Članak
Injekcije metilenskog plavila za diskogenu bol u leđima: što su pokazala ispitivanja
Bol u donjem dijelu leđa simptom je, a ne dijagnoza. Ta razlika određuje ima li ikakva tvrdnja o metilenskom plavilu za bol u leđima smisla.
Kod većine bolova u leđima ne postoji jedna struktura kojoj se bol može pouzdano pripisati. Diskogena bol uža je tvrdnja. Ona podrazumijeva da bol potječe od živčanih završetaka unutar jednog određenog intervertebralnog diska, obično ondje gdje je vanjski prsten, nazvan anulus, napuknuo i omogućio urastanje sitnih živaca te prodiranje upalnih signala prema unutra. Tu je zamisao lako izreći, a teško dokazati jer mnogi degenerirani diskovi vidljivi na MR-u uopće ne uzrokuju bol. Sama snimka ne može otkriti uzrok.
Zato su oba ispitivanja o kojima je ovdje riječ započela provokacijskom diskografijom. Pod kontrolom fluoroskopije igla se postavlja u jezgru u središtu sumnjivog diska, kontrast se ubrizgava pod kontroliranim tlakom, a liječnik postavlja jednostavno pitanje: izaziva li povećanje tlaka u ovom disku vašu uobičajenu bol. Najmanje jedan susjedni disk ispituje se kao kontrolni i ne bi smio izazvati bol. Dalje prolaze samo pacijenti kod kojih ispitivani disk izaziva odgovarajuću bol, a kontrolni disk ne boli. To je invazivan korak odabira koji oblikuje sve što slijedi.
Čitatelji koji tek upoznaju kemijsku prirodu metilenskog plavila ponekad pretpostavljaju da je injekcija proučavana u ovim ispitivanjima povezana s pijenjem plave tekućine. Nije. Intradiskalnom injekcijom metilenskog plavila oko 10 mg bojila unosi se izravno u jedan disk koji je već prepoznat kao bolan. Hipoteza je bila lokalna: bojilo bi moglo uništiti ili umiriti sitne živčane završetke u pukotinama anulusa i smanjiti lokalnu upalu. Taj mehanizam, ako postoji, ovisi o izravnom kontaktu unutar tog diska.
Postupak u oba ispitivanja
Koristan mentalni model jest zatvorena komora s jednom ulaznom točkom. Komora je disk. Ulaz je igla vođena fluoroskopijom, obično posterolateralnim pristupom. Nakon potvrde položaja ispitivana se tekućina polako ubrizgava u jezgru.
U oba ispitivanja u disk je primijenjeno i nešto drugo. U ranijem ispitivanju primijenjen je 1 mL 1-postotnog metilenskog plavila, a zatim 1 mL 2-postotnog lidokaina. U kasnijem ispitivanju primijenjen je 1 mL metilenskog plavila koncentracije 10 mg po mL, uz 0.5 mL 2-postotnog lidokaina i 0.5 mL kontrasta. Dakle, nikada se nije uspoređivala injekcija s izostankom postupka. U obje skupine provedeni su postavljanje igle, povećanje tlaka u disku i primjena lokalnog anestetika unutar diska. Jedina planirana razlika bila je metilensko plavilo nasuprot fiziološkoj otopini. Pojedinosti o djelovanju metilenskog plavila u stanicama pomažu objasniti zašto su istraživači lokalni učinak smatrali mogućim, ali biološka uvjerljivost nije dokaz.
To je važno pri tumačenju odgovora kontrolne skupine. Svako poboljšanje u kontrolnoj skupini ovdje uključuje ritual zahvata na kralježnici, lidokain, prirodni tijek boli i očekivanje olakšanja.
