વાસોપ્લેજિયા અને સેપ્ટિક શોક માટે મેથિલિન બ્લુ: ક્લિનિકલ પરીક્ષણો શું દર્શાવે છે

હૃદયની સર્જરી પછી એક દર્દી ઓપરેશન રૂમમાંથી બહાર આવે છે. તેનું કાર્ડિયાક આઉટપુટ સામાન્ય છે, પરંતુ રક્તચાપ સ્થિર રહેતો નથી. બીજા બેડમાં, ગંભીર ચેપ ધરાવતા દર્દીને રક્તચાપ લક્ષ્ય સ્તરથી ઉપર રાખવા માટે નોરએપિનેફ્રિનના સતત વધતા ડોઝની જરૂર પડે છે. બંને કિસ્સામાં રક્તવાહિનીઓએ પોતાનો તાણ ગુમાવ્યો હોય છે, અને બંને પરિસ્થિતિઓએ સઘન સારવારના નિષ્ણાતોને મેથિલિન બ્લુ અજમાવવા પ્રેર્યા છે. આ લેખ ક્લિનિકલ પરીક્ષણોમાં ખરેખર શું ચકાસવામાં આવ્યું અને શું જાણવા મળ્યું તેની સમીક્ષા કરે છે.

નીચેની ચર્ચા બે ભેદને આધારે ગોઠવાયેલી છે. પહેલો, હૃદયની સર્જરી પછીનું વાસોપ્લેજિયા અને સેપ્ટિક શોક અલગ રોગસ્થિતિઓ છે અને તેમના પરીક્ષણોની રચના પણ અલગ છે, તેથી બંને માટે અલગ વિભાગ છે. બીજો, વાસોપ્રેસરની જરૂરિયાત ઓછી થવી એ જીવિત રહેવાની સંભાવના વધવા સમાન નથી. મોટાભાગનાં પરીક્ષણોએ પ્રથમ બાબત માપી હતી; બીજી બાબતનો નિશ્ચિત જવાબ આપવા જેટલાં મોટાં પરીક્ષણો લગભગ નહોતાં.

મેથિલિન બ્લુ રક્તવાહિનીઓનો તાણ શા માટે વધારી શકે છે

ધમનીઓના સુંવાળા સ્નાયુઓ સંકોચાય અને શિથિલ થાય ત્યારે ધમનીઓ સાંકડી અને પહોળી થાય છે, અને તેમનો વ્યાસ સમગ્ર શરીરની રક્તવાહિનીઓના પ્રતિકારનો મોટો ભાગ નક્કી કરે છે. શિથિલતા માટેનો એક સંકેત નાઇટ્રિક ઑક્સાઇડથી દ્રાવ્ય ગ્વાનિલેટ સાયક્લેઝ મારફતે ચક્રીય GMP સુધી પહોંચે છે, જે શિથિલતાને પ્રોત્સાહન આપે છે. મેથિલિન બ્લુ આ માર્ગમાં અવરોધ ઊભો કરે છે, તેથી તે શોકમાં થતા રક્તવાહિનીઓના અત્યંત વિસ્તરણનો વિરોધ કરી શકે છે. તેની ઔષધીય ક્રિયા માત્ર એક ચોક્કસ અવરોધ સુધી મર્યાદિત નથી: નાઇટ્રિક ઑક્સાઇડના સંશ્લેષણ અને રક્તવાહિનીઓની શિથિલતા અંગેના પ્રાયોગિક સંશોધનમાં, મેથિલિન બ્લુએ સંકેત-શૃંખલાના એક કરતાં વધુ બિંદુઓ પર અસર કરી હતી. આ સંશોધન એક સંભવિત કાર્યપદ્ધતિ સમજાવે છે. તે કોઈ વ્યક્તિગત દર્દીના રક્તચાપના પ્રતિભાવની આગાહી કરતું નથી.

નીચેના દરેક પરીક્ષણમાં હોસ્પિટલમાં પ્રમાણભૂત સઘન સારવાર ઉપરાંત નસમાં મેથિલિન બ્લુ આપવામાં આવ્યું હતું. અહીં કોઈપણ પરીક્ષણ ઘરે મોઢેથી લેવાતી પ્રોડક્ટની તપાસ કરતું નથી.

