椎間板性腰痛に対するメチレンブルー注射：試験結果が示したこと

腰痛は症状であり、診断名ではありません。この違いによって、メチレンブルーが腰痛に有効だという主張に意味があるかどうかが決まります。

ほとんどの腰痛では、原因として確実に特定できる単一の構造はありません。椎間板性疼痛という主張は、より限定的です。これは、痛みが特定の1つの椎間板内部の神経終末から生じているという考えです。通常、これは線維輪と呼ばれる外側の輪が亀裂を起こし、小さな神経や炎症シグナルが内部へ入り込んだ場所で起こるとされます。この考え方は説明するのは簡単ですが、証明するのは困難です。MRIで見られる多くの変性椎間板は、まったく痛みを引き起こさないためです。画像検査だけでは原因部位を特定できません。

そのため、ここで扱う両方の試験では、最初に誘発性椎間板造影を行いました。透視下で、疑わしい椎間板の中心にある髄核へ針を挿入し、造影剤を制御された圧力で注入します。そして医師は単純な質問をします：この椎間板を加圧することで、普段感じている痛みが再現されるか。少なくとも隣接する1つの椎間板は対照として検査され、痛みを示さない必要があります。一致する痛みを示す椎間板と、静かな対照椎間板を持つ患者だけが次へ進みます。これは侵襲的な選択手順であり、その後のすべての結果に影響します。

メチレンブルーが化学的に何であるかを初めて知る読者は、これらの試験で研究された注射が青い液体を飲むことと関係していると考えるかもしれません。しかし、それは違います。椎間板内メチレンブルー注射では、すでに痛みの原因として特定された1つの椎間板内部に約10 mgの色素を直接入れます。仮説は局所的なものでした：色素が線維輪亀裂内の小さな神経終末を破壊または抑制し、局所炎症を軽減する可能性があるというものです。そのメカニズムが存在するとしても、それはその椎間板内部への直接接触に依存します。

両試験の手順

有用なイメージとして、1つの入口を持つ密閉された部屋を考えてください。その部屋が椎間板です。入口は透視ガイド下の針で、通常は後外側経路から挿入されます。位置を確認した後、試験液を髄核へゆっくり注入します。

両試験では、椎間板内に別の物質も投与しました。初期の試験では、1 mLの1％メチレンブルーの後に1 mLの2％リドカインを投与しました。後の試験では、1 mLあたり10 mgのメチレンブルー1 mLに加え、2％リドカイン0.5 mLと造影剤0.5 mLを投与しました。したがって、比較は注射対無処置ではありませんでした。両群とも針の挿入、椎間板加圧、椎間板内局所麻酔を受けています。計画された唯一の違いは、メチレンブルーと生理食塩水の違いでした。メチレンブルーが細胞内で作用する仕組みの詳細は、研究者が局所効果があり得ると考えた理由を説明しますが、可能性は証拠ではありません。

これは対照群の反応を読む際に重要です。ここで対照群に見られる改善には、脊椎処置そのもの、リドカイン、痛みの自然経過、そして改善への期待が含まれます。

初期の肯定的な試験

Pengらによる2010年の無作為化試験では、慢性軸性腰痛を持つ72人の成人を登録しました。対象者は脚の神経痛を伴わず、理学療法および抗炎症薬またはオピオイド治療を行っても6か月以上症状が続き、椎間板高が保たれたMRI上の椎間板変性所見があり、腰椎手術歴がなく、隣接する陰性対照椎間板を伴う陽性椎間板造影結果を示していました。36人は椎間板内メチレンブルー＋リドカインを受け、36人は生理食塩水＋リドカインを受けました。患者と評価者は盲検化されました。注入担当者は色素が青いため盲検化できませんでした。

追跡期間は長く、6、12、24か月でした。評価項目は0～100の数値疼痛スケール、0～100のOswestry Disability Indexによる障害評価、さらに満足度、鎮痛薬使用、合併症でした。公表された結果は非常に大きなものでした。24か月時点で平均疼痛はメチレンブルー群で約72から約20へ低下し、対照群では約67から約60へ変化しました。障害スコアはメチレンブルー群で約48から約13へ低下し、対照群ではほぼ変化しませんでした。24か月時点で治療群36人中33人が満足または完全に満足と回答したのに対し、対照群では35人中5人でした。治療群の大部分は鎮痛薬を使用していないと報告しました。追跡期間中、椎間板感染や神経損傷は報告されませんでした。著者らはプラセボ対照報告で、この治療を安全で有効かつ低侵襲であると説明しました。

