Հոդված
Մեթիլենային կապույտը պտղաբերության հետազոտման մեջ. ինչ է իրականում ցույց տալիս քրոմոպերտուբացիան
Մեթիլենային կապույտի և պտղաբերության մասին որոնման արդյունքներում խառնվում են երկու տարբեր պնդումներ։ Մեկն այն է, որ կլինիկայում կապույտ ներկանյութով թեստը կարող է ցույց տալ՝ արդյոք արգանդափողերն անցանելի են։ Մյուսն այն է, որ մեթիլենային կապույտի ընդունումը բարելավում է պտղաբերությունը, սերմնաբջիջների կամ ձվաբջիջների որակը։ Քրոմոպերտուբացիային վերաբերում է միայն առաջին պնդումը։ Երկրորդը չի ուսումնասիրվել և այս միջամտության մաս չէ։ Ստորև ներկայացված ամեն ինչ հիմնված է այս տարբերության վրա։
Գործնական հարցն ավելի նեղ է։ Երբ կլինիկական պայմաններում կապույտ ներկանյութը ներմուծվում է արգանդ, և տեսանելի է, որ հեղուկը դուրս է գալիս արգանդափողով, այդ պահին այդ արգանդափողն անցանելի է։ Երբ հոսք չի երևում, պատասխանն ավելի անորոշ է, քան թվում է։ Ներկանյութով թեստի անցկացման երկու պայմանների՝ 2021 թվականի համեմատությունը հստակ ցույց է տալիս, թե որ դեպքերում է արդյունքը վստահելի, իսկ որ դեպքերում՝ ոչ։
Հիմնական գաղափարը. հոսքի թեստ, ոչ թե պտղաբերության բուժում
Յուրաքանչյուր արգանդափող նեղ անցուղի է՝ արգանդից դեպի ձվարան։ Քրոմոպերտուբացիան ստուգում է այդ անցուղու մեկ հատկություն՝ արդյոք հեղուկը կարող է անցնել դրանով։ Մեթիլենային կապույտը հոսքը տեսանելի դարձնող ցուցիչն է, քանի որ դրա հագեցած գույնն առանձնանում է բաց գույնի հյուսվածքների ֆոնին։
Երկու պայմաններում էլ սկզբունքը նույնն է։ Ներկանյութը արգանդի վզիկով ներմուծվում է արգանդի խոռոչ, և բժիշկը հետևում է հետագա ընթացքին։ Արգանդափողի հեռակա ծայրից ներկանյութի արտահոսքը նշանակում է անցանելիություն։ Ներկանյութի կուտակումն ու հետհոսքը նշանակում են ենթադրվող խցանում։ Արդյունքը վերաբերում է մեկ ուղղությամբ անցմանը՝ տվյալ օրը։
Սա բժշկի կողմից կատարվող միջամտություն է։ Ամբուլատոր տարբերակն իրականացվում է հիստերոսկոպիայի ժամանակ, երբ բարակ օպտիկական գործիքով դիտվում է արգանդի ներսը։ Վիրահատարանային տարբերակն իրականացվում է լապարոսկոպիայի ժամանակ, երբ օպտիկական գործիքով դիտվում են արգանդափողերի արտաքին մակերեսը և կոնքը՝ սովորաբար ընդհանուր անզգայացման պայմաններում։ Տարբերակներից ոչ մեկն ինքնուրույն չի կատարվում, և ոչ մեկի դեպքում չի ներմուծվում պտղաբերությունը փոխելու համար նախատեսված դեղամիջոց։ Ներկանյութը հոսքի հետ անցնող հետագծող նյութ է։ Այստեղ օգտակար են մեթիլենային կապույտի՝ որպես ներկանյութի վարքի նկարագրությունները, իսկ առանձին հարցը՝ ինչպես կարդալ մեթիլենային կապույտի վերաբերյալ հետազոտությունները, բացատրում է, թե ինչու լաբորատոր ազդեցությունը երբեք հավասար չէ կլինիկական բուժման։
Անցանելի չի նշանակում նորմալ