હૃદયની સર્જરી પછીનું વાસોપ્લેજિયા

અહીં વાસોપ્લેજિયાનો અર્થ કાર્ડિયોપલ્મોનરી બાયપાસ પછી રક્તવાહિનીઓના તાણમાં થતો ગંભીર ઘટાડો છે: કાર્ડિયાક આઉટપુટ જળવાયેલું હોવા છતાં ઓછું રક્તચાપ અને ઓછો પ્રતિકાર. પહેલેથી વિકસેલા વાસોપ્લેજિયાની સારવાર માટેના રેન્ડમાઇઝ્ડ પુરાવા મુખ્યત્વે એક નાના પરીક્ષણ પર આધારિત છે. અન્ય બે પરીક્ષણોએ વાસોપ્લેજિયા અટકાવવા માટે સર્જરી પહેલાં અથવા દરમિયાન મેથિલિન બ્લુની તપાસ કરી હતી, જે એક અલગ ક્લિનિકલ પ્રશ્ન છે.

સર્જરી પછી વિકસેલા વાસોપ્લેજિયા અંગે લેવિન અને સહકર્મીઓના રેન્ડમાઇઝ્ડ પરીક્ષણમાં, 56 દર્દીઓને એક કલાક દરમિયાન ઇન્ફ્યુઝનથી 1.5 mg/kg અથવા પ્લેસિબો આપવા માટે ફાળવવામાં આવ્યા હતા. સારવાર મેળવનારા જૂથમાં વાસોપ્લેજિયા ઝડપથી દૂર થયું, જ્યારે પ્લેસિબો મેળવનારા 28માંથી 8 દર્દીઓમાં તે 48 કલાકથી વધુ સમય સુધી રહ્યું, અને મૃત્યુની સંખ્યા 28માંથી 0 સામે 28માંથી 6 હતી. શોક દૂર થવાનું પરિણામ નોંધપાત્ર છે, પરંતુ 56 દર્દીઓ પરથી જીવિત રહેવા પરની અસર સ્થાપિત કરી શકાતી નથી, અને મૃત્યુદરનો તફાવત એટલો અનિશ્ચિત છે કે તેને વ્યાપક રીતે લાગુ કરી શકાય નહીં.

નિવારણનાં પરીક્ષણો મિશ્ર પરિણામો દર્શાવે છે. કોરોનરી બાયપાસ કરાવતા ઉચ્ચ જોખમવાળા દર્દીઓ અંગે ઓઝાલ અને સહકર્મીઓના અભ્યાસમાં, સર્જરી પહેલાંના ઇન્ફ્યુઝનથી વાસોપ્લેજિયાના કિસ્સા 50માંથી 13થી ઘટીને 50માંથી 0 થયા હતા. મૅસ્લો અને સહકર્મીઓને બાયપાસ દરમિયાન સર્જરીમાં ટૂંકા સમય સુધી રહેતી અસર જોવા મળી, જ્યારે ચો અને સહકર્મીઓને રક્તસંચાર સંબંધિત માપદંડો અથવા વાસોપ્રેસરની જરૂરિયાતમાં લગભગ કોઈ લાભ મળ્યો નહીં. પસંદ કરેલા સર્જરીના દર્દીઓમાં નિવારણ અને પહેલેથી વિકસેલા વાસોપ્લેજિયાને દૂર કરવાની સારવારને અલગ પુરાવા ધરાવતા અલગ દાવા તરીકે સમજવાં જોઈએ.

સેપ્ટિક શોક

સેપ્ટિક શોકમાં ચેપ સાથે રક્તપરિભ્રમણની નિષ્ફળતા હોય છે, જે પ્રવાહી આપ્યા પછી પણ ચાલુ રહે છે. તેથી નોરએપિનેફ્રિન સારવારનો મુખ્ય આધાર બને છે અને પરીક્ષણો તપાસે છે કે મેથિલિન બ્લુ કેટેકોલામિન આપવાનો સમયગાળો ઘટાડે છે કે નહીં. સર્જરીની સરખામણીએ અહીં મળતા સંકેતો વધુ સુસંગત છે, છતાં પરિણામોમાં વિવિધતા છે, અને તે જીવિત રહેવાને બદલે વાસોપ્રેસરની જરૂરિયાતમાં ઘટાડા વિશે છે.

