Κυανό του μεθυλενίου για τη νόσο Lyme: εργαστηριακά ευρήματα και κλινικά στοιχεία

Ένα τρυβλίο καλλιέργειας δεν είναι ασθενής. Αυτή η διάκριση εξηγεί σχεδόν κάθε ισχυρισμό σχετικά με το κυανό του μεθυλενίου και τη νόσο Lyme.

Ας υποθέσουμε ότι δύο αναγνώστες βλέπουν την ίδια πρόταση: ερευνητές «εξάλειψαν» τα βακτήρια της νόσου Lyme με έναν συνδυασμό φαρμάκων. Ο ένας καταλαβαίνει ότι σε ένα γυάλινο τρυβλίο δεν εμφανίστηκαν βακτήρια για δύο εβδομάδες. Ο άλλος καταλαβαίνει ότι ασθενείς με κόπωση ανάρρωσαν. Και οι δύο ερμηνείες φαίνονται φυσικές. Μόνο η πρώτη αντιστοιχεί σε αυτό που μέτρησε το εργαστηριακό πείραμα.

Αυτό το άρθρο διαχωρίζει τις δύο έννοιες. Εξετάζει τι έκανε το κυανό του μεθυλενίου στο Borrelia burgdorferi σε εργαστηριακές καλλιέργειες, τι συνέβη όταν συμπεριλήφθηκε σε σύνθετα θεραπευτικά σχήματα ασθενών και γιατί κανένα από τα δύο αποτελέσματα δεν απαντά στο πόσο καιρό πρέπει να λαμβάνεται το κυανό του μεθυλενίου για τη νόσο Lyme.

Η νόσος Lyme είναι βακτηριακή, επομένως τα στοιχεία για τα παράσιτα δεν μεταφέρονται σε αυτήν

Η νόσος Lyme προκαλείται από το Borrelia burgdorferi, ένα σπειροειδές βακτήριο που μεταδίδεται από κρότωνες. Η καθιερωμένη αντιμετώπιση χρησιμοποιεί αντιβακτηριακά φάρμακα όπως η δοξυκυκλίνη, η αμοξικιλλίνη ή η κεφουροξίμη, όπως περιγράφεται στην κατευθυντήρια οδηγία του 2020 για τη νόσο Lyme από τις IDSA, AAN και ACR.

Η βακτηριακή αυτή φύση έχει σημασία, επειδή το κυανό του μεθυλενίου έχει ξεχωριστό ιστορικό χρήσης κατά παρασίτων. Έχει μελετηθεί κατά των παρασίτων της ελονοσίας και μερικές φορές συζητείται για τη Babesia, ένα παράσιτο που μεταδίδεται από κρότωνες και μπορεί να συνυπάρχει με τη νόσο Lyme. Ένα αποτέλεσμα κατά ενός παρασίτου δεν τεκμηριώνει τον ίδιο μηχανισμό κατά του Borrelia. Οι οργανισμοί διαφέρουν ως προς τη δομή, τον μεταβολισμό, τους φαρμακευτικούς στόχους και το μέρος του σώματος που μολύνουν. Η επισκόπησή μας για τον τρόπο δράσης του κυανού του μεθυλενίου στα κύτταρα επισημαίνει το ίδιο σε γενικό επίπεδο: η οξειδοαναγωγική δραστηριότητα είναι ευρεία, αλλά το βιολογικό αποτέλεσμα εξακολουθεί να εξαρτάται από τον οργανισμό και τις συνθήκες.

Κρατήστε λοιπόν χωριστά δύο ερωτήματα. Πρώτον, τι κάνει το κυανό του μεθυλενίου στο Borrelia σε μια ελεγχόμενη καλλιέργεια. Δεύτερον, τι συμβαίνει σε ανθρώπους με νόσο Lyme. Το υπόλοιπο άρθρο ακολουθεί αυτή τη σειρά.

