Metüleensinine viljakusuuringutes: mida kromopertubatsioon tegelikult näitab

Metüleensinise ja viljakuse kohta käivates otsingutulemustes segunevad kaks erinevat väidet. Üks on see, et kliinikus tehtav sinise värvainega uuring võib näidata, kas munajuhad on läbitavad. Teine on see, et metüleensinise tarvitamine parandab viljakust, sperma või munarakkude kvaliteeti. Ainult esimene väide puudutab kromopertubatsiooni. Teist selles uuringus ei kontrollitud ja see ei kuulu selle protseduuri juurde. See eristus on kõige järgneva lähtekoht.

Asjakohane küsimus on kitsam. Kui kliinilistes tingimustes viiakse emakasse sinist värvainet ja nähakse vedeliku väljumist munajuha kaudu, on see munajuha sel hetkel läbitav. Kui voolu ei nähta, on vastus ebakindlam, kui esmapilgul tundub. 2021. aastal tehtud võrdlus värvaineuuringu kahe teostusviisi vahel näitab täpselt, millal tulemus on usaldusväärne ja millal mitte.

Põhimõte: voolu hindamine, mitte viljakusravi

Kumbki munajuha on kitsas kanal, mis kulgeb emakast munasarja suunas. Kromopertubatsioon kontrollib selle kanali üht omadust: kas vedelik pääseb sellest läbi. Metüleensinine on märkaine, mis muudab voolu nähtavaks, sest selle intensiivne värvus eristub heledatest kudedest.

Põhimõte on mõlema teostusviisi puhul sama. Värvaine viiakse emakakaela kaudu emakaõõnde ja arst jälgib, mis edasi juhtub. Värvaine väljumine munajuha kaugemast otsast tähendab läbitavust. Värvaine kogunemine ja tagasivool viitavad näilisele sulgusele. Tulemus kirjeldab läbivoolu ühes suunas ühel päeval.

Selle protseduuri teeb arst. Ambulatoorne variant toimub hüsteroskoopia ajal, mil peenikese endoskoobiga vaadeldakse emaka sisemust. Operatsioonitoas tehtav variant toimub laparoskoopia ajal, mil endoskoobiga vaadeldakse munajuhade välispinda ja vaagnat, tavaliselt üldanesteesias. Kumbagi varianti ei tehta ise ning kummagi käigus ei manustata viljakuse muutmiseks mõeldud ravimit. Värvaine on läbivoolav märkaine. Siin aitavad selgust luua metüleensinise värvainena toimimise kirjeldused ning eraldi käsitlus sellest, kuidas lugeda metüleensinise uuringuid, selgitab, miks laboratoorne toime ei tähenda kunagi iseenesest kliinilist ravi.

Läbitavus ei tähenda normaalset talitlust

Läbitavus on üks mõiste, munajuha talitlus aga laiem. Munajuha võib olla läbitav, kuid mitte täita oma ülesannet: infektsioon või endometrioos võib kahjustada munarakku edasi liigutavaid ripsmeid, jättes kanali värvaine jaoks piisavalt avatuks, ning munajuha väline armkude võib hoida munasarja eemal, nii et munarakk ei pääse munajuhasse hoolimata värvaine vabast väljumisest. Osaline ahenemine võib lasta läbi peene värvainejoa, kuid takistada suurema munaraku liikumist.

Seega vastab läbitavust näitav tulemus üsna usaldusväärselt ühele kitsale küsimusele: vedelik läbis munajuha. See ei kinnita limaskesta seisundit, munaraku haaramise võimet ega ümbritseva vaagna seisundit. Sulgusele viitav tulemus on veelgi ebakindlam, sest ajutised tegurid võivad peatada voolu ka läbitavas munajuhas.

Mida 2021. aasta uuringus võrreldi

Kõige selgemad otsese võrdluse andmed pärinevad 2021. aasta pilootuuringust, milles osales 80 viljatut naist New Delhi AIIMS-is. Täielikud meetodid ja tulemused on kättesaadavad avatud juurdepääsuga täistekstis. Kõigile osalejatele oli hüsterolaparoskoopia juba planeeritud. Uuringust jäeti välja naised, kellel oli varem kinnitatud munajuha sulgus, teadaolev hüdrosalpinks või äge vaagnainfektsioon.

