Метиленско сино во испитувањето на плодноста: што всушност покажува хромопертубацијата

Резултатите од пребарувањето за метиленско сино и плодност мешаат две различни тврдења. Едното е дека тест со сина боја во клиника може да покаже дали јајцеводите се проодни. Другото е дека земањето метиленско сино ја подобрува плодноста или квалитетот на сперматозоидите или јајце-клетките. Само првото тврдење се однесува на хромопертубацијата. Второто не било испитувано и не е дел од оваа постапка. Оваа разлика е основата за сè што следува.

Прашањето што е корисно да се постави е потесно. Кога сина боја се внесува во матката во клинички услови и се гледа како течноста излегува низ јајцеводот, тој јајцевод е прооден во тој момент. Кога не се гледа проток, одговорот е помалку сигурен отколку што изгледа. Споредбата на тестирањето со боја во две различни клинички средини од 2021 година точно покажува кога толкувањето е веродостојно, а кога не е.

Концептот: тест за проток, а не третман за плодност

Секој јајцевод е тесен канал што води од матката кон јајчникот. Хромопертубацијата испитува едно својство на тој канал: дали низ него може да помине течност. Метиленското сино е маркерот што го прави протокот видлив, бидејќи неговата интензивна боја се издвојува наспроти бледото ткиво.

Основната поставеност е иста во двете средини. Бојата се внесува низ грлото на матката во маточната празнина, а лекарот набљудува што се случува понатаму. Истекувањето на бојата од далечниот крај на јајцеводот значи дека тој е прооден. Насобирањето на бојата и нејзиното враќање назад значат дека јајцеводот е привидно блокиран. Резултатот го опфаќа преминувањето на течноста, во една насока, во еден ден.

Ова е постапка што ја изведува лекар. Амбулантската верзија се изведува за време на хистероскопија, при која со тенок оптички инструмент се прегледува внатрешноста на матката. Верзијата во операциона сала се изведува за време на лапароскопија, при која со оптички инструмент се прегледуваат надворешната страна на јајцеводите и карлицата, обично под општа анестезија. Ниту една верзија не се изведува самостојно, а ниту една не внесува лек наменет да ја промени плодноста. Бојата е обележувач што поминува низ каналот. Тука помагаат описите за тоа како метиленското сино се однесува како боја, а одделното прашање како да се толкуваат истражувањата за метиленско сино објаснува зошто лабораторискиот ефект никогаш не е исто што и клинички третман.

Прооден не значи нормален

Проодноста е еден поим, а функцијата на јајцеводот е поширок поим. Јајцеводот може да биде прооден, а сепак да не ја извршува својата функција: инфекција или ендометриоза може да ги оштети трепките што ја придвижуваат јајце-клетката, додека каналот останува доволно широк за бојата. Лузнестото ткиво надвор од јајцеводот може да го држи јајчникот на растојание, така што јајце-клетката никогаш не влегува во него и покрај слободното истекување на бојата. Делумното стеснување може да пропушти тенок млаз боја, а да ја запре поголемата јајце-клетка.

Затоа резултатот што покажува проодност одговара на едно тесно прашање со разумна сигурност: течноста поминала низ јајцеводот. Тој не потврдува дека слузницата, прифаќањето на јајце-клетката или околните структури во карлицата се нормални. Резултатот што покажува блокада е уште понесигурен, бидејќи привремени состојби може да го запрат протокот низ прооден јајцевод.

Што споредувала студијата од 2021 година

Најјасните податоци од директна споредба потекнуваат од пилот-студија од 2021 година со 80 жени со неплодност во AIIMS во Њу Делхи, со целосни методи и резултати достапни во текстот со отворен пристап. Секоја учесничка веќе имала закажана хистеролапароскопија. Жените со претходно потврдена блокада, познат хидросалпинкс или акутна карлична инфекција биле исклучени.

Кај секоја жена биле изведени два последователни теста со боја. Прво, амбулантска хистероскопија без анестезија: била внесена разредена боја и секој отвор на јајцевод бил набљудуван за видлив проток, како и за исчезнување на сината боја од празнината. Потоа била изведена минилапароскопија под општа анестезија како референтен тест: бојата се внесувала преку интраутерин катетер, а секој јајцевод се проценувал според видливото истекување во карлицата. Двата јајцевода биле броени одделно, што дало 160 набљудувања.

Референтниот тест утврдил дека 136 од 160 јајцеводи се проодни (85 проценти). Амбулантскиот тест оценил 125 како проодни (78 проценти). Совпаѓањето било добро, но асиметрично: 119 јајцеводи биле проодни според двата теста, 18 биле блокирани според двата, 17 биле оценети како блокирани со амбулантскиот тест, но како проодни при лапароскопија, а 6 биле оценети како проодни со амбулантскиот тест, но како блокирани при лапароскопија. Во споредба со лапароскопијата како референтен метод, амбулантскиот тест покажал чувствителност за проодност од 87.5 проценти, специфичност од 75 проценти, позитивна предиктивна вредност од 95.2 проценти, негативна предиктивна вредност од 51.4 проценти и вкупна точност од 85.6 проценти.