Անցանելիությունը մեկ հասկացություն է, իսկ արգանդափողի գործառույթը՝ ավելի լայն հասկացություն։ Արգանդափողը կարող է բաց լինել, բայց չկատարել իր գործը. վարակը կամ էնդոմետրիոզը կարող են վնասել ձվաբջիջը տեղափոխող թարթիչները՝ միաժամանակ անցուղին բավականաչափ լայն թողնելով ներկանյութի համար, իսկ արգանդափողից դուրս գտնվող սպիական հյուսվածքը կարող է ձվարանը պահել հեռավորության վրա, այնպես որ ձվաբջիջը երբեք չմտնի արգանդափող՝ չնայած ներկանյութի ազատ արտահոսքին։ Մասնակի նեղացումը կարող է թույլ տալ ներկանյութի բարակ շիթի անցումը, բայց արգելափակել ավելի մեծ ձվաբջջի անցումը։
Ուստի անցանելիություն ցույց տվող արդյունքը ողջամիտ վստահությամբ պատասխանում է մի փոքր հարցի՝ հեղուկն անցել է արգանդափողով։ Այն չի հաստատում ներքին լորձաթաղանթի, ձվաբջջի որսման կամ շրջակա կոնքային կառուցվածքների նորմալ վիճակը։ Խցանում ցույց տվող արդյունքը նույնիսկ ավելի թույլ է, քանի որ ժամանակավոր պայմանները կարող են կանգնեցնել հոսքը բաց արգանդափողով։
Ինչ էր համեմատում 2021 թվականի ուսումնասիրությունը
Ամենահստակ ուղղակի համեմատական տվյալները ստացվել են Նյու Դելիի AIIMS-ում անպտղություն ունեցող 80 կանանց մասնակցությամբ 2021 թվականի փորձնական ուսումնասիրությունից, որի ամբողջական մեթոդներն ու արդյունքները հասանելի են բաց հասանելիությամբ տեքստում։ Բոլոր մասնակիցների համար արդեն նախատեսված էր հիստերոլապարոսկոպիա։ Նախկինում հաստատված խցանում, հայտնի հիդրոսալպինքս կամ կոնքի սուր վարակ ունեցող կանայք չէին ընդգրկվել։
Յուրաքանչյուր կին հերթականությամբ անցել էր ներկանյութով երկու թեստ։ Նախ՝ ամբուլատոր հիստերոսկոպիա առանց անզգայացման. ներմուծվել էր նոսրացված ներկանյութ, և յուրաքանչյուր արգանդափողի բացվածքի մոտ դիտվել էին տեսանելի հոսքն ու խոռոչից կապույտ գույնի հեռացումը։ Այնուհետև՝ ընդհանուր անզգայացմամբ մինիլապարոսկոպիա՝ որպես հղման չափանիշ. ներկանյութը ներմուծվել էր ներարգանդային կաթետերով, իսկ յուրաքանչյուր արգանդափող գնահատվել էր դեպի կոնք տեսանելի արտահոսքով։ Երկու արգանդափողերը հաշվարկվել էին առանձին՝ կազմելով 160 դիտարկում։
Հղման թեստով 160 արգանդափողից 136-ը ճանաչվել էին անցանելի (85 տոկոս)։ Ամբուլատոր թեստով անցանելի էին ճանաչվել 125-ը (78 տոկոս)։ Համընկնումը լավ էր, բայց անհամաչափ. 119 արգանդափող անցանելի էին երկու թեստով էլ, 18-ը՝ խցանված երկու թեստով էլ, 17-ը ամբուլատոր թեստով ճանաչվել էին խցանված, բայց լապարոսկոպիայով՝ անցանելի, իսկ 6-ը ամբուլատոր թեստով ճանաչվել էին անցանելի, բայց լապարոսկոպիայով՝ խցանված։ Լապարոսկոպիան որպես հղման չափանիշ ընդունելիս ամբուլատոր թեստը ցույց էր տվել անցանելիության հայտնաբերման 87.5 տոկոս զգայունություն, 75 տոկոս յուրահատկություն, 95.2 տոկոս դրական կանխատեսող արժեք, 51.4 տոկոս բացասական կանխատեսող արժեք և 85.6 տոկոս ընդհանուր ճշգրտություն։