Τα εμμένοντα κύτταρα αποτελούν κατάσταση, όχι ισχυρότερο στέλεχος

Τα αντιβιοτικά συχνά σκοτώνουν γρήγορα τα περισσότερα βακτήρια Borrelia, αφήνοντας έναν μικρότερο πληθυσμό με ανεκτικότητα. Όταν οι ερευνητές καλλιέργησαν ξανά τα βακτήρια που επέζησαν, οι απόγονοί τους ήταν συνήθως και πάλι ευαίσθητοι. Αυτό το μοτίβο υποδεικνύει μια αναστρέψιμη φυσιολογική κατάσταση και όχι κληρονομική αντοχή. Μια σαφής τεκμηρίωση παρουσιάζεται στην εργασία του Sharma και των συνεργατών του σχετικά με τη διφασική θανάτωση και την επανανάπτυξη των εμμενόντων κυττάρων.

Στην πράξη, οι νεαρές καλλιέργειες στη λογαριθμική φάση περιέχουν κυρίως κινητές σπειροχαίτες και ανταποκρίνονται ευκολότερα στα συνήθη φάρμακα. Οι παλαιότερες καλλιέργειες στη στατική φάση περιέχουν περισσότερα στρογγυλά σωμάτια και συσσωματωμένες μορφές μικροαποικιών και ανέχονται καλύτερα τα ίδια φάρμακα. Αυτοί οι όροι περιγράφουν σχήματα και συνθήκες ανάπτυξης σε ένα τρυβλίο. Δεν αποτελούν απόδειξη ότι οι ίδιες μορφές εξηγούν τα επίμονα συμπτώματα μετά τη θεραπεία της νόσου Lyme.

Το χρήσιμο νοητικό μοντέλο είναι απλό. Η ενεργή ανάπτυξη εκθέτει στόχους όπως η σύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος. Η αργή ή τροποποιημένη ανάπτυξη αποκρύπτει αυτούς τους στόχους. Μια ένωση που βοηθά κατά της δεύτερης κατάστασης μπορεί να έχει μικρή σημασία κατά της πρώτης, και ισχύει και το αντίστροφο.

Τι διαπίστωσε πραγματικά η μελέτη διαλογής του 2015

Η αναφορά που παρατίθεται συχνότερα για αυτό το θέμα είναι μια μελέτη διαλογής βιβλιοθήκης φαρμάκων του FDA από τον Feng και τους συνεργάτες του το 2015. Δοκίμασε ενώσεις σε καλλιέργειες Borrelia επτά ημερών στη στατική φάση για άλλες επτά ημέρες, με κάθε εξεταζόμενη ένωση σε συγκέντρωση 50 μικρομορίων ανά λίτρο.

Το κυανό του μεθυλενίου είχε αρκετή δραστικότητα ώστε να προσελκύσει το ενδιαφέρον, αλλά δεν αποστείρωσε την καλλιέργεια. Με τη μικροσκοπία διαπιστώθηκε ότι περίπου 40 τοις εκατό των κυττάρων παρέμεναν βιώσιμα μετά το κυανό του μεθυλενίου, σε σύγκριση με 93 τοις εκατό στον μάρτυρα χωρίς αγωγή, 75 τοις εκατό μετά τη δοξυκυκλίνη, 76 τοις εκατό μετά την αμοξικιλλίνη, 49 τοις εκατό μετά την κεφουροξίμη και 35 τοις εκατό μετά τη δαπτομυκίνη που χρησιμοποιήθηκε ως συγκριτικό φάρμακο. Το αποτέλεσμα του αναγνώστη μικροπλακών για το κυανό του μεθυλενίου δεν μπορούσε να χρησιμοποιηθεί, επειδή το έντονο χρώμα του παρεμπόδιζε τη δοκιμασία φθορισμού, οπότε το συμπέρασμα βασίστηκε στην άμεση μικροσκοπία.