72人の選択された患者による単一施設試験でこのように大きな結果が出た場合、独立した再現試験が必要になります。

多施設再現試験

KallewaardらによるIMBI試験は、4施設のオランダで行われた再現試験として設計されました。84人が登録され、81人が解析可能な無作為化データを提供しました：メチレンブルー40人、プラセボ41人。選択条件には、椎間板性疼痛と一致する慢性軸性疼痛、少なくとも6か月以上の疼痛、十分でない保存療法、座位時疼痛5/10以上、そして50％を超える高度低下を除外する過去1年以内のMRIが含まれました。患者はまず椎間関節痛を除外するための椎間関節ブロックを受け、その後、隣接する対照椎間板を用いた標準化された圧制御椎間板造影と明確な圧力制限が行われました。手技は抗菌薬予防投与を行った手術室で、ゆっくり制御された注入速度で実施されました。対照群も生理食塩水＋リドカイン＋造影剤を受けました。

主要評価項目は6か月時点の治療成功で、4日間に収集した平均疼痛スコアが30％以上低下し、さらに全般的変化の印象評価を満たすことと定義されました。副次評価にはOswestry障害評価、生活の質尺度、疼痛特性、鎮痛薬使用、有害事象が含まれました。6か月後も痛みが続くプラセボ患者はメチレンブルーを受けることができたため、明確な無作為化比較は6か月で終了し、12か月または24か月まで継続しませんでした。

6か月時点で平均疼痛は0～10スケールでメチレンブルー群では1.4ポイント低下し、対照群では1.2ポイント低下しました。群間p値は0.671でした。反応者率は35.0％対26.8％、p＝0.426でした。障害は7.8ポイント対5.5ポイント改善し、p＝0.459でした。全般的改善率はほぼ同一でした。一時的な疼痛増加や放散痛などの事象は両群で発生しましたが、有意な群間差はありませんでした。著者らは多施設試験報告で、データは慢性椎間板性疼痛に対する椎間板内メチレンブルーを推奨する根拠にならないと結論付けました。

試験比較

追加の詳細として、混乱を避けるための点があります。これらの試験にPfirrmannグレードの基準値を結び付ける説明がありますが、その基準は上記のどちらの無作為化試験の適格基準でもなく、小規模なオランダの予備試験に由来します。

相違点の読み方

2つの正直な試験が一致しないことは、どちらかが不正であることを意味しません。重要な違いは、選択精度、手技の標準化、盲検化の限界、サンプルサイズ、評価項目の定義です。

Peng試験では、単一施設で狭く選択された集団を選び、クロスオーバーなしで2年間追跡しました。そのため大きな効果を確認しやすい一方で、患者選択、併用治療、または群間の期待の違いが報告で十分に把握されていなければ、結果を過大評価しやすくなります。注入担当者は割付を知っていました。青い色素では避けられないことですが、それでも弱点です。IMBIでは複数施設、より厳格な圧力基準、椎間関節スクリーニング、標準化された注入速度、6か月時点の事前規定された反応者定義を使用しました。この設計は偶然による極端な結果を生じにくくしますが、同時に短期間の問いに答えるものです。6か月後に対照群がクロスオーバーを許可されたため、24か月の無作為化結果について厳密な情報は提供しません。

患者または臨床医にとって、実用的な読み方は慎重です。1つの小規模な初期試験では、2年間続く非常に大きな利益が見つかりました。より大規模で標準化された再現試験では、リドカインを含む処置対照を上回る小さく有意ではない差しか確認されませんでした。このパターンは、有効性の確認ではなく、確信度を低下させます。メチレンブルー椎間板注射を提案された人は、クリニックが使用する選択基準、椎間板造影と対照椎間板を必要とするか、何を併用注入するか、事前規定された疼痛定義を用いた6か月時点の成功率をどのように主張しているか、合併症と追跡をどのように管理しているかを確認すべきです。侵襲的な計画を立てる前に、メチレンブルー使用に関する安全性の問題についての背景情報や、メチレンブルーに関する臨床研究が示していること・示していないことの広い文脈を読むことも有用です。

これが経口ドロップやグミを支持しない理由

投与経路は介入の一部です。これらの試験では、選択された椎間板内に色素を配置しました。飲み込んだメチレンブルーは消化管を通過して全身循環へ入り、組織へ到達しますが、1つの椎間板内で達成される濃度や標的性とは大きく異なります。これらの試験のどの測定値も、経口投与によって1つの腰椎椎間板内で同