მეტილენის ლურჯი ფერტილობის კვლევაში: რას აჩვენებს სინამდვილეში ქრომოპერტუბაცია

მეტილენის ლურჯისა და ფერტილობის შესახებ ძიების შედეგებში ორი განსხვავებული მტკიცება ერთმანეთში ირევა. ერთია, რომ კლინიკაში ლურჯი საღებავით ჩატარებულ ტესტს შეუძლია აჩვენოს, გამტარია თუ არა საშვილოსნოს მილები. მეორეა, რომ მეტილენის ლურჯის მიღება აუმჯობესებს ფერტილობას, სპერმის ან კვერცხუჯრედის ხარისხს. ქრომოპერტუბაციას მხოლოდ პირველი მტკიცება ეხება. მეორე ამ პროცედურის ფარგლებში არ შემოწმებულა და მისი ნაწილი არ არის. ქვემოთ ყველაფერი ამ განსხვავების გათვალისწინებით არის განხილული.

სასარგებლო კითხვა უფრო ვიწროა. როდესაც კლინიკურ პირობებში საშვილოსნოში ლურჯი საღებავი შეჰყავთ და ჩანს, რომ სითხე მილიდან გამოდის, ეს მილი იმ მომენტში გამტარია. როდესაც ნაკადი არ ჩანს, პასუხი იმაზე ნაკლებად სარწმუნოა, ვიდრე ერთი შეხედვით შეიძლება მოგვეჩვენოს. საღებავით ტესტირების ორი კლინიკური გარემოს 2021 წლის შედარება ზუსტად აჩვენებს, სად არის შედეგის ინტერპრეტაცია სანდო და სად — არა.

არსი: ნაკადის ტესტი და არა ფერტილობის მკურნალობა

საშვილოსნოს თითოეული მილი ვიწრო გასასვლელია საშვილოსნოდან საკვერცხისკენ. ქრომოპერტუბაცია ამ გასასვლელის ერთ თვისებას ამოწმებს: შეუძლია თუ არა სითხეს მასში გავლა. მეტილენის ლურჯი ის მარკერია, რომელიც ნაკადს ხილულს ხდის, რადგან მისი ინტენსიური ფერი მკრთალი ქსოვილის ფონზე მკაფიოდ გამოირჩევა.

პრინციპი ორივე გარემოში ერთია. საღებავი საშვილოსნოს ყელის გავლით შედის საშვილოსნოს ღრუში და ექიმი აკვირდება, რა ხდება შემდეგ. მილის შორეული ბოლოდან საღებავის გადმოსვლა გამტარობას ნიშნავს. საღებავის დაგროვება და უკან გამოდინება სავარაუდო დახშობაზე მიუთითებს. შედეგი ასახავს გავლას ერთი მიმართულებით, ერთ კონკრეტულ დღეს.

ამ პროცედურას ექიმი ატარებს. ამბულატორიული ვარიანტი ტარდება ჰისტეროსკოპიის დროს, როდესაც თხელი ოპტიკური ინსტრუმენტით საშვილოსნოს შიგნით ათვალიერებენ. საოპერაციოში ჩატარებული ვარიანტი კი ლაპაროსკოპიის დროს ტარდება: ოპტიკური ინსტრუმენტით ათვალიერებენ მილების გარე ზედაპირსა და მენჯს, ჩვეულებრივ, ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ. არცერთი ვარიანტი არ ტარდება თვითნებურად და არცერთის დროს არ შეჰყავთ პრეპარატი ფერტილობის შესაცვლელად. საღებავი ნაკადის მაჩვენებელია, რომელიც მილში გაივლის. აქ სასარგებლოა იმის აღწერა, თუ როგორ იქცევა მეტილენის ლურჯი, როგორც საღებავი, ხოლო ცალკე საკითხი — როგორ წავიკითხოთ მეტილენის ლურჯის შესახებ კვლევები — განმარტავს, რატომ არ ნიშნავს ლაბორატორიული ეფექტი კლინიკურ მკურნალობას.