Читајте ги овие бројки како читател, а не како статистичар. Оценката за проодност од амбулантскиот тест обично била точна. Оценката за блокада била речиси како фрлање паричка: само околу половина од амбулантските резултати што покажувале блокада биле потврдени при лапароскопија. Таа асиметрија е најпрактичниот поединечен факт во трудот.

Зошто привидната блокада е понесигурен резултат

Највообичаената причина е спазам. Аголот на матката каде што започнува јајцеводот може накратко да се контрахира и да затвори инаку прооден канал. Во трудот се разгледуваат студената течност и грчевитата болка како можни предизвикувачи. Контракцијата поминува, но резултатот добиен додека таа трае изгледа исто како вистинска опструкција. Затоа изолирана проксимална блокада на кој било поединечен тест се прифаќа со резерва.

И техниката внесува грешки. Брзото внесување предизвикува повратен тек што наликува на блокада, а лошиот агол на набљудување може да го пропушти истекувањето на тенок млаз. Во студијата сите постапки ги изведувал еден искусен хирург, па варијациите во вообичаената практика веројатно се поголеми.

Клиничката последица произлегува директно од ова. Привидната блокада на амбулантскиот тест со боја е причина за потврда, а не дијагноза врз која треба да се постапува самостојно. Потврдата обично подразбира лапароскопски референтен тест или друга процена на јајцеводите избрана од тимот за плодност, толкувана заедно со анамнезата, ризикот од инфекција и резултатите од снимањата. Тестот на јајцеводите со метиленско сино посигурно ја потврдува проодноста отколку што ја исклучува.

Што не може да покаже протокот на бојата

Хромопертубацијата го мери преминувањето на течноста. Неколку состојби важни за плодноста остануваат надвор од нејзиниот опсег. Перитубарните адхезии, ленти од лузнесто ткиво околу јајцеводот, се невидливи за хистероскопот, кој ги гледа само празнината и отворите на јајцеводите. Лапароскопијата ги покажува директно; во оваа студија кај 4 од 80 жени биле откриени адхезии дури во таа фаза, а претходните истражувања покажуваат дека тие ја зголемуваат веројатноста за лажно уверувачки резултат за протокот.

Хидросалпинксот, јајцевод проширен со течност поради дистална блокада, е слично ограничување: познатите случаи биле исклучени, но при лапароскопијата бил откриен претходно непрепознаен хидросалпинкс кај 7 од 80 жени. Ендометриозата, оштетувањето на слузницата и нарушеното прифаќање на јајце-клетката ја дополнуваат листата. Затоа упатствата за плодност ја опишуваат хромопертубацијата како постапка што се изведува кога лапароскопијата е индицирана по друга основа, како што е наведено во мислењето на комитетот на ASRM за процена на неплодноста. Поширокиот контекст на податоците за безбедноста на метиленското сино е важен кога се разгледува која било хируршка процена.

Како се разликува од другите тестови на јајцеводите

Хистеросалпингографијата (HSG) внесува рендгенски контраст преку грлото на матката и користи рендгенско снимање за да ги прикаже контурите на празнината и јајцеводите. Таа го документира истекувањето како хромопертубацијата, но додава изложеност на зрачење, не може да ги прегледа надворешните структури во карлицата и го има истиот проблем со спазам во аголот на матката.

При ултразвучно испитување со физиолошки раствор, во празнината се внесува стерилен физиолошки раствор, додека вагинална сонда ја снима. Снимањето само со физиолошки раствор главно е тест на празнината: течноста во карлицата укажува дека барем еден јајцевод е прооден, но обично не може да покаже кој. Контрастниот ултразвук со пена или микромеурчиња ги следи поединечните јајцеводи и е поблизок еквивалент на тестот со боја.

Безбедноста и клиничката средина, со едноставни зборови

Во студијата со 80 пациентки, авторите не пријавиле ниту големи ниту мали компликации од кој било од двата теста со боја. Тоа е охрабрувачко во рамките на мала пилот-студија, но не значи дека ризикот е нула: во извештаи за случаи по хромопертубација се опишани ретки реакции на преосетливост, метхемоглобинемија, навлегување на бојата во крвните садови и белодробни компликации, чија зачестеност не е добро утврдена.

Од ова произлегуваат две точки. Лапароскопската верзија ги додава вообичаените ризици од операција и анестезија, поради што е резервирана за случаи кога оперативниот преглед веќе е планиран. И ништо од ова не може да се пренесе на домашна употреба: концентрацијата, стерилноста, местото на внесување и подготвеноста за итни ситуации се одговорност на клиничкиот тим.

Затоа соодветното резиме мора да биде условно. Хромопертубацијата со метиленско сино покажува дали течноста поминува низ јајцеводот додека се набљудува, при што резултатот што покажува проодност е значително поверодостоен од оној што покажува блокада. Таа не ја мери функцијата на јајцеводите, не ја открива секоја карлична причина за неплодност и не лекува ништо. Секој кому му е понуден тестот треба да постави три прашања: во која клиничка средина е планиран и зошто, што следува ако резултатот покаже блокада и кои дополнителни наоди би го промениле планот.