Ranije ispitivanje s pozitivnim rezultatom
Randomizirano ispitivanje Penga i suradnika iz 2010. uključilo je 72 odrasle osobe s kroničnom aksijalnom boli u donjem dijelu leđa bez živčane boli u nozi, simptomima koji su trajali dulje od 6 mjeseci unatoč fizioterapiji uz protuupalno ili opioidno liječenje, znakovima degeneracije diska na MR-u uz očuvanu visinu diska, bez prethodne operacije lumbalne kralježnice te s pozitivnim diskogramom i susjednim negativnim kontrolnim diskom. Trideset šest osoba primilo je intradiskalno metilensko plavilo uz lidokain. Trideset šest primilo je fiziološku otopinu uz lidokain. Pacijenti i procjenitelji ishoda nisu znali kojoj skupini pacijent pripada. Liječnik koji je davao injekciju nije mogao biti zaslijepljen jer je bojilo plavo.
Praćenje je bilo dugo: 6, 12 i 24 mjeseca. Ishodi su bili bol na numeričkoj ljestvici od 0 do 100, onesposobljenost prema Oswestryjevu indeksu onesposobljenosti od 0 do 100 te zadovoljstvo, uporaba analgetika i komplikacije. Objavljeni rezultat bio je neuobičajeno velik. Prosječna bol u skupini koja je primila metilensko plavilo nakon 24 mjeseca pala je s približno 72 na približno 20, dok je u kontrolnoj skupini pala s približno 67 na približno 60. Onesposobljenost je uz metilensko plavilo pala s približno 48 na približno 13, dok u kontrolnoj skupini gotovo nije bilo promjene. Nakon 24 mjeseca 33 od 36 liječenih pacijenata izjavilo je da su zadovoljni ili potpuno zadovoljni, nasuprot 5 od 35 u kontrolnoj skupini. Većina liječenih pacijenata navela je da ne uzima analgetike. Tijekom praćenja nisu zabilježene infekcije diska ni ozljede živaca. Autori su liječenje opisali kao sigurno, učinkovito i minimalno invazivno u svojem izvješću o placebom kontroliranom ispitivanju.
Tako velik rezultat, dobiven u jednom centru na 72 odabrana pacijenta, upravo je vrsta rezultata koja zahtijeva neovisno ponavljanje.
Multicentrično ponavljanje
Studija IMBI Kallewaarda i suradnika osmišljena je kao ponavljanje u četiri nizozemska centra. Uključena su osamdeset četiri pacijenta, a 81 dao je randomizirane podatke prikladne za analizu: 40 u skupini s metilenskim plavilom, 41 u skupini s placebom. Odabir je ponovno zahtijevao kroničnu aksijalnu bol koja odgovara diskogenoj boli, ovaj put bol koja traje najmanje 6 mjeseci, nedostatan učinak konzervativnog liječenja, bol pri sjedenju od najmanje 5 na ljestvici do 10 te MR učinjen unutar prethodne godine kojim je isključen ozbiljan gubitak visine diska veći od 50 posto. Pacijentima je prvo učinjena blokada fasetnih zglobova radi isključivanja boli iz tih zglobova, a zatim standardizirana diskografija s kontroliranim tlakom, susjednim kontrolnim diskom i jasno određenim granicama tlaka. Postupak je proveden u operacijskoj dvorani uz antibiotsku profilaksu i sporu, kontroliranu brzinu ubrizgavanja. Kontrolna skupina ponovno je primila fiziološku otopinu uz lidokain i kontrast.
Primarni ishod bio je uspjeh liječenja nakon 6 mjeseci, definiran kao smanjenje prosječnih ocjena boli prikupljenih tijekom četiri dana za najmanje 30 posto, uz opći dojam promjene. Sekundarne mjere uključivale su onesposobljenost prema Oswestryjevu indeksu, ljestvice kvalitete života, karakter boli, uporabu analgetika i štetne događaje. Pacijenti iz skupine s placebom koji su i dalje osjećali bol mogli su nakon 6 mjeseci primiti metilensko plavilo, pa čista randomizirana usporedba završava nakon 6 mjeseci umjesto da se nastavi do 12 ili 24 mjeseca.
