Γιατί είναι δύσκολη η τυφλοποίηση των δοκιμών με κυανό του μεθυλενίου

Δεκατρείς εθελοντές καταπίνουν ο καθένας μια αδιαφανή κάψουλα, ξαπλώνουν σε έναν τομογράφο και εκτελούν δοκιμασίες μνήμης. Κανείς στο δωμάτιο δεν γνωρίζει ποιος έλαβε το φάρμακο. Η έκθεση της δοκιμής χαρακτηρίζει τον σχεδιασμό διπλά τυφλό, και εκείνη τη στιγμή η περιγραφή είναι ακριβής. Έπειτα όλοι επιστρέφουν στο σπίτι, και κάθε συμμετέχων που έλαβε κυανό του μεθυλενίου αποβάλλει μπλε ούρα. Ήταν η δοκιμή τυφλή; Η ειλικρινής απάντηση είναι πιο περιορισμένη από τον χαρακτηρισμό: ήταν τυφλή όταν έγιναν ορισμένες μετρήσεις, αλλά όχι όταν έγιναν άλλες. Αυτή η διάκριση είναι το κεντρικό θέμα της τυφλοποίησης στις κλινικές δοκιμές με κυανό του μεθυλενίου.

Η απόκρυψη κατά τη χορήγηση δεν εξασφαλίζει τυφλοποίηση σε όλη την παρακολούθηση

Η τυφλοποίηση, την οποία οι ειδικοί στη μεθοδολογία περιγράφουν όλο και συχνότερα ως απόκρυψη της θεραπείας, σημαίνει ότι τα άτομα που θα μπορούσαν να επηρεάσουν μεροληπτικά ένα αποτέλεσμα δεν γνωρίζουν την κατανομή στις θεραπείες. Τρεις ομάδες έχουν σημασία: οι συμμετέχοντες, το προσωπικό που αλληλεπιδρά μαζί τους και όσοι αξιολογούν τις εκβάσεις. Η τυχαιοποίηση σε συνδυασμό με μια αδιαφανή κάψουλα αποκρύπτει την κατανομή τη στιγμή της χορήγησης. Εκεί σταματά η σκέψη των περισσότερων αναγνωστών, και αυτό είναι το λάθος.

Μια μπλε χρωστική αποκαλύπτει πληροφορίες με την πάροδο του χρόνου, και κάθε αποκάλυψη φτάνει σε διαφορετική ομάδα σε διαφορετική στιγμή. Η κάψουλα κρύβει το χρώμα κατά την κατάποση. Ώρες αργότερα, τα ούρα το αποκαλύπτουν στον συμμετέχοντα. Οι συσκευές παρακολούθησης μπορούν να το αποκαλύψουν νωρίτερα στο προσωπικό. Επομένως, το σωστό ερώτημα για οποιαδήποτε σύγκριση κυανού του μεθυλενίου με εικονικό φάρμακο δεν είναι αν η δοκιμή ήταν γενικά τυφλή. Είναι ποιος γνώριζε τι και πότε, σε σχέση με κάθε μέτρηση.

Τι αποκαλύπτει την κατανομή

Τα αποκαλυπτικά σημάδια είναι σωματικά, εξαρτώνται από τη δόση και είναι καλά τεκμηριωμένα:

Μπλε ή γαλαζοπράσινα ούρα. Αυτό είναι το κύριο αποκαλυπτικό σημάδι στις χαμηλές από του στόματος δόσεις. Εμφανίζεται μέσα σε λίγες ώρες από τη λήψη και συνήθως διαρκεί περίπου μία ημέρα. Στη δοκιμή λειτουργικής απεικόνισης του San Antonio, κάθε άτομο που έλαβε κυανό του μεθυλενίου ανέφερε ότι απέβαλε μπλε ούρα αφού έφυγε από το κέντρο απεικόνισης, ενώ κανένα άτομο που έλαβε εικονικό φάρμακο δεν ανέφερε αλλαγή χρώματος. Το εύρημα στα ούρα εμφανίστηκε μετά την απεικόνιση, κάτι που έχει σημασία, όπως θα φανεί παρακάτω.

Μπλε κόπρανα και μπλε γλώσσα. Εμφανίζονται για σύντομο διάστημα μετά την από του στόματος χορήγηση και είναι ορατά στους συμμετέχοντες και σε όποιον τους εξετάζει.