გამტარი არ ნიშნავს ნორმალურს

გამტარობა ერთი ცნებაა, მილის ფუნქცია კი უფრო ფართო ცნებაა. მილი შეიძლება გამტარი იყოს, მაგრამ თავის ამოცანას ვერ ასრულებდეს: ინფექციამ ან ენდომეტრიოზმა შეიძლება დააზიანოს კვერცხუჯრედის გადაადგილებაზე პასუხისმგებელი წამწამები ისე, რომ გასასვლელი საღებავისთვის საკმარისად ფართო დარჩეს. მილის გარეთ არსებულმა ნაწიბუროვანმა ქსოვილმა კი შეიძლება საკვერცხე მისგან მოშორებით დააფიქსიროს, რის გამოც კვერცხუჯრედი მილში ვერ მოხვდება, მიუხედავად საღებავის თავისუფალი გადმოსვლისა. ნაწილობრივ შევიწროებულ ადგილას შეიძლება საღებავის წვრილმა ნაკადმა გაიაროს, უფრო დიდი კვერცხუჯრედი კი ვერ გატარდეს.

ამრიგად, გამტარობის შედეგი მცირე კითხვას გონივრული სარწმუნოობით პასუხობს: სითხემ მილში გაიარა. ის არ ადასტურებს მილის შიდა გარსის მდგომარეობას, კვერცხუჯრედის მილში მოხვედრის უნარს ან მენჯის მიმდებარე სტრუქტურების მდგომარეობას. დახშობის შედეგი კიდევ უფრო ნაკლებად სარწმუნოა, რადგან დროებითმა პირობებმა შეიძლება გამტარ მილშიც შეაჩეროს ნაკადი.

რას ადარებდა 2021 წლის კვლევა

ყველაზე მკაფიო პირდაპირი შედარების მონაცემები მოდის 2021 წლის საპილოტე კვლევიდან, რომელშიც ნიუ-დელის AIIMS-ში უნაყოფობის მქონე 80 ქალი მონაწილეობდა; მეთოდებისა და შედეგების სრული აღწერა ხელმისაწვდომია ღია წვდომის ტექსტში. ყველა მონაწილეს უკვე დაგეგმილი ჰქონდა ჰისტეროლაპაროსკოპია. კვლევიდან გამორიცხეს ქალები, რომლებსაც ადრე დადასტურებული დახშობა, ცნობილი ჰიდროსალპინქსი ან მენჯის მწვავე ინფექცია ჰქონდათ.

თითოეულ ქალს საღებავით ორი ტესტი თანმიმდევრულად ჩაუტარდა. ჯერ — ამბულატორიული ჰისტეროსკოპია ანესთეზიის გარეშე: შეჰყავდათ განზავებული საღებავი და მილის თითოეულ შესასვლელთან აკვირდებოდნენ ხილულ ნაკადს, ასევე ღრუდან ლურჯი ფერის გაქრობას. შემდეგ, საცნობარო ტესტის სახით — მინილაპაროსკოპია ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ: საღებავი შეჰყავდათ საშვილოსნოსშიდა კათეტერით და თითოეულ მილს აფასებდნენ მენჯში საღებავის ხილული გადმოსვლის მიხედვით. ორივე მილი ცალ-ცალკე აღირიცხებოდა, რამაც 160 დაკვირვება შეადგინა.

საცნობარო ტესტმა 160 მილიდან 136 გამტარად მიიჩნია (85 პროცენტი). ამბულატორიულმა ტესტმა გამტარად 125 მილი შეაფასა (78 პროცენტი). შედეგებს შორის თანხვედრა კარგი, მაგრამ ასიმეტრიული იყო: 119 მილი ორივე ტესტით გამტარი აღმოჩნდა, 18 — ორივეთი დახშული, 17 ამბულატორიული ტესტით დახშულად შეფასდა, მაგრამ ლაპაროსკოპიით გამტარი იყო, ხოლო 6 ამბულატორიული ტესტით გამტარად შეფასდა, მაგრამ ლაპაროსკოპიით დახშული აღმოჩნდა. ლაპაროსკოპიასთან, როგორც საცნობარო მეთოდთან, შედარებით ამბულატორიულმა ტესტმა გამტარობის გამოვლენაში აჩვენა 87.5 პროცენტი მგრძნობელობა, 75 პროცენტი სპეციფიკურობა, 95.2 პროცენტი დადებითი პროგნოზული ღირებულება, 51.4 პროცენტი უარყოფითი პროგნოზული ღირებულება და 85.6 პროცენტი საერთო სიზუსტე.