Nakon 6 mjeseci prosječna bol pala je za 1.4 boda na ljestvici od 0 do 10 uz metilensko plavilo i za 1.2 boda u kontrolnoj skupini, uz p-vrijednost razlike između skupina od 0.671. Udio pacijenata s odgovorom na liječenje bio je 35.0 posto nasuprot 26.8 posto, uz p jednak 0.426. Onesposobljenost se poboljšala za 7.8 bodova nasuprot 5.5 bodova, uz p jednak 0.459. Stope općeg poboljšanja bile su gotovo jednake. Prolazni događaji poput privremenog povećanja boli ili boli koja se širi pojavili su se u obje skupine, bez značajne razlike među skupinama. Autori su u svojem izvješću o multicentričnom ispitivanju zaključili da podaci ne podupiru preporuku intradiskalnog metilenskog plavila za kroničnu diskogenu bol.
Usporedba ispitivanja
| Značajka | Peng 2010, jedan centar | IMBI 2019, četiri centra |
|---|---|---|
| Analizirani pacijenti | 72 randomizirana, 71 završio praćenje od 24 mjeseca | 84 uključena, 81 analiziran do 6 mjeseci |
| Odabir pacijenata | Kronična aksijalna bol dulja od 6 mjeseci, neuspjeh fizioterapije i lijekova, bez radikulopatije, bez prethodne operacije, očuvana visina diska, pozitivan diskogram uz negativan susjedni kontrolni disk | Kronična aksijalna bol 6 mjeseci ili dulje, neuspjeh konzervativnog liječenja, bol pri sjedenju 5 od 10 ili više, gubitak visine diska 50 posto ili manje, negativna blokada fasetnih zglobova, standardizirana diskografija s kontroliranim tlakom i kontrolnim diskom |
| Kontrolni postupak | Punkcija diska uz 1 mL fiziološke otopine i 1 mL 2-postotnog lidokaina | Punkcija diska uz 1 mL fiziološke otopine, 0.5 mL 2-postotnog lidokaina i 0.5 mL kontrasta |
| Aktivno liječenje | 1 mL 1-postotnog metilenskog plavila, 10 mg, uz 1 mL 2-postotnog lidokaina | 1 mL metilenskog plavila koncentracije 10 mg po mL uz 0.5 mL 2-postotnog lidokaina i 0.5 mL kontrasta |
| Ishodi | Numerička ljestvica boli od 0 do 100, Oswestry od 0 do 100, zadovoljstvo, analgetici, komplikacije | Uspjeh kao smanjenje boli za 30 posto ili više uz opći dojam nakon 6 mjeseci, uz Oswestry, kvalitetu života, analgetike, štetne događaje |
| Praćenje | 6, 12 i 24 mjeseca, randomizirana usporedba očuvana | Randomizirana usporedba do 6 mjeseci, kasnije dopušten prijelaz u drugu skupinu |
| Ključni rezultat | Bol približno s 72 na 20 nasuprot s 67 na 60 nakon 24 mjeseca, onesposobljenost približno s 48 na 13 nasuprot izostanku značajne promjene, 91.6 posto zadovoljnih nasuprot 14.3 posto | Bol manja za 1.4 nasuprot 1.2 na ljestvici do 10 nakon 6 mjeseci, odgovor na liječenje kod 35.0 posto nasuprot 26.8 posto, bez značajne razlike |
Još jedna pojedinost sprječava zabunu. Neki sažeci ovim ispitivanjima pripisuju granični stupanj prema Pfirrmannovoj klasifikaciji. Taj je prag potjecao iz male nizozemske pilot-studije, a ne iz kriterija uključivanja bilo kojeg od dvaju prethodno sažetih randomiziranih ispitivanja.
