വാസോപ്ലീജിയയ്ക്കും സെപ്റ്റിക് ഷോക്കിനും മെത്തിലീൻ ബ്ലൂ: ക്ലിനിക്കൽ പരീക്ഷണങ്ങൾ കാണിക്കുന്നത്

ഹൃദയശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കുശേഷം ഒരു രോഗി ഓപ്പറേഷൻ മുറിയിൽനിന്ന് പുറത്തുവരുന്നു. ഹൃദയം പുറത്തേക്കു പമ്പ് ചെയ്യുന്ന രക്തത്തിന്റെ അളവ് സാധാരണമാണ്, എന്നാൽ രക്തസമ്മർദം നിലനിർത്താനാകുന്നില്ല. മറ്റൊരു കിടക്കയിൽ, ഗുരുതരമായ അണുബാധയുള്ള ഒരു രോഗിക്ക് രക്തസമ്മർദം ലക്ഷ്യനിലയ്ക്കു മുകളിൽ നിലനിർത്താൻ നോറെപിനെഫ്രിന്റെ അളവ് തുടർച്ചയായി കൂട്ടേണ്ടിവരുന്നു. ഇരു സാഹചര്യങ്ങളിലും രക്തക്കുഴലുകൾക്ക് അവയുടെ ടോൺ നഷ്ടപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു; രണ്ടിലും തീവ്രപരിചരണ വിദഗ്ധർ മെത്തിലീൻ ബ്ലൂ പരീക്ഷിച്ചിട്ടുണ്ട്. ക്ലിനിക്കൽ പരീക്ഷണങ്ങൾ യഥാർഥത്തിൽ എന്താണ് പരിശോധിച്ചതെന്നും എന്താണ് കണ്ടെത്തിയതെന്നും ഈ ലേഖനം അവലോകനം ചെയ്യുന്നു.

താഴെയുള്ള എല്ലാം രണ്ട് വ്യത്യാസങ്ങളെ അടിസ്ഥാനമാക്കിയാണ് ക്രമീകരിച്ചിരിക്കുന്നത്. ഒന്നാമതായി, ഹൃദയശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കുശേഷമുള്ള വാസോപ്ലീജിയയും സെപ്റ്റിക് ഷോക്കും വ്യത്യസ്ത രോഗാവസ്ഥകളാണ്; അവയുടെ പരീക്ഷണ രൂപകൽപ്പനകളും വ്യത്യസ്തമാണ്. അതിനാൽ ഓരോന്നിനും പ്രത്യേകം വിഭാഗമുണ്ട്. രണ്ടാമതായി, കുറച്ച് വാസോപ്രസർ മാത്രം ആവശ്യമാകുന്നതും അതിജീവനസാധ്യത കൂടുന്നതും ഒരേ കാര്യമല്ല. മിക്ക പരീക്ഷണങ്ങളും ആദ്യത്തേതാണ് അളന്നത്; രണ്ടാമത്തേതിൽ തീർപ്പുകൽപ്പിക്കാൻ മതിയായ വലുപ്പമുള്ള പരീക്ഷണങ്ങൾ ഏതാണ്ട് ഉണ്ടായിരുന്നില്ല.

