Zašto je ispitivanja metilenskog modrila teško provesti slijepo

Trinaest dobrovoljaca proguta po jednu neprozirnu kapsulu, legne u uređaj za snimanje i obavlja zadatke pamćenja. Nitko u prostoriji ne zna tko je primio lijek. Izvještaj o ispitivanju opisuje ustroj kao dvostruko slijep i u tom je trenutku taj opis točan. Zatim svi odlaze kući, a svaki sudionik koji je primio metilensko modrilo mokri plavu mokraću. Je li ispitivanje bilo slijepo? Iskren odgovor uži je od te oznake: bilo je slijepo tijekom nekih mjerenja, a tijekom drugih nije. Upravo je ta razlika cijela tema zasljepljivanja u kliničkim ispitivanjima metilenskog modrila.

Prikrivanje pri primjeni nije isto što i maskiranje tijekom praćenja

Zasljepljivanje, koje metodolozi sve češće nazivaju maskiranjem, znači da osobe koje bi mogle pristrano utjecati na rezultat ne znaju koji je tretman dodijeljen. Važne su tri skupine: sudionici, osoblje koje s njima komunicira i osobe koje procjenjuju ishode. Randomizacija i neprozirna kapsula prikrivaju dodjelu u trenutku primjene. Tu većina čitatelja prestaje razmišljati, a upravo je to pogreška.

Plavo bojilo s vremenom odaje informacije, a svaka otkrivena informacija dopire do druge skupine u drugom trenutku. Kapsula skriva boju pri gutanju. Nekoliko sati poslije mokraća je otkriva sudioniku. Uređaji za praćenje mogu je ranije otkriti osoblju. Zato ispravno pitanje o bilo kojoj usporedbi metilenskog modrila s placebom nije je li ispitivanje općenito bilo slijepo. Pitanje je tko je što znao i kada, u odnosu na svako mjerenje.

Što otkriva dodijeljeni tretman

Znakovi koji ga otkrivaju fizički su, ovise o dozi i dobro su dokumentirani:

Plava ili plavozelena mokraća. To je glavni znak pri niskim oralnim dozama. Pojavljuje se unutar nekoliko sati od uzimanja i obično traje oko jednog dana. U ispitivanju funkcionalnog snimanja u San Antoniju svaki ispitanik koji je primio metilensko modrilo prijavio je plavu mokraću nakon odlaska iz centra za snimanje, dok nijedan ispitanik koji je primio placebo nije prijavio promjenu boje. Promjena boje mokraće pojavila se nakon snimanja, što je važno, kako će postati jasno u nastavku.

Plava stolica i plavi jezik. Pojavljuju se nakratko nakon oralne primjene i vidljivi su sudionicima i svima koji ih pregledavaju.

Obojenost kože i bjeloočnica. Pri višim intravenskim dozama bojilo vidljivo boji kožu i bjeloočnice. Taj znak dopire do osoblja tijekom posjeta, a ne samo do sudionika poslije.

Ometanje senzora. Metilensko modrilo apsorbira svjetlost koju koriste pulsni oksimetri, pa očitanja zasićenosti kisikom postaju nepouzdana tijekom infuzije. U istraživanju cerebralnog protoka krvi na King's Collegeu tim upravo zbog toga nije mogao pratiti zasićenost kisikom, što znači da je osoblje uz ispitanika imalo signal iz instrumenta da je nešto drukčije.

Uočite asimetriju: sve što bojilo otkriva upućuje u jednom smjeru. Sudionik s plavom mokraćom saznaje da je primio lijek. Sudionik s mokraćom normalne boje saznaje samo da je vjerojatno primio placebo umjesto metilenskog modrila, osim ako je i sam placebo osmišljen tako da boji mokraću, što dosad isprobani placebi ne čine.

Što se u ispitivanjima doista pokušalo

Odjeljci o metodama u ispitivanjima snimanja pružaju najbolju studiju slučaja jer neuobičajeno detaljno opisuju svoje protumjere. Čitatelji koji prate dokaze o niskim dozama prepoznat će ta istraživanja iz literature o pamćenju.