Kako tumačiti nesklad
Dva pošteno provedena ispitivanja mogu dati različite rezultate, a da nijedno nije prijevara. Važne su razlike u preciznosti odabira, standardizaciji postupka, ograničenjima zasljepljivanja, veličini uzorka i definiciji ishoda.
Peng je odabrao usko definiranu skupinu iz jednog centra i pratio je dvije godine bez prijelaza u drugu skupinu. To omogućuje lako uočavanje velikog signala, ali i njegovo precjenjivanje ako su se odabir pacijenata, popratna liječenja ili očekivanja među skupinama razlikovali na načine koje izvješće nije obuhvatilo. Liječnik koji je davao injekciju znao je raspored u skupine, što je s plavim bojilom neizbježno, ali ipak ostaje slabost. IMBI je uključio više centara, strože kriterije tlaka, provjeru fasetnih zglobova, standardiziranu brzinu ubrizgavanja i unaprijed određenu definiciju odgovora na liječenje nakon 6 mjeseci. Takav dizajn smanjuje vjerojatnost slučajnog ekstremnog rezultata, ali odgovara i na pitanje o kraćem razdoblju. Ne daje rigorozan odgovor o randomiziranim ishodima nakon 24 mjeseca jer je kontrolnoj skupini dopušten prijelaz nakon 6 mjeseci.
Za pacijenta ili kliničara praktično tumačenje treba biti oprezno. Jedno malo ranije ispitivanje utvrdilo je vrlo veliku i trajnu korist. Veće, standardizirano ponavljanje utvrdilo je samo malo, statistički neznačajno dodatno poboljšanje u odnosu na kontrolni postupak koji je već uključivao lidokain. Takav obrazac smanjuje pouzdanje, umjesto da potvrđuje učinkovitost. Svatko kome se nudi injekcija metilenskog plavila u disk trebao bi pitati koje kriterije odabira klinika koristi, jesu li potrebni diskografija i kontrolni disk, što se još ubrizgava, koju stopu uspjeha klinika navodi nakon 6 mjeseci prema unaprijed određenoj definiciji boli te kako prati komplikacije i pacijente. Prije planiranja bilo kakvog invazivnog postupka vrijedi pročitati informacije o sigurnosnim pitanjima povezanima s uporabom metilenskog plavila, kao i širi kontekst onoga što su klinička istraživanja metilenskog plavila pokazala, a što nisu.
Zašto ovo ne podupire oralne kapi ni gumene bombone
Put primjene dio je intervencije. Ova su ispitivanja proučavala bojilo uneseno unutar odabranog diska. Progutano metilensko plavilo prolazi kroz probavni sustav u sistemsku cirkulaciju i dospijeva do tkiva u mnogo nižim i manje ciljanim koncentracijama. Nijedno mjerenje u ovim ispitivanjima ne pokazuje da oralna doza postiže istu koncentraciju ili vrijeme zadržavanja unutar jednog lumbalnog diska. Čak i da je intradiskalni učinak nedvosmisleno potvrđen ponavljanjem, taj se nalaz i dalje ne bi mogao prenijeti na napitak, kapi ili gumeni bombon bez zasebnog ispitivanja s tim putem primjene, tom dozom i tom populacijom osoba s boli.
Ni sigurnost se ne može prenijeti. Sistemska izloženost donosi sistemske interakcije, uključujući dobro dokumentiranu interakciju sa serotonergičkim lijekovima. Lokalni zahvat na disku i svakodnevna oralna uporaba različite su izloženosti s različitim profilima rizika, što je detaljnije obrađeno u dokazima o interakcijama metilenskog plavila s lijekovima.
Zaključak je ograničen. Ranije ispitivanje injekcije metilenskog plavila u disk zabilježilo je izrazito ublažavanje boli tijekom dvije godine. Kasnije multicentrično, placebom kontrolirano ponavljanje nije ponovilo taj rezultat nakon šest mjeseci. Nijedan rezultat nije dokaz da oralno metilensko plavilo pomaže kod boli u leđima.