Αυτό είναι μια ένδειξη από τη διαλογή, όχι εξάλειψη. Δεν αποδείχθηκε ότι οι καλλιέργειες με κυανό του μεθυλενίου παρέμεναν στείρες κατά τη διάρκεια παρατεταμένης ανακαλλιέργειας χωρίς φάρμακο. Οι συγγραφείς ζήτησαν μεταγενέστερες μελέτες συνδυασμών και μελέτες σε ζώα, που είναι η ορθή ερμηνεία μιας μελέτης διαλογής βιβλιοθήκης.

Γιατί τα αποτελέσματα των συνδυασμών παρερμηνεύονται εύκολα

Μια σχετική μελέτη του 2015 συχνά συγχέεται με τον ίδιο ισχυρισμό. Στην εργασία των Feng, Auwaerter και Zhang για συνδυασμούς φαρμάκων κατά του Borrelia στη στατική φάση, το ισχυρότερο εργαστηριακό αποτέλεσμα προήλθε από δαπτομυκίνη μαζί με δοξυκυκλίνη και κεφοπεραζόνη, καθεμία σε συγκέντρωση 10 μικρογραμμαρίων ανά χιλιοστόλιτρο για επτά ημέρες. Μετά την έκθεση, τα φάρμακα αραιώθηκαν σε φρέσκο θρεπτικό μέσο και οι καλλιέργειες παρακολουθήθηκαν για επανανάπτυξη.

Μόνο αυτός ο τριπλός συνδυασμός παρέμεινε χωρίς ανιχνεύσιμους οργανισμούς μετά από 15 ημέρες ανακαλλιέργειας. Το δηλωμένο όριο ανίχνευσης της μικροσκοπίας ήταν κάτω από 100,000 οργανισμούς, επομένως «εξάλειψη» σήμαινε ότι δεν υπήρχε μικροσκοπικά ανιχνεύσιμη επανανάπτυξη υπό το συγκεκριμένο πρωτόκολλο. Δεν σήμαινε αποδεδειγμένη στειρότητα μέχρι το επίπεδο ενός οργανισμού, διείσδυση στους ιστούς ενός ζώου ή ίαση ενός ανθρώπου. Η ίδια η δημοσίευση προειδοποιούσε να μη γίνεται άμεση προέκταση των αποτελεσμάτων στη θεραπεία.

Μεταγενέστερα δεδομένα για συνδυασμούς κυανού του μεθυλενίου προήλθαν από διαφορετικό και ασθενέστερο επίπεδο τεκμηρίωσης. Μια μεταπτυχιακή διπλωματική εργασία της Megan Weitner στο Johns Hopkins το 2016 δοκίμασε κυανό του μεθυλενίου σε συγκέντρωση 4 μικρογραμμαρίων ανά χιλιοστόλιτρο, η οποία επιλέχθηκε με γνώμονα την έκθεση στο πλάσμα, σε συνδυασμό με φάρμακα όπως η κεφουροξίμη, η δοξυκυκλίνη, η αζιθρομυκίνη, η ριφαμπουτίνη, η ριφαξιμίνη, η νιτροφουραντοΐνη και η πυριμεθαμίνη. Οι καλλιέργειες εκτέθηκαν για επτά ημέρες και αξιολογήθηκαν με χρώση και μικροσκοπία. Οι συνδυασμοί με κανονικοποιημένη υπολειπόμενη βιωσιμότητα κάτω από 0.90 χαρακτηρίστηκαν δραστικοί. Για παράδειγμα, το κυανό του μεθυλενίου μαζί με αζιθρομυκίνη έφτασε στο 0.88, με βελτίωση στο 0.64 όταν προστέθηκε κεφουροξίμη, ενώ αρκετοί άλλοι τριπλοί συνδυασμοί έφτασαν περίπου από 0.69 έως 0.82.

