Метилений хөх, вазоплеги ба сепсисийн шок: туршилтын нотолгооны тойм

Зүрхний мэс заслын дараа зүрхний минутын эзлэхүүн хэвийн боловч цусны даралт нь тогтвортой баригдахгүй өвчтөн мэс заслын өрөөнөөс гарч ирнэ. Өөр нэг орон дээр хүнд халдвартай өвчтөний даралтыг зорилтот түвшнээс дээш байлгахын тулд норэпинефриний тунг улам нэмэгдүүлэх шаардлагатай байна. Аль аль тохиолдолд судасны тонус алдагдсан байдаг бөгөөд ийм нөхцөлүүд эрчимт эмчилгээний эмч нарыг метилений хөхийг туршиж үзэхэд хүргэсэн. Энэ нийтлэлд эмнэлзүйн туршилтууд яг юуг шалгаж, юу тогтоосныг тоймлоно.

Доорх мэдээллийг хоёр ялгаанд тулгуурлан зохион байгуулав. Нэгдүгээрт, зүрхний мэс заслын дараах вазоплеги ба сепсисийн шок нь өөр өөр өвчин бөгөөд туршилтын загварууд нь ч ялгаатай тул тус бүрийг нь тусдаа хэсэгт авч үзнэ. Хоёрдугаарт, судас агшаах эмийн хэрэгцээ буурах нь амьд үлдэх хувь нэмэгдэхтэй адил зүйл биш. Ихэнх туршилт эхнийхийг нь хэмжсэн; харин хоёр дахь асуудлыг шийдвэрлэх хэмжээний том туршилт бараг байгаагүй.

Метилений хөх яагаад судасны тонусыг нэмэгдүүлж болох вэ

Артерийн гөлгөр булчин агшиж, сулрахад судас нарийсаж, өргөсдөг бөгөөд энэ диаметр нь системийн судасны эсэргүүцлийн ихэнхийг тодорхойлдог. Булчинг сулруулах нэг дохио азотын ислээс уусдаг гуанилатциклазаар дамжин циклик GMP-д хүрдэг бөгөөд энэ нь булчин сулрахыг дэмждэг. Метилений хөх энэ замд саад учруулдаг учраас шокийн үеийн судасны хүчтэй өргөсөлтийн эсрэг үйлчилж чаддаг. Түүний фармакологийн үйлдэл нь зөвхөн нэг цэгийг сонгомлоор хориглохоос өргөн хүрээтэй: азотын ислийн нийлэгжилт ба судасны сулралын талаарх туршилтын судалгаанд метилений хөх дохиоллын гинжин хэлхээний нэгээс олон цэгт үйлчилсэн. Тэр судалгаа боломжит механизмыг тайлбарладаг. Гэхдээ өвчтөн бүрийн даралт хэрхэн өөрчлөгдөхийг урьдчилан хэлэхгүй.

Доорх бүх туршилтад эмнэлгийн нөхцөлд, стандарт эрчимт эмчилгээний нэмэлт болгон метилений хөхийг судсаар хэрэглэсэн. Энд гэртээ ууж хэрэглэдэг ямар ч бүтээгдэхүүнийг шалгаагүй.

Зүрхний мэс заслын дараах вазоплеги

Энд вазоплеги гэдэг нь зүрх-уушгины хиймэл эргэлтийн дараа судасны тонус эрс буурахыг хэлнэ: зүрхний минутын эзлэхүүн хадгалагдсан ч даралт ба судасны эсэргүүцэл бага байна. Нэгэнт үүссэн вазоплегийг эмчлэх санамсаргүй хуваарилалттай судалгааны нотолгоо голчлон нэг жижиг туршилтад тулгуурладаг. Өөр хоёр туршилт вазоплеги үүсэхээс сэргийлэхийн тулд метилений хөхийг мэс заслын өмнө эсвэл үеэр хэрэглэсэн бөгөөд энэ нь эмнэлзүйн өөр асуулт юм.

Levin болон хамтран ажиллагчдын мэс заслын дараа нэгэнт үүссэн вазоплегийн санамсаргүй хуваарилалттай туршилтад 56 өвчтөнийг нэг цагийн турш 1.5 mg/kg дуслаар авах эсвэл плацебо авах бүлэгт хуваарилсан. Эмчилгээний бүлэгт вазоплеги хурдан арилсан бол плацебо бүлгийн 28 өвчтөний 8-д вазоплеги 48 цагаас удаан үргэлжилсэн; нас баралт тус тус 28-аас 0, 28-аас 6 байв. Шок арилсан үр дүн анхаарал татахуйц боловч 56 өвчтөнөөр амьд үлдэхэд үзүүлэх нөлөөг тогтоох боломжгүй бөгөөд нас баралтын энэ зөрүүг нийт өвчтөнд ерөнхийлөн дүгнэхэд хэт тогтворгүй.