ამ რიცხვებს შეხედეთ როგორც მკითხველმა და არა სტატისტიკოსმა. ამბულატორიული ტესტით გამტარობის შეფასება, ჩვეულებრივ, სწორი იყო. დახშობის შეფასება კი თითქმის მონეტის აგდებას ჰგავდა: ამბულატორიულად დახშულად შეფასებული შემთხვევების მხოლოდ დაახლოებით ნახევარი დადასტურდა ლაპაროსკოპიით. ეს ასიმეტრია ნაშრომის ყველაზე პრაქტიკული ფაქტია.

რატომ არის სავარაუდო დახშობა ნაკლებად სარწმუნო შედეგი

ყველაზე ჩვეულებრივი მიზეზი სპაზმია. საშვილოსნოს კუთხე, საიდანაც მილი იწყება, შეიძლება ხანმოკლედ შეიკუმშოს და გამტარი გასასვლელი მოჭიროს. ნაშრომში შესაძლო გამომწვევ ფაქტორებად განხილულია ცივი სითხე და სპაზმური ტკივილი. შეკუმშვა გაივლის, მაგრამ მის დროს მიღებული შედეგი ნამდვილი გაუვალობის შედეგის იდენტურია. სწორედ ამიტომ, რომელიმე ერთ ტესტზე გამოვლენილ იზოლირებულ პროქსიმალურ დახშობას სიფრთხილით ეკიდებიან.

შეცდომას ტექნიკაც ამატებს. სწრაფი შეყვანა იწვევს უკუნაკადს, რომელიც დახშობას ჰგავს, ხოლო დათვალიერების არასათანადო კუთხის გამო შეიძლება საღებავის წვრილი ნაკადის გადმოსვლა ვერ შეამჩნიონ. კვლევაში ყველა პროცედურას ერთი გამოცდილი ქირურგი ატარებდა, ამიტომ ჩვეულებრივ პრაქტიკაში ცვალებადობა, სავარაუდოდ, უფრო დიდია.

კლინიკური დასკვნა აქედან პირდაპირ გამომდინარეობს. ამბულატორიულ საღებავის ტესტზე სავარაუდო დახშობა დადასტურების საფუძველია და არა დიაგნოზი, რომლის მიხედვითაც მხოლოდ ამ შედეგზე დაყრდნობით უნდა იმოქმედონ. დადასტურება, ჩვეულებრივ, გულისხმობს საცნობარო ლაპაროსკოპიულ ტესტს ან ფერტილობის გუნდის მიერ შერჩეულ მილების სხვა შეფასებას; შედეგი განიმარტება ანამნეზთან, ინფექციის რისკთან და გამოსახულებით კვლევებთან ერთად. საშვილოსნოს მილების ტესტი მეტილენის ლურჯით გამტარობას უფრო დამაჯერებლად ადასტურებს, ვიდრე გამორიცხავს.

რას ვერ აჩვენებს საღებავის ნაკადი

ქრომოპერტუბაცია სითხის გავლას აფასებს. ფერტილობისთვის მნიშვნელოვანი რამდენიმე მდგომარეობა ამ შეფასების ფარგლებს გარეთ რჩება. პერიტუბარული შეხორცებები — მილის გარშემო არსებული ნაწიბუროვანი ქსოვილის ზოლები — ჰისტეროსკოპით არ ჩანს, რადგან ის მხოლოდ ღრუსა და მილების შესასვლელებს აჩვენებს. ლაპაროსკოპიით ისინი უშუალოდ ჩანს; ამ კვლევაში 80 ქალიდან 4-ს შეხორცებები მხოლოდ ამ ეტაპზე აღმოუჩინეს, ხოლო ადრინდელი კვლევები აჩვენებს, რომ ისინი ზრდის ნაკადის შეფასებით მიღებული ცრუ დამამშვიდებელი შედეგის ალბათობას.

ჰიდროსალპინქსი — დისტალური დახშობის გამო სითხით გაფართოებული მილი — ასევე შეიძლება შეუმჩნეველი დარჩეს: ცნობილი შემთხვევები კვლევიდან გამორიცხეს, თუმცა მანამდე ამოუცნობი ჰიდროსალპინქსი ლაპაროსკოპიით 80 ქალიდან 7-ს აღმოაჩნდა. ჩამონათვალს ავსებს ენდომეტრიოზი, ლორწოვანი გარსის დაზიანება და კვერცხუჯრედის მილში მოხვედრის დარღვევა. სწორედ ამიტომ, ფერტილობის სახელმძღვანელოები ქრომოპერტუბაციას აღწერს როგორც მანიპულაციას, რომელიც ტარდება მაშინ, როცა ლაპაროსკოპიას სხვა ჩვენებაც აქვს. ეს ასახულია უნაყოფობის შეფასების შესახებ ASRM-ის კომიტეტის მოსაზრებაში. ნებისმიერი ქირურგიული შეფასების განხილვისას მნიშვნელოვანია მეტილენის ლურჯის უსაფრთხოების მონაცემების უფრო ფართო კონტექსტიც.