Αυτές είναι μειώσεις του σήματος χρώσης, όχι αποστείρωση της καλλιέργειας. Η διπλωματική εργασία δεν κατέδειξε παρατεταμένη αρνητικότητα των καλλιεργειών για τους συνδυασμούς κυανού του μεθυλενίου, συγκρίσιμη με το αποτέλεσμα του τριπλού συνδυασμού με δαπτομυκίνη. Είναι επίσης διπλωματική εργασία, όχι δημοσίευση σε επιστημονικό περιοδικό με αξιολόγηση από ομοτίμους. Μπορεί να διατυπώσει υποθέσεις. Δεν μπορεί να έχει το ίδιο βάρος με ελεγχόμενα κλινικά στοιχεία.

Γι’ αυτό δεν μπορεί να εξαχθεί ένα «πρωτόκολλο κυανού του μεθυλενίου για τη νόσο Lyme» από αυτές τις εργασίες. Μια εργαστηριακή έκθεση κατά την οποία οι οργανισμοί βρίσκονται συνεχώς μέσα σε διάλυμα φαρμάκου για επτά ημέρες δεν καθορίζει ανθρώπινη δόση, οδό χορήγησης, διάρκεια, συγκέντρωση στους ιστούς ή αποδεκτή τοξικότητα. Επίσης, δεν δοκιμάζει το κυανό του μεθυλενίου μόνο του ως προς τις κλινικές εκβάσεις που ενδιαφέρουν τους ασθενείς, όπως ο πόνος, η κόπωση, το οίδημα των αρθρώσεων, τα νευρολογικά σημεία ή η υποτροπή. Για βοήθεια στη διάκριση αυτών των επιπέδων τεκμηρίωσης, δείτε τον οδηγό μας για την ανάγνωση ερευνητικών ισχυρισμών σχετικά με το κυανό του μεθυλενίου.

Από τα τρυβλία στους ασθενείς: το κλινικό βήμα που λείπει

Κατά τη συγγραφή αυτού του άρθρου, δεν υπάρχει τυχαιοποιημένη ή ελεγχόμενη προοπτική δοκιμή που να δείχνει ότι το κυανό του μεθυλενίου θεραπεύει τη νόσο Lyme. Τα διαθέσιμα στοιχεία σε ανθρώπους είναι μη ελεγχόμενες αναφορές στις οποίες το κυανό του μεθυλενίου αποτελούσε ένα μέρος ενός σχήματος με πολλαπλά φάρμακα.

Το σαφέστερο παράδειγμα είναι η αναδρομική εργασία των Horowitz, Fallon και συνεργατών για συνδυαστική θεραπεία με δαψόνη, η οποία περιλαμβάνει μια αναφορά του 2023 για 25 ασθενείς που είχαν ήδη λάβει εκτεταμένη θεραπεία. Αναφέρθηκε ότι οκτώ από τους 25 παρουσίασαν υποχώρηση των ενεργών συμπτωμάτων της νόσου Lyme για τουλάχιστον τρεις μήνες. Όμως οι ασθενείς έλαβαν επίσης δαψόνη, τετρακυκλίνες, ριφαμπικίνη ή ριφαμπουτίνη, μακρολίδες και μερικές φορές επιπλέον φάρμακα. Δεν υπήρχε σκέλος με μόνο κυανό του μεθυλενίου ούτε τυχαιοποιημένη ομάδα ελέγχου. Μεταγενέστερες μικρές αναφορές περιστατικών έχουν την ίδια δομή.

Αυτός ο σχεδιασμός μπορεί να περιγράψει εκβάσεις. Δεν μπορεί να αποδώσει το αποτέλεσμα στο κυανό του μεθυλενίου. Η βελτίωση μπορεί να αντανακλά τη δράση άλλου φαρμάκου, του συνδυασμού, τη φυσική πορεία, επιδράσεις εικονικού φαρμάκου, στενότερη παρακολούθηση ή επιλογή ασθενών που ήταν πιθανό να βελτιωθούν. Ο πίνακας αποτυπώνει σαφώς αυτό το κενό.

Το μοτίβο είναι επομένως μελέτη διαλογής, συνδυασμοί σε διπλωματική εργασία και μη ελεγχόμενες αναφορές με πολλαπλά φάρμακα. Αυτή η ακολουθία είναι ασθενέστερη από ένα θεραπευτικό αποτέλεσμα που έχει καταδειχθεί σε κλινική δοκιμή.