Урьдчилан сэргийлэх туршилтуудын үр дүн зөрүүтэй. Ozal болон хамтран ажиллагчдын титэм судасны шунт тавих мэс засалд орох өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдийн судалгаанд мэс заслын өмнөх дусал вазоплегийн тохиолдлыг 50-аас 13 байснаас 50-аас 0 болгож бууруулсан. Maslow болон хамтран ажиллагчид хиймэл эргэлтийн үеэр богино хугацаанд үргэлжилсэн нөлөө ажигласан бол Cho болон хамтран ажиллагчид гемодинамик эсвэл судас агшаах эмийн хэрэгцээний хувьд бараг давуу тал олж тогтоогоогүй. Сонгосон мэс заслын өвчтөнүүдэд урьдчилан сэргийлэх болон нэгэнт үүссэн вазоплегийг арилгахыг тусдаа нотолгоотой, тусдаа дүгнэлтүүд гэж ойлгох хэрэгтэй.

Сепсисийн шок

Сепсисийн шок нь халдвар болон шингэн нөхсөний дараа ч үргэлжилдэг цусны эргэлтийн дутагдал хавсарсан байдал тул норэпинефрин эмчилгээний тулгуур болдог. Туршилтууд метилений хөх катехоламин хэрэглэсэн хугацааг богиносгодог эсэхийг шалгадаг. Үр дүнгийн чиг хандлага нь мэс заслын судалгаануудаас илүү тогтвортой боловч ялгаатай хэвээр бөгөөд амьд үлдэх бус, судас агшаах эмийн хэрэгцээ буурахтай холбоотой.

Сүүлийн үеийн хамгийн том туршилт нь Ibarra-Estrada болон хамтран ажиллагчдын метилений хөхийг эрт үед нэмэлтээр хэрэглэсэн 2023 оны санамсаргүй хуваарилалттай судалгаа юм. Шинжилгээнд хамрагдсан 91 насанд хүрсэн өвчтөн норэпинефрин, гидрокортизон болон заалтаар вазопрессин хэрэглэхийн зэрэгцээ өдөр бүр зургаан цагийн дуслыг нийт гурван удаа, эсвэл түүнд тохируулсан плацебо авсан. Судас агшаах эмийг зогсоох хүртэлх медиан хугацаа 69 ба 94 цаг байсан бол нас баралт болон амьсгалын аппарат хэрэглэсэн хугацаа ойролцоо байв. Өмнөх туршилтууд жижиг байсан: Kirov болон хамтран ажиллагчдын 20 өвчтөнтэй урьдчилсан туршилтад 2 mg/kg болюс тарилгын дараа дуслын хэмжээг шатлан нэмэгдүүлэхэд катехоламины хэрэглээ ихээхэн буурсан. Memis болон хамтран ажиллагчид дуслын дараах артерийн дундаж даралт өндөр байсныг тогтоосон (85 ба 74 mmHg), гэхдээ судас агшаах эмийн хэрэгцээ буурах үзүүлэлтийг хэмжээгүй. Харин Dong болон хамтран ажиллагчдын 72 өвчтөнтэй, плацебо хяналттай туршилтад норэпинефриний хэрэглээ эсвэл даралтын хувьд мэдэгдэхүйц давуу тал илрээгүй. Мөн нэг харьцуулсан судалгаанд хоёр дахь судас агшаах эм болгон хэрэглэсэн вазопрессин 12 ба 24 цагт метилений хөхөөс илүү байсан. Juffermans болон хамтран ажиллагчдын тун тогтоох судалгаанд тун нэмэгдэхэд даралт ба эсэргүүцэл өссөн боловч 7 mg/kg тунгийн үед хэвлийн дотор эрхтнүүдийн цусан хангамж буурах нь анхаарах асуудал байв.

Туршилтуудын хүснэгт

IV нь судсаар гэсэн утгатай. NE нь норэпинефрин. MAP нь артерийн дундаж даралт. SVR нь системийн судасны эсэргүүцэл. Мөр бүр судалгаанд хэрэглэсэн горимыг харуулсан бөгөөд эмчилгээний зөвлөмж биш.