რით განსხვავდება მილების სხვა ტესტებისგან

ჰისტეროსალპინგოგრაფიის (HSG) დროს საშვილოსნოს ყელის გავლით შეჰყავთ რენტგენოკონტრასტული ნივთიერება და რენტგენული გამოსახულებით გამოყოფენ ღრუსა და მილების კონტურებს. ქრომოპერტუბაციის მსგავსად, ის აფიქსირებს მილიდან სითხის გადმოსვლას, მაგრამ ამატებს დასხივებას, ვერ ათვალიერებს მენჯის სტრუქტურების გარე ზედაპირებს და მასაც ახასიათებს საშვილოსნოს კუთხეში სპაზმის პრობლემა.

ფიზიოლოგიური ხსნარით ულტრაბგერითი კვლევისას ღრუში შეჰყავთ სტერილური ფიზიოლოგიური ხსნარი და გამოსახულებას ვაგინალური გადამწოდებლით იღებენ. მხოლოდ ფიზიოლოგიური ხსნარით ჩატარებული კვლევა ძირითადად ღრუს ტესტია: მენჯში სითხე მიუთითებს, რომ სულ მცირე ერთი მილი გამტარია, მაგრამ, ჩვეულებრივ, ვერ ადგენს, რომელი. ქაფით ან მიკრობუშტუკებით კონტრასტული ულტრაბგერითი კვლევა თითოეულ მილს ცალ-ცალკე აკვირდება და საღებავის ტესტის უფრო ახლო ანალოგია.

უსაფრთხოება და ჩატარების გარემო მარტივი ენით

80 პაციენტის კვლევაში ავტორებს არცერთი საღებავის ტესტის შედეგად არც მნიშვნელოვანი და არც უმნიშვნელო გართულება არ აღურიცხავთ. ეს მცირე საპილოტე კვლევის ფარგლებში დამამშვიდებელია, მაგრამ რისკის არარსებობას არ ადასტურებს: ქრომოპერტუბაციის შემდეგ ცალკეული შემთხვევების აღწერებში აღნიშნულია იშვიათი ჰიპერმგრძნობელობის რეაქციები, მეტჰემოგლობინემია, საღებავის სისხლძარღვებში მოხვედრა და ფილტვის გართულებები; მათი სიხშირე ზუსტად შეფასებული არ არის.

აქედან ორი საკითხი გამომდინარეობს. ლაპაროსკოპიული ვარიანტი ამატებს ქირურგიისა და ანესთეზიის ჩვეულებრივ რისკებს, რის გამოც მას იმ შემთხვევებისთვის ტოვებენ, როცა ოპერაციული დათვალიერება უკვე დაგეგმილია. ასევე, ამ პროცედურიდან არაფერი ვრცელდება სახლის პირობებში გამოყენებაზე: კონცენტრაცია, სტერილურობა, შეყვანის ადგილი და გადაუდებელი დახმარებისთვის მზადყოფნა კლინიკური გუნდის პასუხისმგებლობაა.

ამიტომ ზუსტი შეჯამება პირობითია. მეტილენის ლურჯით ქრომოპერტუბაცია აჩვენებს, გადის თუ არა სითხე მილში დაკვირვების დროს, და გამტარობის შედეგი მნიშვნელოვნად უფრო სანდოა, ვიდრე დახშობის შედეგი. ის არ აფასებს მილის ფუნქციას, ვერ ავლენს უნაყოფობის ყველა მენჯისმიერ მიზეზს და არაფერს მკურნალობს. ვისაც ამ ტესტს სთავაზობენ, სამი კითხვა უნდა დასვას: რა გარემოში იგეგმება მისი ჩატარება და რატომ, რა მოხდება, თუ შედეგი დახშობაზე მიუთითებს, და რომელი დამატებითი მიგნებები შეცვლიდა გეგმას.