Igale naisele tehti järjest kaks värvaineuuringut. Esmalt tehti ambulatoorne hüsteroskoopia ilma anesteesiata: sisestati lahjendatud värvainet ning kummagi munajuha suudme juures jälgiti nähtavat voolu ja sinise värvuse kadumist emakaõõnest. Seejärel tehti võrdlusuuringuna minilaparoskoopia üldanesteesias: värvaine viidi sisse emakasisese kateetri kaudu ning kummagi munajuha läbitavust hinnati värvaine nähtava väljumise järgi vaagnaõõnde. Mõlemat munajuha arvestati eraldi, kokku saadi 160 vaatlust.

Võrdlusuuringus osutus läbitavaks 136 munajuha 160-st (85 protsenti). Ambulatoorse uuringu järgi oli läbitavaid munajuhasid 125 (78 protsenti). Tulemuste kokkulangevus oli hea, kuid ebasümmeetriline: mõlema uuringu järgi oli 119 munajuha läbitavad ja 18 sulgunud; 17 munajuha hinnati ambulatoorses uuringus sulgunuks, kuid laparoskoopial läbitavaks, ning 6 hinnati ambulatoorses uuringus läbitavaks, kuid laparoskoopial sulgunuks. Kui võrdlusaluseks võeti laparoskoopia, oli ambulatoorse uuringu tundlikkus läbitavuse tuvastamisel 87.5 protsenti, spetsiifilisus 75 protsenti, positiivne ennustusväärtus 95.2 protsenti, negatiivne ennustusväärtus 51.4 protsenti ja üldine täpsus 85.6 protsenti.

Vaadake neid arve lugeja, mitte statistikuna. Ambulatoorse uuringu läbitavust näitav tulemus oli tavaliselt õige. Sulgusele viitav tulemus oli aga peaaegu nagu mündivise: laparoskoopial kinnitati ainult umbes pooled ambulatoorses uuringus tuvastatud sulgused. See ebasümmeetria on artikli kõige praktilisem tähelepanek.

Miks näiline sulgus on ebakindlam tulemus

Kõige tavalisem põhjus on spasm. Emaka nurk, kust munajuha algab, võib korraks kokku tõmbuda ja sulgeda muidu läbitava kanali. Artiklis käsitletakse võimalike vallandajatena külma vedelikku ja krampjat valu. Kokkutõmme möödub, kuid selle ajal saadud tulemus näeb välja täpselt nagu tegelik sulgus. Seetõttu suhtutakse üksiku uuringuga tuvastatud isoleeritud proksimaalsesse sulgusesse ettevaatusega.

Ka teostustehnika võib põhjustada vigu. Kiire sisestamine tekitab tagasivoolu, mis jäljendab sulgust, ning halva vaatenurga tõttu võib peen värvainejuga märkamata jääda. Uuringus tegi kõik protseduurid üks kogenud kirurg, seega on tavapraktikas varieeruvus tõenäoliselt suurem.

Sellest tuleneb otseselt kliiniline järeldus. Ambulatoorse värvaineuuringu näiline sulgus on põhjus tulemust kinnitada, mitte diagnoos, mille alusel üksi tegutseda. Kinnitamiseks kasutatakse tavaliselt laparoskoopilist võrdlusuuringut või muud viljakusravi meeskonna valitud munajuhade uuringut, mille tulemust tõlgendatakse koos anamneesi, infektsiooniriski ja piltdiagnostika leidudega. Munajuhade uuring metüleensinisega kinnitab läbitavust usaldusväärsemalt, kui seda välistab.