മെത്തിലീൻ ബ്ലൂ രക്തക്കുഴലുകളുടെ ടോൺ ഉയർത്തിയേക്കുന്നത് എന്തുകൊണ്ട്

ധമനികളിലെ മിനുസപേശികൾ ചുരുങ്ങുകയും അയയുകയും ചെയ്യുമ്പോൾ ധമനികൾ ചുരുങ്ങുകയും വികസിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. അവയുടെ വ്യാസമാണ് ശരീരത്തിലെ രക്തക്കുഴലുകളുടെ മൊത്തം പ്രതിരോധത്തിന്റെ വലിയൊരു പങ്ക് നിർണയിക്കുന്നത്. പേശികൾ അയയാനുള്ള ഒരു സന്ദേശപാത നൈട്രിക് ഓക്സൈഡിൽനിന്ന് ലയിക്കുന്ന ഗ്വാനിലേറ്റ് സൈക്ലേസിലൂടെ സൈക്ലിക് GMP-യിലേക്കു നീളുന്നു; സൈക്ലിക് GMP പേശികൾ അയയുന്നത് പ്രോത്സാഹിപ്പിക്കുന്നു. മെത്തിലീൻ ബ്ലൂ ഈ പാതയിൽ ഇടപെടുന്നു. അതുകൊണ്ടാണ് ഷോക്കിൽ ഉണ്ടാകുന്ന രക്തക്കുഴലുകളുടെ തീവ്രമായ വികാസത്തെ അതിന് എതിർക്കാൻ കഴിയുന്നത്. ഇതിന്റെ ഔഷധശാസ്ത്രപരമായ പ്രവർത്തനം ഒരൊറ്റ സ്ഥാനത്തെ മാത്രം തടയുന്നതിൽ ഒതുങ്ങുന്നില്ല: നൈട്രിക് ഓക്സൈഡ് സംശ്ലേഷണവും രക്തക്കുഴലുകൾ അയയുന്നതും സംബന്ധിച്ച പരീക്ഷണാത്മക പഠനത്തിൽ, മെത്തിലീൻ ബ്ലൂ സന്ദേശശൃംഖലയിലെ ഒന്നിലധികം സ്ഥാനങ്ങളിൽ പ്രവർത്തിച്ചു. ആ പഠനം വിശ്വസനീയമായ ഒരു പ്രവർത്തനരീതി വിശദീകരിക്കുന്നു. ഏതെങ്കിലും വ്യക്തിഗത രോഗിയുടെ രക്തസമ്മർദം എങ്ങനെ പ്രതികരിക്കുമെന്ന് അത് പ്രവചിക്കുന്നില്ല.

താഴെയുള്ള എല്ലാ പരീക്ഷണങ്ങളിലും സാധാരണ തീവ്രപരിചരണത്തിനൊപ്പം ആശുപത്രിയിൽ സിരയിലൂടെ മെത്തിലീൻ ബ്ലൂ നൽകി. വീട്ടിൽവെച്ച് വായിലൂടെ കഴിക്കുന്ന ഒരു ഉൽപ്പന്നവും ഇവിടെ പരിശോധിച്ചിട്ടില്ല.

ഹൃദയശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കുശേഷമുള്ള വാസോപ്ലീജിയ

ഇവിടെ വാസോപ്ലീജിയ എന്നത് കാർഡിയോപൾമണറി ബൈപാസിനുശേഷം രക്തക്കുഴലുകളുടെ ടോൺ ഗുരുതരമായി കുറയുന്ന അവസ്ഥയാണ്: ഹൃദയം പമ്പ് ചെയ്യുന്ന രക്തത്തിന്റെ അളവ് നിലനിൽക്കുമ്പോഴും രക്തസമ്മർദവും രക്തക്കുഴലുകളുടെ പ്രതിരോധവും കുറവായിരിക്കുന്നു. ഇതിനകം ഉണ്ടായ വാസോപ്ലീജിയ ചികിത്സിക്കുന്നതിനുള്ള റാൻഡമൈസ്ഡ് തെളിവുകൾ പ്രധാനമായും ഒരു ചെറിയ പരീക്ഷണത്തെ ആശ്രയിച്ചിരിക്കുന്നു. മറ്റു രണ്ട് പരീക്ഷണങ്ങൾ വാസോപ്ലീജിയ തടയുന്നതിനായി ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കുമുമ്പോ അതിനിടയിലോ മെത്തിലീൻ ബ്ലൂ നൽകുന്നത് പരിശോധിച്ചു. അത് വ്യത്യസ്തമായ ഒരു ക്ലിനിക്കൽ ചോദ്യമാണ്.

ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കുശേഷം ഇതിനകം ഉണ്ടായ വാസോപ്ലീജിയയെക്കുറിച്ചുള്ള ലെവിനും സഹപ്രവർത്തകരും നടത്തിയ റാൻഡമൈസ്ഡ് പരീക്ഷണത്തിൽ, 56 രോഗികൾക്ക് ഒരു മണിക്കൂറിൽ ഇൻഫ്യൂഷനായി നൽകുന്ന 1.5 mg/kg മെത്തിലീൻ ബ്ലൂവോ പ്ലാസീബോയോ ലഭിക്കുന്ന രീതിയിൽ ഗ്രൂപ്പുകൾ നിശ്ചയിച്ചു. ചികിത്സ ലഭിച്ച ഗ്രൂപ്പിൽ വാസോപ്ലീജിയ വേഗത്തിൽ മാറി. എന്നാൽ പ്ലാസീബോ ലഭിച്ച 28 രോഗികളിൽ 8 പേർക്ക് 48 മണിക്കൂറിനുശേഷവും വാസോപ്ലീജിയ തുടർന്നു. ചികിത്സാ ഗ്രൂപ്പിലെ 28 പേരിൽ മരണം 0 ആയപ്പോൾ പ്ലാസീബോ ഗ്രൂപ്പിലെ 28 പേരിൽ 6 പേർ മരിച്ചു. ഷോക്ക് മാറിയതിന്റെ ഫലം ശ്രദ്ധേയമാണ്. എന്നാൽ 56 രോഗികളെ ഉൾപ്പെടുത്തിയ പഠനത്തിന് അതിജീവനത്തിൽ സ്വാധീനമുണ്ടെന്ന് സ്ഥാപിക്കാനാകില്ല; മരണനിരക്കിലെ ഈ വ്യത്യാസം പൊതുവായി ബാധകമാക്കാൻ മതിയായ ഉറപ്പുള്ളതുമല്ല.

പ്രതിരോധ പരീക്ഷണങ്ങൾ പരസ്പരം പൊരുത്തപ്പെടാത്ത ഫലങ്ങളാണ് നൽകുന്നത്. ഉയർന്ന അപകടസാധ്യതയുള്ള കൊറോണറി ബൈപാസ് രോഗികളിൽ ഓസാലും സഹപ്രവർത്തകരും നടത്തിയ പഠനത്തിൽ, ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കുമുമ്പുള്ള ഇൻഫ്യൂഷൻ വാസോപ്ലീജിയ ബാധിച്ചവരുടെ എണ്ണം 50-ൽ 13 എന്നതിൽനിന്ന് 50-ൽ 0 ആയി കുറച്ചു. മാസ്‌ലോയും സഹപ്രവർത്തകരും ബൈപാസിനിടെ ശസ്ത്രക്രിയാസമയത്ത് കുറച്ചുനേരം മാത്രം നീണ്ടുനിന്ന ഫലം കണ്ടെത്തി. ചോയും സഹപ്രവർത്തകരും രക്തചംക്രമണത്തിന്റെ കാര്യത്തിലോ വാസോപ്രസർ ആവശ്യത്തിന്റെ കാര്യത്തിലോ കാര്യമായ നേട്ടമൊന്നും കണ്ടെത്തിയില്ല. തിരഞ്ഞെടുത്ത ശസ്ത്രക്രിയാ രോഗികളിൽ വാസോപ്ലീജിയ തടയുന്നതും ഇതിനകം ഉണ്ടായ വാസോപ്ലീജിയ മാറ്റുന്നതും പ്രത്യേകം തെളിവുകളുള്ള വ്യത്യസ്ത അവകാശവാദങ്ങളായി കാണണം.

സെപ്റ്റിക് ഷോക്ക്

ദ്രാവകങ്ങൾ നൽകിയതിനുശേഷവും തുടരുന്ന രക്തചംക്രമണ പരാജയവും അണുബാധയും ചേർന്ന അവസ്ഥയാണ് സെപ്റ്റിക് ഷോക്ക്. അതിനാൽ നോറെപിനെഫ്രിൻ പരിചരണത്തിന്റെ പ്രധാന അടിത്തറയാകുന്നു. മെത്തിലീൻ ബ്ലൂ കാറ്റിക്കോളമിനുകൾ നൽകേണ്ടിവരുന്ന കാലയളവ് കുറയ്ക്കുമോ എന്നാണ് പരീക്ഷണങ്ങൾ പരിശോധിക്കുന്നത്. ശസ്ത്രക്രിയാ പഠനങ്ങളിലേതിനെക്കാൾ ഫലങ്ങൾ കൂടുതൽ സ്ഥിരതയുള്ളതാണെങ്കിലും അവയിൽ ഇപ്പോഴും വ്യത്യാസങ്ങളുണ്ട്. ഈ ഫലങ്ങൾ അതിജീവനത്തെയല്ല, വാസോപ്രസർ ആവശ്യം കുറയുന്നതിനെയാണ് സംബന്ധിക്കുന്നത്.