Այս թվերը կարդացեք որպես ընթերցող, ոչ թե վիճակագիր։ Ամբուլատոր թեստով անցանելիություն ցույց տվող արդյունքը սովորաբար ճիշտ էր։ Խցանում ցույց տվող արդյունքը մոտ էր մետաղադրամ նետելու հավանականությանը. ամբուլատոր պայմաններում խցանում ցույց տվող արդյունքների միայն մոտ կեսն էր հաստատվել լապարոսկոպիայով։ Այս անհամաչափությունը հոդվածի ամենագործնական փաստն է։
Ինչու է ենթադրվող խցանումն ավելի թույլ արդյունք
Ամենասովորական պատճառը սպազմն է։ Արգանդի այն անկյունը, որտեղից սկսվում է արգանդափողը, կարող է կարճ ժամանակով կծկվել և սեղմելով փակել բաց անցուղին։ Հոդվածում սառը հեղուկը և կծկումային ցավը քննարկվում են որպես հնարավոր հրահրող գործոններ։ Կծկումն անցնում է, բայց դրա ընթացքում ստացված արդյունքն իսկական խցանումից չի տարբերվում, ուստի ցանկացած մեկ թեստով հայտնաբերված մեկուսացված մոտակա խցանումը կասկածով է գնահատվում։
Կատարման տեխնիկան նույնպես սխալների աղբյուր է։ Արագ ներմուծումն առաջացնում է հետհոսք, որը նմանակում է խցանումը, իսկ ոչ հարմար դիտման անկյան դեպքում բարակ արտահոսքը կարող է չնկատվել։ Ուսումնասիրության ամբողջ ընթացքում միջամտությունները կատարել էր մեկ փորձառու վիրաբույժ, ուստի սովորական պրակտիկայում տարբերությունները հավանաբար ավելի մեծ են։
Կլինիկական հետևությունն անմիջական է։ Ամբուլատոր ներկանյութային թեստով ենթադրվող խցանումը հաստատման պատճառ է, ոչ թե ախտորոշում, որի հիման վրա կարելի է գործել առանց այլ տվյալների։ Հաստատումը սովորաբար նշանակում է լապարոսկոպիկ հղման թեստ կամ պտղաբերության մասնագետների թիմի ընտրած՝ արգանդափողերի մեկ այլ գնահատում, որը մեկնաբանվում է հիվանդության պատմության, վարակի ռիսկի և պատկերային հետազոտությունների հետ միասին։ Արգանդափողերի՝ մեթիլենային կապույտով թեստն ավելի վստահորեն հաստատում է անցանելիությունը, քան բացառում այն։
Ինչ չի կարող տեսնել ներկանյութի հոսքը
Քրոմոպերտուբացիան չափում է անցումը։ Պտղաբերության համար կարևոր մի շարք վիճակներ մնում են այդ դիտարկումից դուրս։ Արգանդափողի շուրջ կպումները՝ սպիական հյուսվածքի ժապավենները, հիստերոսկոպով տեսանելի չեն, քանի որ այն ցույց է տալիս միայն խոռոչը և արգանդափողերի բացվածքները։ Լապարոսկոպիան դրանք ցույց է տալիս անմիջապես. այս ուսումնասիրությունում 80 կանանցից 4-ի մոտ կպումներ հայտնաբերվել էին միայն այդ փուլում, իսկ ավելի վաղ աշխատանքները ցույց են տալիս, որ դրանք մեծացնում են հոսքի՝ կեղծ հանգստացնող արդյունքի հավանականությունը։
Հիդրոսալպինքսը՝ հեռակա խցանման հետևանքով հեղուկով լայնացած արգանդափողը, նմանատիպ չդիտարկվող խնդիր է. հայտնի դեպքերը բացառվել էին, բայց լապարոսկոպիայի ժամանակ նախկինում չհայտնաբերված հիդրոսալպինքս էր հայտնաբերվել 80 կանանցից 7-ի մոտ։ Էնդոմետրիոզը, լորձաթաղանթի վնասումը և ձվաբջջի որսման խանգարումը լրացնում են ցանկը։ Այդ պատճառով պտղաբերության ուղեցույցները քրոմոպերտուբացիան նկարագրում են որպես գործողություն, որը կատարվում է, երբ լապարոսկոպիան ցուցված է այլ պատճառներով, ինչպես ներկայացված է անպտղության գնահատման վերաբերյալ ASRM-ի կոմիտեի եզրակացությունում։ Մեթիլենային կապույտի անվտանգության տվյալների ավելի լայն համատեքստը կարևոր է ցանկացած վիրաբուժական գնահատման նպատակահարմարությունը կշռադատելիս։