સૌથી મોટું આધુનિક પરીક્ષણ પ્રારંભિક સહાયક મેથિલિન બ્લુ અંગે ઇબારા-એસ્ટ્રાડા અને સહકર્મીઓનો 2023નો રેન્ડમાઇઝ્ડ અભ્યાસ છે. તેમાં વિશ્લેષણમાં સામેલ 91 પુખ્ત દર્દીઓને નોરએપિનેફ્રિન, હાઇડ્રોકોર્ટિસોન અને જરૂરિયાત મુજબ વાસોપ્રેસિન ઉપરાંત, ત્રણ ડોઝ માટે દરરોજ છ કલાકનું ઇન્ફ્યુઝન અથવા તેને અનુરૂપ પ્લેસિબો આપવામાં આવ્યો હતો. વાસોપ્રેસર બંધ કરવા સુધીનો મધ્યક સમય 69 કલાક સામે 94 કલાક હતો, જ્યારે મૃત્યુદર અને વેન્ટિલેશનનો સમયગાળો સમાન હતા. અગાઉનાં પરીક્ષણો નાનાં હતાં: કિરોવ અને સહકર્મીઓના 20 દર્દીઓના પ્રારંભિક અભ્યાસમાં 2 mg/kgના બોલસ પછી વધતા પ્રમાણમાં ઇન્ફ્યુઝન આપવાથી કેટેકોલામિનની જરૂરિયાતમાં મોટો ઘટાડો જોવા મળ્યો હતો. મેમિસ અને સહકર્મીઓને ઇન્ફ્યુઝન પછી સરેરાશ ધમનીય દબાણ વધુ મળ્યું હતું (74 સામે 85 mmHg), પરંતુ વાસોપ્રેસરની જરૂરિયાતમાં ઘટાડો તેમના અભ્યાસનું પરિણામ-માપદંડ નહોતો. આનાથી વિપરીત, ડોંગ અને સહકર્મીઓના 72 દર્દીઓના પ્લેસિબો-નિયંત્રિત પરીક્ષણમાં નોરએપિનેફ્રિનની જરૂરિયાત કે દબાણમાં કોઈ અર્થપૂર્ણ લાભ મળ્યો નહીં, અને એક તુલનામાં બીજા વાસોપ્રેસર તરીકે 12 અને 24 કલાકે વાસોપ્રેસિન મેથિલિન બ્લુ કરતાં વધુ સારું જણાયું હતું. જફર્મન્સ અને સહકર્મીઓના યોગ્ય ડોઝ શોધવા અંગેના સંશોધનમાં ડોઝ સાથે દબાણ અને પ્રતિકાર વધતાં જોવા મળ્યાં, પરંતુ 7 mg/kg પર પેટના આંતરિક અંગોમાં રક્તપુરવઠો ઘટવો ચિંતાનો વિષય હતો.

પરીક્ષણોનું કોષ્ટક

IV એટલે નસમાં આપવામાં આવતું. NE એટલે નોરએપિનેફ્રિન. MAP એટલે સરેરાશ ધમનીય દબાણ. SVR એટલે સમગ્ર શરીરની રક્તવાહિનીઓનો પ્રતિકાર. દરેક પંક્તિ અભ્યાસમાં અપાયેલી સારવાર દર્શાવે છે, સારવારની ભલામણ નહીં.

શું આમાંથી કંઈ મૃત્યુની સંખ્યામાં ઘટાડો દર્શાવે છે?

સંયુક્ત વિશ્લેષણો વ્યક્તિગત પરીક્ષણો કરતાં વધુ અનુકૂળ જણાયાં છે, પરંતુ વિગતવાર તપાસ કરતાં અનુકૂળ અંદાજો નબળા પડે છે. સેપ્ટિક શોકનાં છ પરીક્ષણોના 2024ના સંયુક્ત વિશ્લેષણમાં ટૂંકા ગાળાના મૃત્યુદરનો જોખમ ગુણોત્તર 0.66 મળ્યો હતો, પરંતુ પક્ષપાતનું ઊંચું જોખમ ધરાવતાં પરીક્ષણો બાકાત રાખ્યા પછી આ અસર આંકડાકીય રીતે નોંધપાત્ર રહી નહોતી. માત્ર RCTનો સમાવેશ કરતા સૌથી તાજેતરના સંયુક્ત વિશ્લેષણમાં નવ પરીક્ષણો અને 535 દર્દીઓ આવરી લેવાયા હતા. તેમાં 28થી 30 દિવસના મૃત્યુદરનો ઑડ્સ ગુણોત્તર 0.73 અને વિશ્વાસ અંતરાલ 0.40થી 1.36 મળ્યો હતો, જે નોંધપાત્ર નથી. તેના ટ્રાયલ સિક્વેન્શિયલ વિશ્લેષણ મુજબ ઉપલબ્ધ થોડાક સો દર્દીઓની સામે 1,773 દર્દીઓની જરૂર પડશે. પ્રામાણિક સારાંશ એ છે કે જીવિત રહેવાનો લાભ સાબિત થયો નથી, નહીં કે તેનો લાભ નથી એવું સાબિત થઈ ગયું છે.