സമീപകാലത്തെ ഏറ്റവും വലിയ പരീക്ഷണം ആദ്യഘട്ടത്തിൽ അനുബന്ധ ചികിത്സയായി മെത്തിലീൻ ബ്ലൂ നൽകുന്നതിനെക്കുറിച്ച് ഇബാറ-എസ്ട്രാഡയും സഹപ്രവർത്തകരും 2023-ൽ നടത്തിയ റാൻഡമൈസ്ഡ് പഠനമാണ്. വിശകലനത്തിൽ ഉൾപ്പെടുത്തിയ 91 മുതിർന്നവർക്ക് ദിവസേന ആറ് മണിക്കൂർ നീളുന്ന ഇൻഫ്യൂഷനായി മൂന്ന് ഡോസുകളോ അതിന് സമാനമായി നൽകിയ പ്ലാസീബോയോ ലഭിച്ചു. ഇതോടൊപ്പം നോറെപിനെഫ്രിൻ, ഹൈഡ്രോകോർട്ടിസോൺ, ആവശ്യാനുസരണം വാസോപ്രസിൻ എന്നിവയും നൽകി. വാസോപ്രസറുകൾ നിർത്തുന്നതുവരെയുള്ള സമയത്തിന്റെ മധ്യക 69 മണിക്കൂറായിരുന്നു; താരതമ്യ ഗ്രൂപ്പിൽ അത് 94 മണിക്കൂറായിരുന്നു. മരണനിരക്കും വെന്റിലേഷൻ ആവശ്യമായ കാലയളവും സമാനമായിരുന്നു. മുൻകാല പരീക്ഷണങ്ങൾ ചെറുതായിരുന്നു: കിറോവും സഹപ്രവർത്തകരും 20 രോഗികളിൽ നടത്തിയ പ്രാഥമിക പരീക്ഷണത്തിൽ, 2 mg/kg ബോളസിനുശേഷം ക്രമേണ വർധിപ്പിച്ച ഇൻഫ്യൂഷനുകൾ നൽകിയപ്പോൾ കാറ്റിക്കോളമിൻ ആവശ്യം വലിയ തോതിൽ കുറഞ്ഞു. മെമിസും സഹപ്രവർത്തകരും ഇൻഫ്യൂഷനുശേഷം ശരാശരി ധമനിസമ്മർദം കൂടുതലാണെന്ന് കണ്ടെത്തി (74 mmHg-നോട് താരതമ്യപ്പെടുത്തുമ്പോൾ 85 mmHg); എന്നാൽ വാസോപ്രസർ ആവശ്യം കുറയുന്നത് അളക്കുന്ന ഫലസൂചിക ഉണ്ടായിരുന്നില്ല. ഇവയ്ക്കു വിരുദ്ധമായി, ഡോങ്ങും സഹപ്രവർത്തകരും 72 രോഗികളിൽ നടത്തിയ പ്ലാസീബോ-നിയന്ത്രിത പരീക്ഷണത്തിൽ നോറെപിനെഫ്രിൻ ആവശ്യത്തിലോ രക്തസമ്മർദത്തിലോ അർഥവത്തായ നേട്ടമൊന്നും കണ്ടെത്തിയില്ല. മറ്റൊരു താരതമ്യത്തിൽ, രണ്ടാമത്തെ വാസോപ്രസറായി നൽകിയപ്പോൾ 12, 24 മണിക്കൂറുകളിൽ വാസോപ്രസിൻ മെത്തിലീൻ ബ്ലൂവിനെക്കാൾ മികച്ചതാണെന്ന് കണ്ടെത്തി. ജുഫർമൻസും സഹപ്രവർത്തകരും നടത്തിയ ഡോസ് നിർണയ പഠനത്തിൽ ഡോസ് കൂടുന്നതിനനുസരിച്ച് രക്തസമ്മർദവും പ്രതിരോധവും ഉയർന്നു. എന്നാൽ 7 mg/kg-ൽ ഉദരത്തിനുള്ളിലെ അവയവങ്ങളിലേക്കുള്ള രക്തപ്രവാഹം കുറയുന്നത് ആശങ്കയായി കണ്ടെത്തി.

