Метиленско сино за вазоплегија и септичен шок: што покажуваат клиничките испитувања

Пациент ја напушта операционата сала по операција на срцето со нормален срцев минутен волумен и крвен притисок што не може да се одржи. Во друг кревет, пациент со тешка инфекција има потреба од сè поголеми дози норепинефрин за да го одржи притисокот над целната вредност. Во двата случаи, крвните садови го изгубиле својот тонус, а тоа ги навело лекарите за интензивна нега да пробаат метиленско сино. Оваа статија разгледува што навистина било испитувано во клиничките испитувања и што било утврдено.

Две разграничувања ја одредуваат структурата на текстот подолу. Прво, вазоплегијата по операција на срцето и септичниот шок се различни заболувања со различни дизајни на испитувањата, па секое има свој оддел. Второ, помалата потреба од вазопресори не е исто што и почестото преживување. Повеќето испитувања го мереле првото; речиси ниту едно не било доволно големо за да даде конечен одговор за второто.

Зошто метиленското сино може да го зголеми васкуларниот тонус

Артериите се стеснуваат и се шират кога нивната мазна мускулатура се контрахира и се релаксира, а нивниот дијаметар во голема мера го одредува системскиот васкуларен отпор. Еден од сигналните патишта за релаксација започнува со азотен моноксид, продолжува преку растворлива гванилат циклаза и води до цикличен GMP, кој ја поттикнува релаксацијата. Метиленското сино го попречува овој пат, поради што може да се спротивстави на изразената вазодилатација при шок. Фармаколошкото дејство е пошироко од една единствена, прецизна блокада: во експериментално истражување за синтезата на азотен моноксид и релаксацијата на крвните садови, метиленското сино дејствувало на повеќе од едно место во сигналниот синџир. Тоа истражување објаснува можен механизам. Не го предвидува одговорот на притисокот кај поединечен пациент.

Во сите испитувања подолу се користело интравенско метиленско сино во болница, како дополнување на стандардната интензивна нега. Ниту едно од нив не испитува орален производ што се зема дома.

Вазоплегија по операција на срцето

Вазоплегија тука значи сериозно намален васкуларен тонус по кардиопулмонален бајпас: низок притисок и низок отпор и покрај зачуваниот срцев минутен волумен. Рандомизираните докази за лекување на веќе развиена вазоплегија главно се потпираат на едно мало испитување. Две дополнителни испитувања го тестирале метиленското сино пред или за време на операцијата за спречување на вазоплегијата, што е различно клиничко прашање.

Во рандомизираното испитување на Levin и соработниците за веќе развиена постоперативна вазоплегија, 56 пациенти биле распределени да примат 1.5 mg/kg со инфузија во текот на еден час или плацебо. Вазоплегијата брзо се повлекла во третираната група, додека 8 од 28 пациенти што примиле плацебо останале со вазоплегија подолго од 48 часа, а смртните случаи биле 0 од 28 наспроти 6 од 28. Резултатот за повлекувањето на шокот е впечатлив, но 56 пациенти не се доволни за да се утврди ефект врз преживувањето, а разликата во смртноста е премногу несигурна за да се генерализира.

Испитувањата за превенција даваат мешани резултати. Во студијата на Ozal и соработниците кај високоризични пациенти со коронарен бајпас, предоперативната инфузија ја намалила појавата на вазоплегија од 13 од 50 на 0 од 50. Maslow и соработниците утврдиле пократкотраен интраоперативен ефект за време на бајпасот, додека Cho и соработниците во суштина не утврдиле хемодинамска предност ниту предност во однос на вазопресорите. Превенцијата кај избрани хируршки пациенти и интервентното лекување на веќе развиена вазоплегија треба да се разгледуваат како одделни тврдења со одделни докази.

Септичен шок

Септичниот шок ја спојува инфекцијата со циркулаторна слабост што продолжува и по давање течности, па норепинефринот станува основа на лекувањето, а испитувањата истражуваат дали метиленското сино ја скратува изложеноста на катехоламини. Наодите се поконзистентни отколку кај хирургијата, но сепак се хетерогени, и се однесуваат на намалување на потребата од вазопресори, а не на преживувањето.