Туршилт ба нөхцөл	Хэрэглэсэн горим	Судас агшаах эмтэй холбоотой үр дүн	Гемодинамикийн үр дүн	Нас баралт	Сөрөг үйл явдлууд
Levin 2004: зүрхний мэс заслын дараа нэгэнт үүссэн вазоплеги, 28 ба 28	1.5 mg/kg IV, 1 цагийн турш	Эмчилгээ авсан бүх өвчтөний вазоплеги 6 цагийн дотор арилсан; хяналтын бүлгийн 28-аас 8-д нь 48 цагаас удаан үргэлжилсэн	Эмчилгээний бүлгийн MAP ба SVR хурдан сэргэсэн	28-аас 0 ба 28-аас 6; амьд үлдэхэд үзүүлэх нөлөөг тогтооход хэт жижиг	Энэ горимд ноцтой хордлогын шинж тэмдэг мэдээлэгдээгүй
Ozal 2005: хиймэл эргэлттэй мэс засалд орох өндөр эрсдэлтэй 100 өвчтөнд урьдчилан сэргийлсэн, 50 ба 50	1 хувийн уусмалыг мэс заслаас 1 цагийн өмнө эхлэн дуслаар хийсэн	Вазоплеги 50-аас 0 ба 50-аас 13; нэгэнт үүссэнийг арилгах бус, урьдчилан сэргийлсэн	Эмчилгээний бүлэгт мэс заслын үеийн даралт өндөр байсан	Нас баралтыг үнэлэх туршилт биш	Ноцтой хордлогын шинж тэмдэг мэдээлэгдээгүй
Cho: зүрхний мэс заслын үед метилений хөхийг урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэсэн	Мэс заслын орчмын хугацаанд дуслаар хийсэн	Судас агшаах эмийн хэрэглээнд статистикийн ач холбогдолтой ялгаа байгаагүй	MAP ба SVR статистикийн ач холбогдолтой ялгаагүй	Нас баралтыг үнэлэх туршилт биш	Сөрөг үйл явдлын давтамжийг тусад нь мэдээлээгүй
Kirov 2001: сепсисийн шокийн урьдчилсан туршилт, 10 ба 10	2 mg/kg болюсын дараа дуслыг шатлан нэмэгдүүлж нийт 5.75 mg/kg хүргэсэн	NE 87 хүртэл хувиар буурсан; эпинефрин 81 хувиар; допамин 40 хувиар буурсан	6 ба 24 цагт MAP статистикийн ач холбогдолтой өндөр байсан	28 хоногийн нас баралт 10-аас 5 ба 10-аас 7; нас баралтыг үнэлэх туршилт биш	Шээс хөхөрч, арьсны өнгө өөрчлөгдсөн; эрхтний ноцтой хордлогын шинж тэмдэггүй
Memis 2002: хүнд сепсис, 15 ба 15	Цагт 0.5 mg/kg, 6 цагийн турш	Эмийн хэрэгцээ бууралтыг тоон үзүүлэлтээр хэмжээгүй	Дуслын дараах MAP 85 ба 74 mmHg	Нас баралтыг үнэлэхэд хангалттай статистикийн чадалгүй	Ноцтой хордлогын шинж тэмдэг мэдээлэгдээгүй
Ibarra-Estrada 2023: сепсисийн шок, 91 өвчтөнийг шинжилсэн	Өдөр бүр зургаан цагийн дуслаар, нийт гурван удаа	Судас агшаах эмийг зогсоох хүртэлх медиан хугацаа 69 ба 94 цаг	Хоёр бүлгийн даралтыг зорилтот түвшинд барьсан	Хоёр бүлгийн нас баралт ойролцоо	Шээс хөх эсвэл ногоон болох нь түгээмэл; G6PD дутагдалтай болон саяхан SSRI хэрэглэсэн хүмүүсийг хассан
Dong 2025: амьсгалын аппараттай сепсисийн шок, 36 ба 36	2 mg/kg-ыг 15 минутын турш, нэмээд 1 mg/kg-ыг 12 цагийн турш	NE-ийн ялгаа бараг тэг; судас агшаах эмийг зогсоох хүртэлх хугацаанд ялгаагүй	MAP-ийн ялгаа хасах 1.2 mmHg, статистикийн ач холбогдолгүй; бичил судасны цусны урсгал сайжирсан	28 хоногийн нас баралт 36-аас 9 ба 36-аас 15, статистикийн ач холбогдолгүй	Эмчилгээ авсан бүх өвчтөний шээс хөх эсвэл ногоон болсон; элэг, бөөр, хүчилтөрөгчжилтэд сөрөг өөрчлөлтийн шинж тэмдэггүй

Эдгээрийн аль нэг нь нас баралт буурсныг харуулж байна уу?

