Metilensko modrilo za lajmsku bolest: laboratorijski nalazi i klinički dokazi

Posuda za uzgoj kultura nije pacijent. Ta razlika objašnjava gotovo svaku tvrdnju o metilenskom modrilu i lajmskoj bolesti.

Zamislite da dva čitatelja pročitaju istu rečenicu: istraživači su kombinacijom lijekova „iskorijenili” bakterije koje uzrokuju lajmsku bolest. Jedan čitatelj razumije da je staklena posuda ostala bez vidljivog rasta dva tjedna. Drugi razumije da su se umorni pacijenti oporavili. Oba tumačenja djeluju prirodno. Samo prvo odgovara onome što je laboratorijski pokus mjerio.

Ovaj članak razdvaja ta dva pojma. Razmatra kako je metilensko modrilo djelovalo na Borrelia burgdorferi u laboratorijskim kulturama, što se dogodilo kada je bilo uključeno u složene terapijske režime za pacijente i zašto nijedan rezultat ne odgovara na pitanje koliko dugo uzimati metilensko modrilo za lajmsku bolest.

Lajmska bolest je bakterijska, pa se dokazi o parazitima ne mogu prenijeti

Lajmsku bolest uzrokuje Borrelia burgdorferi, bakterija spiralnog oblika koju prenose krpelji. Standardno liječenje uključuje antibakterijske lijekove poput doksiciklina, amoksicilina ili cefuroksima, kako je opisano u smjernici za lajmsku bolest iz 2020. koju su objavili IDSA, AAN i ACR.

Činjenica da je riječ o bakteriji važna je jer metilensko modrilo ima zasebnu povijest primjene protiv parazita. Istraživalo se protiv parazita koji uzrokuju malariju, a katkad se razmatra i za parazita Babesia, kojeg prenose krpelji i koji se može pojaviti zajedno s lajmskom bolešću. Rezultat djelovanja na parazita ne dokazuje isti mehanizam djelovanja na borelije. Ti se organizmi razlikuju po građi, metabolizmu, ciljnim mjestima djelovanja lijekova i dijelu tijela koji inficiraju. Naš pregled djelovanja metilenskog modrila u stanicama iznosi istu poruku u općenitom obliku: redoks aktivnost ima širok raspon djelovanja, ali biološki ishod ipak ovisi o organizmu i uvjetima.

Zato razdvojite dva pitanja. Prvo, kako metilensko modrilo djeluje na borelije u kontroliranoj kulturi. Drugo, što se događa kod ljudi s lajmskom bolešću. Ostatak ovog članka slijedi taj redoslijed.

Perzistentne stanice predstavljaju stanje, a ne otporniji soj

Antibiotici često brzo ubiju većinu borelija, a iza sebe ostave manju tolerantnu populaciju. Kada su istraživači ponovno uzgojili te preživjele stanice, njihovi su potomci obično ponovno bili osjetljivi. Taj obrazac upućuje na reverzibilno fiziološko stanje, a ne na nasljednu rezistenciju. Jasan prikaz nalazi se u radu Sharme i suradnika o bifazičnom ubijanju i ponovnom rastu perzistentnih stanica.

U praksi mlade kulture u logaritamskoj fazi uglavnom sadržavaju pokretne spirohete i bolje reagiraju na standardne lijekove. Starije kulture u stacionarnoj fazi sadržavaju više okruglih oblika i nakupina mikrokolonija te bolje podnose iste lijekove. Ti izrazi opisuju oblike i uvjete rasta u posudi. Nisu dokaz da isti oblici objašnjavaju dugotrajne simptome nakon liječenja lajmske bolesti.

Koristan način razmišljanja jednostavan je. Aktivni rast izlaže ciljna mjesta djelovanja, poput sinteze stanične stijenke. Usporen ili promijenjen rast skriva ta ciljna mjesta. Spoj koji pomaže u drugom stanju može biti nevažan u prvom, a vrijedi i obrnuto.

Što je probirno istraživanje iz 2015. zapravo utvrdilo

Referenca koja se najčešće navodi za ovu temu jest probir zbirke lijekova koje je odobrio FDA, koji su 2015. proveli Feng i suradnici. Spojevi su ispitani na sedam dana starim kulturama borelija u stacionarnoj fazi tijekom dodatnih sedam dana, pri čemu je svaki ispitivani spoj bio u koncentraciji od 50 mikromolara.