പരീക്ഷണങ്ങളുടെ പട്ടിക

IV എന്നത് സിരയിലൂടെ നൽകുന്നതിനെ സൂചിപ്പിക്കുന്നു. NE എന്നത് നോറെപിനെഫ്രിൻ ആണ്. MAP എന്നത് ശരാശരി ധമനിസമ്മർദമാണ്. SVR എന്നത് ശരീരത്തിലെ രക്തക്കുഴലുകളുടെ മൊത്തം പ്രതിരോധമാണ്. ഓരോ വരിയും ഒരു പഠനത്തിൽ നൽകിയ ചികിത്സയെ വിവരിക്കുന്നതാണ്; ചികിത്സാ ശുപാർശയല്ല.

ഇവയിലേതെങ്കിലും മരണങ്ങൾ കുറയുന്നതായി കാണിക്കുന്നുണ്ടോ?

ഒറ്റയ്ക്കുള്ള പരീക്ഷണങ്ങളെക്കാൾ സംയോജിത വിശകലനങ്ങൾ കൂടുതൽ അനുകൂലമായി തോന്നിയിട്ടുണ്ട്. എന്നാൽ സൂക്ഷ്മമായി പരിശോധിക്കുമ്പോൾ ആ അനുകൂല കണക്കുകളുടെ ഉറപ്പ് കുറയുന്നു. ആറ് സെപ്റ്റിക് ഷോക്ക് പരീക്ഷണങ്ങളെ സംയോജിപ്പിച്ച 2024-ലെ വിശകലനത്തിൽ ഹ്രസ്വകാല മരണസാധ്യതയുടെ അനുപാതം 0.66 ആയിരുന്നു. എന്നാൽ പക്ഷപാതസാധ്യത ഉയർന്ന പരീക്ഷണങ്ങളെ ഒഴിവാക്കിയപ്പോൾ ഫലത്തിന്റെ സ്ഥിതിവിവരശാസ്ത്രപരമായ പ്രസക്തി നഷ്ടപ്പെട്ടു. റാൻഡമൈസ്ഡ് നിയന്ത്രിത പരീക്ഷണങ്ങൾ (RCT) മാത്രം ഉൾപ്പെടുത്തിയ ഏറ്റവും പുതിയ സംയോജിത വിശകലനത്തിൽ ഒൻപത് പരീക്ഷണങ്ങളും 535 രോഗികളും ഉൾപ്പെട്ടു. 28 മുതൽ 30 വരെയുള്ള ദിവസങ്ങളിലെ മരണത്തിന്റെ ഓഡ്സ് അനുപാതം 0.73 ആയിരുന്നു; വിശ്വാസ്യതാ ഇടവേള 0.40 മുതൽ 1.36 വരെ ആയതിനാൽ ഇത് സ്ഥിതിവിവരശാസ്ത്രപരമായി ഗണ്യമല്ല. ലഭ്യമായത് ഏതാനും നൂറ് രോഗികളാണെങ്കിലും 1,773 രോഗികൾ ആവശ്യമാണെന്ന് അതിലെ ട്രയൽ സീക്വൻഷ്യൽ അനാലിസിസ് കണക്കാക്കി. അതിജീവനത്തിലുള്ള ഗുണം തെളിയിക്കപ്പെട്ടിട്ടില്ല എന്നതാണ് സത്യസന്ധമായ സംഗ്രഹം; അത്തരമൊരു ഗുണമില്ലെന്ന് തെളിയിക്കപ്പെട്ടുവെന്നല്ല.