Ինչով է այն տարբերվում արգանդափողերի մյուս թեստերից
Հիստերոսալպինգոգրաֆիայի (HSG) ժամանակ արգանդի վզիկով ներմուծվում է ռենտգենակոնտրաստ նյութ, իսկ ռենտգենյան պատկերումը ցույց է տալիս խոռոչի և արգանդափողերի ուրվագծերը։ Այն քրոմոպերտուբացիայի նման արձանագրում է արտահոսքը, բայց ավելացնում է ճառագայթային ազդեցություն, չի թույլ տալիս զննել խոռոչից դուրս գտնվող կոնքային կառուցվածքները և նույն կերպ ենթակա է արգանդի անկյան սպազմի խնդրին։
Ֆիզիոլոգիական լուծույթով ուլտրաձայնային հետազոտության ժամանակ խոռոչ է ներմուծվում ստերիլ ֆիզիոլոգիական լուծույթ, իսկ հեշտոցային տվիչով ստացվում է պատկերը։ Միայն ֆիզիոլոգիական լուծույթով պատկերումը հիմնականում խոռոչի հետազոտություն է. կոնքում հեղուկը հուշում է, որ առնվազն մեկ արգանդափող բաց է, բայց սովորաբար չի կարող ցույց տալ՝ որը։ Փրփուրով կամ միկրոպղպջակներով կոնտրաստային ուլտրաձայնային հետազոտությունը հետևում է առանձին արգանդափողերին և ներկանյութով թեստի ավելի մոտ համարժեքն է։
Անվտանգությունն ու անցկացման պայմանները՝ պարզ լեզվով
80 հիվանդի մասնակցությամբ ուսումնասիրությունում հեղինակները ներկանյութով երկու թեստերից որևէ մեկի հետևանքով լուրջ կամ թեթև բարդություններ չէին արձանագրել։ Սա որոշակի վստահություն է տալիս փոքր փորձնական ուսումնասիրության շրջանակներում, բայց չի նշանակում զրոյական ռիսկ. քրոմոպերտուբացիայից հետո առանձին դեպքերի նկարագրություններում նշվում են գերզգայունության հազվադեպ ռեակցիաներ, մեթհեմոգլոբինեմիա, ներկանյութի ներթափանցում արյունատար անոթներ և թոքային բարդություններ, որոնց հաճախականությունը հստակ քանակապես գնահատված չէ։
Սրանից բխում է երկու կետ։ Լապարոսկոպիկ տարբերակն ավելացնում է վիրահատության և անզգայացման սովորական ռիսկերը, ուստի այն նախատեսվում է այն դեպքերի համար, երբ վիրահատական զննումն արդեն պլանավորված է։ Եվ սրանցից ոչինչ կիրառելի չէ տնային օգտագործման համար. խտությունը, ստերիլությունը, ներմուծման տեղը և արտակարգ իրավիճակներին պատրաստ լինելը կլինիկական թիմի պատասխանատվությունն են։
Ուստի հավասարակշռված ամփոփումը պայմանական է։ Մեթիլենային կապույտով քրոմոպերտուբացիան ցույց է տալիս՝ արդյոք դիտարկման պայմաններում հեղուկն անցնում է արգանդափողով, ընդ որում անցանելիություն ցույց տվող արդյունքը զգալիորեն ավելի վստահելի է, քան խցանում ցույց տվողը։ Այն չի չափում արգանդափողի գործառույթը, չի հայտնաբերում անպտղության բոլոր կոնքային պատճառները և ոչինչ չի բուժում։ Յուրաքանչյուր ոք, ում առաջարկվում է թեստը, պետք է տա երեք հարց. ինչ պայմաններում է այն նախատեսված և ինչու, ինչ է արվելու, եթե արդյունքը խցանում ցույց տա, և ինչ լրացուցիչ բացահայտումներ կարող են փոխել ծրագիրը։