Најголемото современо испитување е рандомизираната студија од 2023 на Ibarra-Estrada и соработниците за рана дополнителна примена на метиленско сино, во која 91 анализиран возрасен пациент примал шестчасовна инфузија дневно, вкупно три дози, или соодветно плацебо, покрај норепинефрин, хидрокортизон и вазопресин според индикацијата. Медијаната на времето до прекин на вазопресорите била 69 часа наспроти 94 часа, додека смртноста и времетраењето на вентилацијата биле слични. Претходните испитувања биле помали: пилот-испитувањето на Kirov и соработниците со 20 пациенти покажало големо намалување на катехоламините со болус од 2 mg/kg, проследен со инфузии со растечки дози, а Memis и соработниците утврдиле повисок среден артериски притисок по инфузијата (85 наспроти 74 mmHg), без крајна точка за намалување на потребата од вазопресори. Наспроти овие наоди, плацебо-контролирано испитување на Dong и соработниците со 72 пациенти не утврдило значајна предност во однос на норепинефринот или притисокот, а во една споредба вазопресинот се покажал подобар од метиленското сино како втор вазопресор на 12 и 24 часа. Истражувањето за утврдување на дозата на Juffermans и соработниците покажало дека притисокот и отпорот растат со дозата, при што нарушената спланхнична перфузија била причина за загриженост при 7 mg/kg.

Табела на испитувањата

IV значи интравенски. NE значи норепинефрин. MAP значи среден артериски притисок. SVR значи системски васкуларен отпор. Секој ред прикажува примена во рамките на студија, а не препорака за лекување.

Дали нешто од ова покажува помалку смртни случаи?

Збирните анализи изгледале поповолно од поединечните испитувања, но поволните процени ослабуваат при подетална проверка. Синтеза од 2024 на шест испитувања за септичен шок утврдила однос на ризиците за краткорочна смртност од 0.66, но ефектот ја изгубил статистичката значајност откако биле исклучени испитувањата со висок ризик од пристрасност. Најновата синтеза што вклучува само рандомизирани контролирани испитувања, со девет испитувања и 535 пациенти, утврдила однос на шансите за смртност во 28 до 30 дена од 0.73, со интервал на доверба од 0.40 до 1.36, што не е статистички значајно. Нејзината секвенцијална анализа на испитувањата проценила дека би биле потребни 1,773 пациенти, наспроти неколкуте стотини што се достапни. Чесниот заклучок е дека придобивката за преживувањето не е докажана, а не дека е побиена.

Белешки за безбедноста од болничките докази

Честите ефекти во испитувањата биле сина или зелена урина и промена на бојата на кожата, со умерено покачување на метхемоглобинот. Сериозните ризици произлегуваат од информациите за одобрениот интравенски производ, а не од бројот на настани во испитувањата: серотонински синдром при комбинирање со серотонергични лекови или опиоиди, контраиндикација при дефицит на G6PD поради ризик од хемолиза, лажно ниски отчитувања на пулсниот оксиметар за време на инфузијата и кратко по неа, како и хипертензија како пријавена несакана реакција. Неколку современи испитувања ги исклучиле пациентите со дефицит на G6PD или неодамнешна изложеност на серотонергични лекови, па нивните табели за безбедност без сериозни наоди не го мерат ризикот кај тие групи. Овие докази треба да се разгледуваат заедно со поширокиот преглед на клиничките употреби и процената на безбедноста; читателите што не се запознаени со дизајнот на испитувањата може да започнат со водичот за читање истражувања за метиленско сино.

Вазоплегијата и септичниот шок можеби ќе заслужуваат одделни, подетални прегледи ако се зголеми обемот на доказите, но сегашната литература може да се опфати во еден преглед за интензивна нега: реален вазоконстрикторен ефект и намалување на потребата од вазопресори, најјасно изразени кај веќе развиена вазоплегија и ран септичен шок, без докажано подобрување на преживувањето и со безбедносни ограничувања што исклучуваат неколку групи пациенти. Секој што се соочува со овие состојби веќе е на интензивна нега, а метиленското сино во овој контекст е одлука на тимот што го лекува пациентот во единицата за интензивна нега, не домашен третман изведен од болничките инфузии.