग्य पर्याय नाही. लेबलनुसार दिलेल्या दोन मात्रांचा परिणाम झाला नसेल किंवा मेथेमोग्लोबिनेमिया पुन्हा बळावला असेल, तरीही हा योग्य पर्याय नाही; पुन्हा बळावणे हे डॅप्सोनसारख्या औषधांचे शोषण अजून सुरू असल्याचे सूचित करते. प्रतिबंध म्हणून, नियमित पूरक आहाराचा भाग म्हणून किंवा रसायनाच्या संपर्कानंतर घरगुती उपाय म्हणूनही हा योग्य पर्याय नाही. जास्त मात्रा किंवा वारंवार वापरामुळे जो आकडा कमी करायचा आहे तोच आणखी वाढू शकतो, आणि रुग्ण घरी परतलेला असताना एका दिवसानंतर हिमोलिसिसची लक्षणे दिसू शकतात. हा उशिराने उद्भवणारा धोका हे रुग्णालये रुग्णाला लगेच घरी न पाठवता निरीक्षणाखाली ठेवण्याचे एक कारण आहे.

सत्याधारित सारांश थोडक्यात सांगता येतो. मेथेमोग्लोबिनेमिया म्हणजे लोहाचे ऑक्सिडीकरण झाल्यामुळे त्याला ऑक्सिजन वाहून नेता न येणे. मेथिलीन ब्लू हे इलेक्ट्रॉन वाहक आहे, जे लाल रक्तपेशींना त्या लोहाचे क्षपण करण्यास मदत करते; मात्र त्यासाठी पेशीला NADPH तयार करता आले पाहिजे आणि मात्रा लेबलवर नमूद केलेल्या मर्यादित उपचारक्रमातच राहिली पाहिजे. निदानासाठी को-ऑक्सिमेट्री आवश्यक आहे, कारण अधिक साधे मॉनिटर दिशाभूल करतात. डेक्स्ट्रोजने द्रावण विरळ करण्यापासून ते सेरोटोनिनशी संबंधित औषधांच्या इतिहासापर्यंत आणि औषधांच्या कपाटातील बेंझोकेनच्या ट्यूबपर्यंत बाकी सर्व तपशील या एकाच इलेक्ट्रॉन वाहक यंत्रणेच्या योग्य वापरासाठी आहेत.