Metilensko modrilo bilo je dovoljno aktivno da privuče pozornost, ali nije steriliziralo kulturu. Prema mikroskopskom nalazu, nakon metilenskog modrila oko 40 posto stanica ostalo je vijabilno, u usporedbi s 93 posto u netretiranoj kontrolnoj skupini, 75 posto nakon doksiciklina, 76 posto nakon amoksicilina, 49 posto nakon cefuroksima i 35 posto nakon usporednog lijeka daptomicina. Rezultat čitača mikrotitarskih pločica za metilensko modrilo nije se mogao upotrijebiti jer je njegova intenzivna boja ometala fluorescencijski test, pa se zaključak temeljio na izravnoj mikroskopiji.

To je signal iz probira, a ne eradikacija. Nije pokazano da su kulture tretirane metilenskim modrilom ostale sterilne tijekom produljenog uzgoja supkultura bez lijeka. Autori su pozvali na daljnja istraživanja kombinacija i istraživanja na životinjama, što je ispravno tumačenje probira zbirke spojeva.

Zašto je rezultate kombinacija lako pogrešno protumačiti

Srodno istraživanje iz 2015. često se uključuje u istu tvrdnju. U radu Fenga, Auwaertera i Zhanga o kombinacijama lijekova protiv borelija u stacionarnoj fazi, najizraženiji laboratorijski rezultat postignut je kombinacijom daptomicina, doksiciklina i cefoperazona, svakog u koncentraciji od 10 mikrograma po mililitru tijekom sedam dana. Nakon tretmana lijekovi su razrijeđeni u svježem hranjivom mediju, a kulture su praćene radi ponovnog rasta.

Samo je ta trojna kombinacija ostala bez detektabilnih organizama nakon 15 dana uzgoja supkulture. Navedena granica mikroskopske detekcije bila je ispod 100,000 organizama, pa je „eradikacija” značila da prema tom protokolu nije bilo mikroskopski detektabilnog ponovnog rasta. Nije značila dokazanu sterilnost sve do razine jednog organizma, prodiranje u tkiva životinje ili izlječenje osobe. Sam je rad upozorio na izravno prenošenje rezultata na liječenje.

Kasniji podaci o kombinacijama s metilenskim modrilom potječu s druge i slabije razine dokaza. U magistarskom radu Megan Weitner sa Sveučilišta Johns Hopkins iz 2016. ispitano je metilensko modrilo u koncentraciji od 4 mikrograma po mililitru, odabranoj uzimajući u obzir izloženost u plazmi, u kombinaciji s lijekovima poput cefuroksima, doksiciklina, azitromicina, rifabutina, rifaksimina, nitrofurantoina i pirimetamina. Kulture su bile izložene sedam dana, a zatim procijenjene bojenjem i mikroskopijom. Kombinacije s normaliziranom preostalom vijabilnošću ispod 0.90 smatrane su aktivnima. Primjerice, metilensko modrilo s azitromicinom postiglo je vrijednost 0.88, koja se poboljšala na 0.64 kada je dodan cefuroksim, dok je nekoliko drugih trojnih kombinacija postiglo približno 0.69 do 0.82.

To su smanjenja signala bojenja, a ne sterilizacija kulture. Magistarski rad nije pokazao produljenu negativnost kultura za kombinacije s metilenskim modrilom usporedivu s rezultatom trojne kombinacije s daptomicinom. Također je riječ o magistarskom radu, a ne o recenziranom članku u časopisu. Može poslužiti za postavljanje hipoteza. Ne može imati jednaku težinu kao kontrolirani klinički dokazi.

Zato se „protokol s metilenskim modrilom za lajmsku bolest” ne može jednostavno preuzeti iz tih radova. Laboratorijska izloženost pri kojoj su organizmi sedam dana neprekidno uronjeni u otopinu ne određuje dozu za ljude, put primjene, trajanje, koncentraciju u tkivima ni prihvatljivu toksičnost. Također ne ispituje samo metilensko modrilo u odnosu na kliničke ishode važne pacijentima, poput boli, umora, oticanja zglobova, neuroloških znakova ili recidiva. Za pomoć u razlikovanju tih razina dokaza pogledajte naš vodič za tumačenje tvrdnji iz istraživanja metilenskog modrila.