Δεν υπάρχει τεκμηριωμένη απάντηση για τη διάρκεια λήψης

Το ενδιαφέρον στις αναζητήσεις για το «πόσο καιρό να λαμβάνεται το κυανό του μεθυλενίου για τη νόσο Lyme» είναι κατανοητό. Τα επίμονα συμπτώματα δημιουργούν πίεση για δράση. Όμως η διάρκεια προϋποθέτει μια καθιερωμένη αποτελεσματική δόση, και καμία δοκιμή δεν έχει καθορίσει τέτοια δόση για τη νόσο Lyme.

Το κυανό του μεθυλενίου είναι ένα συστηματικό φάρμακο με ουσιαστικούς περιορισμούς. Οι πληροφορίες συνταγογράφησης στις ΗΠΑ για την επίκτητη μεθαιμοσφαιριναιμία περιγράφουν 1 mg ανά kg ενδοφλεβίως σε διάστημα 5 έως 30 λεπτών, για διαφορετική νόσο, οδό χορήγησης και σκοπό, που δεν μπορούν να μεταφερθούν ως δοσολογία για τη νόσο Lyme. Οι πληροφορίες του φαρμάκου περιλαμβάνουν προειδοποίηση σε πλαίσιο για το σύνδρομο σεροτονίνης όταν το κυανό του μεθυλενίου συνδυάζεται με σεροτονινεργικά φάρμακα, ιδίως SSRIs, SNRIs και αναστολείς ΜΑΟ, και αναφέρουν ότι η χρήση αντενδείκνυται σε ανεπάρκεια G6PD λόγω του κινδύνου αιμολυτικής αναιμίας. Όποιος εξετάζει τη χρήση του χρειάζεται ιατρική αξιολόγηση των φαρμάκων που λαμβάνει, της κατάστασης G6PD, τυχόν εγκυμοσύνης, της νεφρικής λειτουργίας και των φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων. Η σύνοψή μας για την ασφάλεια και τον χειρισμό εξηγεί γιατί η καθαρότητα και η ιατρική επίβλεψη έχουν σημασία πριν από οποιαδήποτε συστηματική χρήση.

Για επίμονα συμπτώματα μετά τη συνιστώμενη θεραπεία της νόσου Lyme, χωρίς αντικειμενικά στοιχεία επαναλοίμωξης ή αποτυχίας της θεραπείας, η κατευθυντήρια οδηγία της IDSA συνιστά να μη χορηγείται πρόσθετη αντιμικροβιακή θεραπεία και δηλώνει ότι δεν υπάρχουν κλινικά στοιχεία που να υποστηρίζουν σχήματα τα οποία στοχεύουν ειδικά εμμένοντα κύτταρα ή μορφολογικές παραλλαγές. Αυτό δεν αρνείται ότι υπάρχουν κύτταρα με ανεκτικότητα στα τρυβλία. Λέει ότι δεν έχει δημιουργηθεί η σύνδεση με την κλινική πράξη.

Ένας πρακτικός τρόπος να αξιολογήσετε τον επόμενο ισχυρισμό που θα συναντήσετε είναι να θέσετε τρία ερωτήματα. Προέκυψε το αποτέλεσμα σε καλλιέργεια σε υγρό θρεπτικό μέσο, σε ζώο ή σε ασθενείς; Δοκιμάστηκε το κυανό του μεθυλενίου μόνο του ή αποκλειστικά μέσα σε ένα μείγμα πολλαπλών φαρμάκων; Το καταληκτικό σημείο μέτρησε επανανάπτυξη σε τρυβλίο ή ανάρρωση ανθρώπων; Αν οι απαντήσεις είναι τρυβλίο, μείγμα και επανανάπτυξη, τότε η μελέτη χρησιμεύει για τη διατύπωση υποθέσεων. Δεν αποτελεί πρωτόκολλο.