Нэгтгэсэн шинжилгээнүүдийн үр дүн тус тусын туршилтуудаас илүү нааштай харагдсан боловч нарийвчлан шалгахад эдгээр нааштай үнэлгээ сулардаг. Сепсисийн шокийн зургаан туршилтыг нэгтгэсэн 2024 оны судалгаанд богино хугацааны нас баралтын эрсдэлийн харьцаа 0.66 байсан ч хазайлтын өндөр эрсдэлтэй туршилтуудыг хасахад нөлөө нь статистикийн ач холбогдолгүй болсон. Зөвхөн санамсаргүй хуваарилалттай хяналтат туршилтуудыг (RCT) хамруулсан хамгийн сүүлийн нэгтгэсэн шинжилгээнд есөн туршилтын 535 өвчтөнийг хамруулж, 28-аас 30 хоногийн нас баралтын шансын харьцааг 0.73, итгэлцлийн интервалыг 0.40-өөс 1.36 гэж тогтоосон нь статистикийн ач холбогдолгүй байв. Тус шинжилгээний туршилтын дараалсан шинжилгээгээр одоо байгаа хэдхэн зуун өвчтөний оронд 1,773 өвчтөн шаардлагатай гэж тооцоолсон. Үнэн зөв дүгнэлт нь амьд үлдэхэд үзүүлэх ашиг тус нотлогдоогүй болохоос үгүйсгэгдсэн гэсэн үг биш.

Эмнэлгийн нотолгооноос харах аюулгүй байдлын тэмдэглэл

Туршилтуудад түгээмэл ажиглагдсан өөрчлөлт нь шээс хөх эсвэл ногоон болох, арьсны өнгө өөрчлөгдөх, метгемоглобин бага зэрэг нэмэгдэх байв. Ноцтой эрсдэлүүдийн мэдээлэл нь туршилтад бүртгэсэн үйл явдлын тооноос бус, зөвшөөрөлтэй судсаар хэрэглэх бүтээгдэхүүний мэдээллээс гардаг: серотонинерг үйлдэлтэй эм эсвэл опиоидтой хавсрахад серотонины хам шинж үүсэх; гемолизийн эрсдэлийн улмаас G6PD дутагдалтай хүнд хэрэглэхийг хориглох; дуслын үеэр болон дараах богино хугацаанд пульсоксиметрийн заалт хуурамчаар бага гарах; мөн мэдээлэгдсэн гаж урвал болох артерийн даралт ихсэх. Сүүлийн үеийн хэд хэдэн туршилтад G6PD дутагдалтай эсвэл саяхан серотонинерг эм хэрэглэсэн өвчтөнүүдийг хассан тул сөрөг үйл явдал багатай тэдгээр хүснэгт нь эдгээр бүлгийн эрсдэлийг хэмжээгүй. Энэ нотолгоог мөн илүү өргөн хүрээний эмнэлзүйн хэрэглээний тойм болон аюулгүй байдлын үнэлгээтэй хамтатган авч үзэх хэрэгтэй; туршилтын загварын талаар сайн мэдэхгүй уншигчид метилений хөхийн судалгааг унших гарын авлагаас эхэлж болно.

Нотолгоо нэмэгдвэл вазоплеги ба сепсисийн шок тус бүрд гүнзгийрүүлсэн тойм хийх шаардлагатай болж магадгүй. Гэхдээ одоогийн судалгаануудыг эрчимт эмчилгээний нэг тоймд багтааж болно: судас агшаах болон судас агшаах эмийн хэрэгцээг бууруулах бодит нөлөөтэй бөгөөд энэ нь нэгэнт үүссэн вазоплеги, эрт үеийн сепсисийн шокт хамгийн тод харагддаг. Харин амьд үлдэхэд ашиг тустайг харуулаагүй бөгөөд аюулгүй байдлын хязгаар нь хэд хэдэн бүлгийн өвчтөнийг хамруулахгүй. Ийм нөхцөлд орсон хүн аль хэдийн эрчимт эмчилгээнд байгаа бөгөөд энэ үед метилений хөх хэрэглэх нь эмчлэгч багийн эрчимт эмчилгээний тасагт (ICU) гаргах шийдвэр болохоос эмнэлгийн дуслын хэрэглээнээс дүгнэж гэртээ хийх эмчилгээ биш юм.