Od posuda do pacijenata: klinički korak koji nedostaje

U trenutku pisanja ovog članka ne postoji randomizirano ili kontrolirano prospektivno ispitivanje koje pokazuje da metilensko modrilo liječi lajmsku bolest. Ono što postoji za ljude jesu nekontrolirana izvješća u kojima je metilensko modrilo bilo jedan dio režima s više lijekova.

Najjasniji primjer jest retrospektivni rad Horowitza, Fallona i suradnika o kombiniranoj terapiji dapsonom, uključujući izvješće iz 2023. o 25 pacijenata koji su prethodno prošli brojne terapije. Za osam od 25 pacijenata prijavljen je nestanak simptoma aktivne lajmske bolesti tijekom najmanje tri mjeseca. No pacijenti su također primali dapson, tetracikline, rifampicin ili rifabutin, makrolide, a katkad i dodatne lijekove. Nije bilo skupine koja je primala samo metilensko modrilo ni randomizirane kontrolne skupine. Kasniji mali prikazi slučajeva imaju isti ustroj.

Takav ustroj može opisati ishode. Ne može poboljšanje pripisati metilenskom modrilu. Poboljšanje može biti posljedica drugog lijeka, kombinacije, prirodnog tijeka, placebo učinaka, pomnijeg praćenja ili odabira pacijenata kod kojih je poboljšanje vjerojatno. Tablica jasno prikazuje taj jaz.

Obrazac je, dakle, probir, zatim kombinacije iz magistarskog rada, pa nekontrolirana izvješća o primjeni više lijekova. Taj niz slabiji je od dokazanog učinka liječenja u kliničkom ispitivanju.

Na pitanje koliko dugo uzimati metilensko modrilo nema odgovora utemeljenog na dokazima

Interes za pretraživanje pitanja „koliko dugo uzimati metilensko modrilo za lajmsku bolest” razumljiv je. Trajni simptomi stvaraju pritisak da se nešto poduzme. No trajanje pretpostavlja utvrđenu učinkovitu dozu, a nijedno ispitivanje nije utvrdilo takvu dozu za lajmsku bolest.

Metilensko modrilo sistemski je lijek sa stvarnim ograničenjima. Američke službene informacije o lijeku na recept za stečenu methemoglobinemiju opisuju primjenu 1 mg po kg intravenski tijekom 5 do 30 minuta, za drugu bolest, uz drugi put primjene i svrhu, što se ne može prenamijeniti u dozu za lajmsku bolest. Informacije o lijeku sadržavaju posebno istaknuto upozorenje na serotoninski sindrom kada se metilensko modrilo kombinira sa serotonergičkim lijekovima, osobito SSRI-ima, SNRI-ima i inhibitorima MAO-a, te navode kontraindikaciju kod manjka G6PD-a zbog rizika od hemolitičke anemije. Svatko tko razmatra njegovu primjenu treba liječničku procjenu lijekova koje uzima, statusa G6PD-a, trudnoće, bubrežne funkcije i interakcija lijekova. Naš sažetak sigurnosti i rukovanja objašnjava zašto su čistoća i liječnički nadzor važni prije bilo kakve sistemske primjene.

Za trajne simptome nakon preporučenog liječenja lajmske bolesti, bez objektivnih dokaza ponovne infekcije ili neuspjeha liječenja, smjernica IDSA-e preporučuje da se ne primjenjuje dodatna antimikrobna terapija i navodi da ne postoje klinički dokazi koji podupiru režime posebno usmjerene na perzistentne stanice ili morfološke varijante. Time se ne poriče da tolerantne stanice postoje u posudama. Time se kaže da veza s kliničkom primjenom još nije uspostavljena.

Praktičan način procjene sljedeće tvrdnje na koju naiđete jest postaviti tri pitanja. Je li rezultat dobiven u kulturi u tekućem hranjivom mediju, na životinji ili kod pacijenata. Je li metilensko modrilo ispitano samostalno ili samo u mješavini više lijekova. Je li mjereni ishod bio ponovni rast u posudi ili oporavak ljudi. Ako su odgovori posuda, mješavina i ponovni rast, istraživanje služi za postavljanje hipoteza. Ono nije protokol.