ആശുപത്രിയിലെ തെളിവുകളിൽനിന്നുള്ള സുരക്ഷാ കുറിപ്പുകൾ

പരീക്ഷണങ്ങളിൽ സാധാരണയായി കണ്ട ഫലങ്ങൾ നീലയോ പച്ചയോ നിറത്തിലുള്ള മൂത്രം, ചർമത്തിന്റെ നിറമാറ്റം, മെത്ഹീമോഗ്ലോബിൻ നിലയിലെ ചെറിയ വർധന എന്നിവയായിരുന്നു. ഗുരുതര അപകടസാധ്യതകൾ വ്യക്തമാകുന്നത് പരീക്ഷണങ്ങളിലെ സംഭവങ്ങളുടെ എണ്ണത്തിൽനിന്നല്ല, അംഗീകൃത സിരയിലൂടെ നൽകുന്ന ഉൽപ്പന്നത്തിന്റെ വിവരങ്ങളിൽനിന്നാണ്: സെറോട്ടോണിൻ പ്രവർത്തനത്തെ ബാധിക്കുന്ന മരുന്നുകളോ ഒപിയോയ്ഡുകളോ ചേർത്തുപയോഗിക്കുമ്പോഴുള്ള സെറോട്ടോണിൻ സിൻഡ്രോം; ചുവന്ന രക്താണുക്കൾ തകരാനുള്ള അപകടസാധ്യത മൂലം G6PD കുറവുള്ളവരിൽ ഉപയോഗിക്കരുതെന്ന നിർദേശം; ഇൻഫ്യൂഷനിടയിലും അതിനു തൊട്ടുപിന്നാലെയും പൾസ് ഓക്സിമീറ്റർ തെറ്റായി കുറഞ്ഞ മൂല്യങ്ങൾ കാണിക്കുന്നത്; റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യപ്പെട്ട പ്രതികൂല പ്രതികരണമായ ഉയർന്ന രക്തസമ്മർദം എന്നിവ. നിരവധി സമീപകാല പരീക്ഷണങ്ങളിൽ G6PD കുറവുള്ളവരെയോ അടുത്തിടെ സെറോട്ടോണിൻ പ്രവർത്തനത്തെ ബാധിക്കുന്ന മരുന്നുകൾ ഉപയോഗിച്ചവരെയോ ഒഴിവാക്കിയിരുന്നു. അതിനാൽ ഗുരുതര പ്രശ്നങ്ങളില്ലാത്തതായി കാണിക്കുന്ന അവരുടെ സുരക്ഷാ പട്ടികകൾ ഈ ഗ്രൂപ്പുകളിലെ അപകടസാധ്യത അളക്കുന്നില്ല. ഈ തെളിവുകൾ കൂടുതൽ വിശാലമായ ക്ലിനിക്കൽ ഉപയോഗങ്ങളുടെ അവലോകനത്തോടും സുരക്ഷാ വിലയിരുത്തലിനോടും ചേർത്ത് വായിക്കേണ്ടതാണ്; പരീക്ഷണ രൂപകൽപ്പന പരിചിതമല്ലാത്ത വായനക്കാർക്ക് മെത്തിലീൻ ബ്ലൂ ഗവേഷണം വായിക്കുന്നതിനുള്ള മാർഗദർശിയിൽനിന്ന് തുടങ്ങാം.

തെളിവുകൾ വർധിക്കുകയാണെങ്കിൽ വാസോപ്ലീജിയയ്ക്കും സെപ്റ്റിക് ഷോക്കിനും പ്രത്യേകം വിശദമായ അവലോകനങ്ങൾ ആവശ്യമായി വന്നേക്കാം. എന്നാൽ നിലവിലെ സാഹിത്യം ഒരു തീവ്രപരിചരണ അവലോകനത്തിൽ ഉൾക്കൊള്ളാവുന്നതാണ്: രക്തക്കുഴലുകൾ ചുരുക്കുന്നതിലും വാസോപ്രസർ ആവശ്യം കുറയ്ക്കുന്നതിലും യഥാർഥ ഫലം കാണുന്നു; ഇതിനകം ഉണ്ടായ വാസോപ്ലീജിയയിലും ആദ്യഘട്ട സെപ്റ്റിക് ഷോക്കിലുമാണ് ഇത് ഏറ്റവും വ്യക്തം. അതിജീവനം മെച്ചപ്പെടുന്നതായി തെളിയിച്ചിട്ടില്ല; സുരക്ഷാ പരിമിതികൾ കാരണം പല രോഗിഗ്രൂപ്പുകളെയും ഒഴിവാക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. ഈ അവസ്ഥകൾ നേരിടുന്നവർ ഇതിനകം തീവ്രപരിചരണത്തിലാണ്. ഈ സാഹചര്യത്തിൽ മെത്തിലീൻ ബ്ലൂ ഉപയോഗിക്കുന്നത് ചികിത്സിക്കുന്ന സംഘം എടുക്കുന്ന ICU തീരുമാനമാണ്; ആശുപത്രിയിലെ ഇൻഫ്യൂഷനുകളിൽനിന്ന് വീട്ടിൽ ഉപയോഗിക്കാവുന്ന ചികിത്സയായി അനുമാനിക്കേണ്ടതല്ല.