U dvama ispitivanjima u San Antoniju zdrave odrasle osobe nasumično su raspoređene na 280 mg oralnog metilenskog modrila kvalitete USP (oko 4 mg/kg) ili placebo s prehrambenim bojilom FD&C Blue No. 2, pakirane u neprozirne kapsule s trenutačnim oslobađanjem. Obojeni placebo odgovarao je sadržaju kapsule pri primjeni, ali nije bojio mokraću, pa je oponašanje zakazalo upravo ondje gdje je bilo važno. Znajući to, tim ispitivanja objavljenog u časopisu Radiology dodao je protokol ponašanja: sudionici su zamoljeni da mokre prije uzimanja kapsule i da ne mokre ponovno do završetka snimanja, izričito kako boja mokraće ne bi ugrozila zasljepljivanje. Zasebna istraživačka medicinska sestra čuvala je ključ randomizacije u spremnicima označenima uzastopnim brojevima i nije sudjelovala ni u jednom drugom dijelu istraživanja, a zasljepljivanje sudionika, medicinskih sestara i procjenitelja ishoda održano je do završetka analize, prema izvještaju o multimodalnom snimanju. Povezano istraživanje povezanosti koristilo je isti ustroj i prijavilo isti naknadni ishod: samo je skupina koja je primila metilensko modrilo primijetila prolaznu promjenu boje mokraće nakon odlaska iz centra.

Istraživanje na King's Collegeu odabralo je drukčiji i otvoreniji pristup. Svaki od osam zdravih dobrovoljaca primio je placebo infuziju glukoze i dvije intravenske doze metilenskog modrila (0.5 i 1 mg/kg) u različite dane, nasumičnim redoslijedom. Ustroj je naveden kao jednostruko slijep, s usporedbama unutar istog ispitanika: istraživači su znali što se primjenjuje infuzijom, a svaki je sudionik služio kao vlastita kontrola kroz različite posjete, kako je opisano u radu o protoku krvi i metabolizmu. Uz intravensko plavo bojilo nije se stvarao privid da će sudionici ostati zaslijepljeni tijekom svih posjeta.

Starija psihijatrijska literatura pokazuje treću strategiju: nisku dozu kao aktivnu kontrolu. Dvogodišnje križno ispitivanje metilenskog modrila za manično-depresivnu psihozu koristilo je 15 mg dnevno kao kontrolni tretman u usporedbi s približno 300 mg dnevno, što je navedeno u raspravi rada o protoku krvi i metabolizmu. Kasniji rad na derivatu metilenskog modrila za Alzheimerovu bolest koristio je nisku dozu prvotno zamišljenu kao kontrolu i utvrdio da se ponaša kao tretman. Kontrola s niskom dozom mnogo bolje oponaša nuspojave i vidljive znakove nego inertna kapsula, ali pritom prihvaća važno ograničenje: ispitivanje može procijeniti samo razliku između doza, nikad učinak lijeka u odnosu na izostanak lijeka.

Najjasnija provjera ideje obojenog placeba dolazi iz ispitivanja PTSP-a u kojem je 260 mg oralnog metilenskog modrila uspoređeno s placebom od indigokarmina u vizualno jednakim kapsulama. Sudionike se čak poticalo da piju vodu kako bi razrijedili učinak. Promjenu boje mokraće ipak je prijavilo 95.6 posto skupine koja je primila metilensko modrilo, naspram 21.1 posto skupine koja je primila placebo, u ispitivanju gašenja straha Telcha i suradnika. Bojilo u kapsuli oponaša farmaceutski oblik. Ne oponaša iskustvo sudionika.

Usporedba metoda ispitivanja: što je svaka strana mogla opaziti

Ova tablica sažima cijeli članak. Čitajte svaki redak kao vremenski slijed, a ne kao ocjenu.

Ističu se dva obrasca. Prvo, nijedno od triju istraživanja nije formalno provjerilo uspješnost maskiranja, primjerice pitanjem sudionicima na odlasku da pogode dodijeljeni tretman. Navedeno zasljepljivanje opis je postupka; provjera pogađanja dokaz je ishoda, a taj dokaz nedostaje. Taj je nedostatak općenit, a ne specifičan za ovo bojilo: pregled 191 ispitivanja kontroliranog placebom utvrdio je da je samo oko 2 posto procijenilo uspješnost zasljepljivanja i kod sudionika i kod istraživača ili procjenitelja, kako su izvijestili Fergusson i suradnici. Drugo, vremenski raspored spašava dio tvrdnje u oralnim ispitivanjima: znak se pojavio nakon prikupljanja podataka snimanja, pa su ishodi snimanja izmjereni dok je maskiranje vjerojatno još bilo očuvano, za razliku od svega što je ocjenjivano poslije.