Mida värvaine vool ei näita

Kromopertubatsioon mõõdab läbivoolu. Mitmed viljakuse seisukohalt olulised seisundid jäävad sellest vaatest välja. Munajuhade ümber paiknevad liited ehk armkoeväädid ei ole nähtavad hüsteroskoobiga, mis näitab ainult emakaõõnt ja munajuhade suudmeid. Laparoskoopial on need vahetult nähtavad; selles uuringus leiti liiteid 4 naisel 80-st alles selles etapis ning varasemad uuringud näitavad, et liited suurendavad ekslikult rahustava läbivoolutulemuse tõenäosust.

Sarnane pimeala on hüdrosalpinks ehk munajuha laienemine sellesse kogunenud vedeliku tõttu, kui selle kaugem ots on sulgunud: teadaolevad juhud jäeti uuringust välja, kuid laparoskoopial leiti seni tuvastamata hüdrosalpinks 7 naisel 80-st. Loetelu täiendavad endometrioos, limaskesta kahjustus ja häiritud munaraku haaramine. Seetõttu kirjeldavad viljakuse hindamise juhised kromopertubatsiooni võttena, mida kasutatakse siis, kui laparoskoopia on muul põhjusel näidustatud. Seda kajastab ka ASRM-i komitee seisukoht viljatuse hindamise kohta. Mis tahes kirurgilise uuringu kaalumisel on oluline ka metüleensinise ohutusandmete laiem kontekst.

Mille poolest see erineb teistest munajuhade uuringutest

Hüsterosalpingograafia (HSG) käigus viiakse emakakaela kaudu sisse röntgenkontrastainet ning röntgenpildil tuuakse esile emakaõõs ja munajuhad. Nagu kromopertubatsioon, dokumenteerib see kontrastaine väljumist munajuhadest, kuid lisab kiirguskoormuse, ei võimalda vaadelda vaagnaõõne väliseid struktuure ning sama moodi võib tulemust mõjutada emaka nurga spasm.

Füsioloogilise lahusega ultraheliuuringus viiakse emakaõõnde steriilset füsioloogilist lahust ning kujutis saadakse vaginaalse ultrahelianduriga. Tavaline füsioloogilise lahusega uuring hindab peamiselt emakaõõnt: vedelik vaagnaõõnes viitab vähemalt ühe munajuha läbitavusele, kuid enamasti ei näita, kumma oma. Vahu või mikromullidega kontrastultraheli võimaldab jälgida kumbagi munajuha eraldi ja sarnaneb rohkem värvaineuuringuga.

Ohutus ja teostustingimused lihtsas keeles

80 patsiendiga uuringus ei teatanud autorid kummagi värvaineuuringu puhul suurematest ega väiksematest tüsistustest. See on väikese pilootuuringu piires julgustav, kuid ei tähenda riski puudumist: kromopertubatsiooni järel kirjeldatud haigusjuhtudes on teatatud harvadest ülitundlikkusreaktsioonidest, methemoglobineemiast, värvaine sattumisest veresoontesse ja kopsutüsistustest, mille esinemissagedust ei ole hästi kindlaks tehtud.

Sellest tuleneb kaks järeldust. Laparoskoopilise variandiga kaasnevad tavapärased operatsiooni ja anesteesia riskid, mistõttu kasutatakse seda juhtudel, kus operatiivne vaatlus on juba planeeritud. Samuti ei saa seda üle kanda kodusele kasutamisele: kontsentratsiooni, steriilsuse, manustamiskoha ja erakorralise abi valmisoleku eest vastutab kliiniline meeskond.

Õiglane kokkuvõte on seega tingimuslik. Metüleensinisega kromopertubatsioon näitab, kas vedelik läbib munajuha vaatluse ajal, ning läbitavust näitav tulemus on märksa usaldusväärsem kui sulgusele viitav tulemus. See ei mõõda munajuha talitlust, ei tuvasta kõiki vaagnast lähtuvaid viljatuse põhjuseid ega ravi midagi. Igaüks, kellele seda uuringut pakutakse, peaks küsima kolm küsimust: milline teostusviis on plaanis ja miks, mida tehakse sulgusele viitava tulemuse korral ning millised lisaleiud muudaksid plaani.