હોસ્પિટલના પુરાવામાંથી સલામતી અંગેની નોંધો

પરીક્ષણોમાં સામાન્ય અસરો વાદળી અથવા લીલો પેશાબ અને ત્વચાના રંગમાં ફેરફાર હતી, સાથે મેથેમોગ્લોબિનમાં થોડો વધારો જોવા મળ્યો હતો. ગંભીર જોખમોની માહિતી પરીક્ષણોમાં નોંધાયેલી ઘટનાઓની સંખ્યાને બદલે મંજૂરીપ્રાપ્ત નસમાં આપવાના ઉત્પાદનની માહિતીમાંથી મળે છે: સેરોટોનિન પર અસર કરતી દવાઓ અથવા ઓપિયોઇડ સાથે આપવાથી સેરોટોનિન સિન્ડ્રોમ, હિમોલિસિસના જોખમને કારણે G6PDની ઊણપમાં ઉપયોગ માટે પ્રતિબંધ, ઇન્ફ્યુઝન દરમિયાન અને તેના થોડા સમય પછી પલ્સ ઑક્સિમીટર પર ખોટી રીતે ઓછાં રીડિંગ, અને નોંધાયેલી પ્રતિકૂળ પ્રતિક્રિયા તરીકે હાઇપરટેન્શન. અનેક આધુનિક પરીક્ષણોએ G6PDની ઊણપ ધરાવતા અથવા તાજેતરમાં સેરોટોનિન પર અસર કરતી દવાઓ મેળવનારા દર્દીઓને બાકાત રાખ્યા હતા, તેથી તેમના સ્વચ્છ સલામતી કોષ્ટકો આ જૂથોમાંનું જોખમ માપતા નથી. આ પુરાવાને વ્યાપક ક્લિનિકલ ઉપયોગોની ઝાંખી અને સલામતીના મૂલ્યાંકન સાથે પણ જોવો જોઈએ; પરીક્ષણોની રચનાથી અજાણ વાચકો મેથિલિન બ્લુ અંગેનું સંશોધન વાંચવા માટેની માર્ગદર્શિકાથી શરૂઆત કરી શકે છે.

પુરાવા વધે તો વાસોપ્લેજિયા અને સેપ્ટિક શોક માટે અલગ વિગતવાર સમીક્ષાઓની જરૂર પડી શકે છે, પરંતુ હાલનું સાહિત્ય સઘન સારવારની એક જ સમીક્ષામાં સમાઈ શકે છે: રક્તવાહિનીઓને સંકોચવાની અને વાસોપ્રેસરની જરૂરિયાત ઘટાડવાની વાસ્તવિક અસર, જે પહેલેથી વિકસેલા વાસોપ્લેજિયા અને પ્રારંભિક સેપ્ટિક શોકમાં સૌથી સ્પષ્ટ છે; છતાં જીવિત રહેવામાં કોઈ સાબિત લાભ નથી અને સલામતીની મર્યાદાઓને કારણે અનેક દર્દી જૂથો બાકાત રહે છે. આ સ્થિતિઓનો સામનો કરતી કોઈપણ વ્યક્તિ પહેલેથી જ સઘન સારવારમાં હોય છે, અને આ પરિસ્થિતિમાં મેથિલિન બ્લુ આપવાનો નિર્ણય સારવાર આપતી ટીમ દ્વારા ICUમાં લેવાય છે; તે હોસ્પિટલના ઇન્ફ્યુઝન પરથી અનુમાન કરાયેલી ઘરેલુ સારવાર નથી.