Provjera pogađanja moguća je, a jedno ispitivanje metilenskog modrila pokazuje kako. U ispitivanju intradiskalne injekcije za diskogenu bol pacijentima je onemogućeno da vide ubrizganu otopinu, a poslije su upitani koji su tretman, prema vlastitom mišljenju, primili. Oko tri četvrtine pacijenata u svakoj skupini odgovorilo je da ne zna, bez značajne razlike između skupina, prema izvještaju o Kallewaardovu ispitivanju. To se kvalitativno razlikuje od navođenja izraza dvostruko slijepo u odjeljku o metodama. Upravo za tu svrhu postoje formalni indeksi, osobito Bangov indeks zasljepljivanja koji su opisali Bang i suradnici.

Zašto očekivanja i procjenitelji nisu jednako važni

Kad sudionik shvati koji mu je tretman dodijeljen, učinci očekivanja najviše se odražavaju na subjektivne ishode: ocjene energije i raspoloženja, ljestvice simptoma i zadatke koji ovise o uloženom trudu. Subjektivne ocjene iz istraživanja na King's Collegeu pokazuju tu izloženost. Sudionici su ocjenjivali energiju, raspoloženje i bol nakon svake infuzije, u trenutku kada je svatko tko je primio bojilo imao dovoljno razloga da to zna. Rad navodi više ocjene energije pri nižoj dozi i porast ocjena boli s dozom. Ta očitanja mogu odražavati farmakologiju, očekivanje ili oboje, a ustroj istraživanja ne može razdvojiti to dvoje.

Objektivni ishodi drukčije odolijevaju očekivanjima. Sudionik ne može snagom volje stvoriti obrazac oksigenacije krvi na snimci, što je jedan od razloga zbog kojih rezultati snimanja zadržavaju velik dio svoje vrijednosti čak i uz nesavršeno maskiranje. No objektivnost ne znači imunost. Postupci analize uključuju odabir regija, pragova i modela, a nezaslijepljeni analitičar može usmjeriti te izbore prema željenom rezultatu. Timovi iz San Antonija zatvorili su tu rupu održavanjem zasljepljivanja tijekom faze analize. Ta jedna rečenica u njihovim metodama ima veću težinu nego izraz dvostruko slijepo u njihovim sažecima.

Iz toga izravno proizlaze standardne mjere za intervencije poput primjene bojila: odvojiti osobe koje procjenjuju ishode od osoba koje primjenjuju lijek, koristiti standardizirane predloške za komunikaciju sa sudionicima, gdje je moguće odabrati primarne ishode koji se mjere prije pojave znaka koji otkriva tretman te pri odlasku provesti upitnik za pogađanje tretmana uz odgovarajući indeks, umjesto samo tvrditi da je maskiranje održano. Rezultati ispitivanja pamćenja zahtijevaju upravo takvo čitanje, ishod po ishod.

Kako u pet minuta procijeniti tvrdnju o zasljepljivanju

Primijenite ovaj kontrolni popis na bilo koje ispitivanje metilenskog modrila i odgovore koristite za zasebnu procjenu svakog ishoda, umjesto da cijeli rad proglasite prihvatljivim ili neprihvatljivim:

1. Što je točno bila kontrola: inertna kapsula, obojeni placebo ili niska doza? Obojena kapsula koja ne boji mokraću odgovara izgledu samo pri primjeni.
2. Je li dodjela bila prikrivena pri primjeni: neprozirne kapsule, prikrivene infuzije, neovisna randomizacija?
3. Jesu li autori priznali znakove koje bojilo odaje i jesu li uveli protokol protiv njih, poput planiranog mokrenja ili odvojenih uloga osoblja?
4. Za koga je navedeno da je bio zaslijepljen i do kada: do primjene, procjene, analize? Zasljepljivanje koje završava prije analize slabije je od onoga koje se održava i tijekom nje.
5. Je li primarni ishod bio subjektivan ili objektivan i je li izmjeren prije ili nakon znaka koji otkriva tretman? Podaci prikupljeni tijekom snimanja i ocjene nakon posjeta nalaze se na suprotnim stranama te granice.
6. Je li itko provjerio je li maskiranje uspjelo: udjeli pogođenih tretmana, indeks zasljepljivanja, bilo što osim oznake ustroja?

Bojilo ne čini poštena ispitivanja nemogućima. Ono čini jednu riječ, slijepo, nedostatnom kao sažetak. Ponašanje bojila u tijelu jamči da će informacije biti otkrivene, a literatura o sigurnosnom profilu potvrđuje da su ti znakovi uobičajena farmakologija, a ne slučajnosti. Zato odjeljak o metodama čitajte kao vremenski slijed onoga što je tko mogao vidjeti i kada. Mjerenju provedenom prije pojave plave mokraće vjerujte više. Ako je provedeno nakon toga, primjereno umanjite njegovu težinu i zahtijevajte ponavljanje istraživanja s ishodima na koje bojilo ne može utjecati.