Χρωματισμός του δέρματος και του σκληρού χιτώνα των ματιών. Σε υψηλότερες ενδοφλέβιες δόσεις, η χρωστική χρωματίζει ορατά το δέρμα και το λευκό των ματιών. Αυτό το σημάδι γίνεται αντιληπτό από το προσωπικό κατά την επίσκεψη, όχι μόνο από τον συμμετέχοντα αργότερα.

Παρεμβολή στους αισθητήρες. Το κυανό του μεθυλενίου απορροφά το φως που χρησιμοποιούν τα παλμικά οξύμετρα, οπότε οι ενδείξεις κορεσμού οξυγόνου γίνονται αναξιόπιστες κατά την έγχυση. Στη μελέτη εγκεφαλικής αιματικής ροής του King's College, η ομάδα δεν μπορούσε να παρακολουθήσει τον κορεσμό οξυγόνου ακριβώς γι' αυτόν τον λόγο, πράγμα που σημαίνει ότι το προσωπικό δίπλα στον συμμετέχοντα είχε μια ένδειξη από τα όργανα ότι κάτι ήταν διαφορετικό.

Προσέξτε την ασυμμετρία: όλα όσα αποκαλύπτει η χρωστική δείχνουν προς μία κατεύθυνση. Ένας συμμετέχων με μπλε ούρα μαθαίνει ότι έλαβε το φάρμακο. Ένας συμμετέχων με ούρα φυσιολογικού χρώματος μαθαίνει μόνο ότι πιθανότατα έλαβε το εικονικό φάρμακο της δοκιμής με κυανό του μεθυλενίου, εκτός αν το ίδιο το εικονικό φάρμακο έχει σχεδιαστεί ώστε να χρωματίζει τα ούρα, κάτι που δεν κάνουν όσα έχουν δοκιμαστεί μέχρι σήμερα.

Τι έχουν δοκιμάσει στην πράξη οι μελέτες

Οι ενότητες μεθόδων των δοκιμών απεικόνισης προσφέρουν την καλύτερη μελέτη περίπτωσης, επειδή περιγράφουν τα μέτρα αντιμετώπισης με ασυνήθιστη λεπτομέρεια. Οι αναγνώστες που παρακολουθούν τα δεδομένα για χαμηλές δόσεις θα αναγνωρίσουν αυτές τις μελέτες από τη βιβλιογραφία για τη μνήμη.

Οι δύο δοκιμές του San Antonio κατένειμαν τυχαία υγιείς ενήλικες σε 280 mg κυανού του μεθυλενίου ποιότητας USP από το στόμα (περίπου 4 mg/kg) ή σε εικονικό φάρμακο με τη χρωστική τροφίμων FD&C Blue No. 2, μέσα σε αδιαφανείς κάψουλες άμεσης αποδέσμευσης. Το χρωματισμένο εικονικό φάρμακο έμοιαζε με το περιεχόμενο της κάψουλας κατά τη χορήγηση, αλλά δεν χρωμάτιζε τα ούρα, οπότε η μίμηση απέτυχε ακριβώς εκεί όπου είχε σημασία. Γνωρίζοντας αυτό, η ομάδα της δοκιμής που δημοσιεύθηκε στο Radiology πρόσθεσε ένα πρωτόκολλο συμπεριφοράς: ζητήθηκε από τους συμμετέχοντες να ουρήσουν πριν πάρουν την κάψουλα και να μην ουρήσουν ξανά μέχρι να ολοκληρωθεί η συνεδρία απεικόνισης, ειδικά για να αποφευχθεί η υπονόμευση της τυφλοποίησης από τον χρωματισμό των ούρων. Μια ανεξάρτητη ερευνητική νοσηλεύτρια τηρούσε τον κωδικό τυχαιοποίησης σε περιέκτες με διαδοχική αρίθμηση και δεν είχε άλλον ρόλο στη μελέτη, ενώ η τυφλοποίηση διατηρήθηκε για τους συμμετέχοντες, τους νοσηλευτές και τους αξιολογητές των εκβάσεων μέχρι να ολοκληρωθεί η ανάλυση, σύμφωνα με την έκθεση πολυτροπικής απεικόνισης. Η συνοδευτική μελέτη συνδεσιμότητας χρησιμοποίησε τον ίδιο σχεδιασμό και ανέφερε την ίδια μετέπειτα παρατήρηση: μόνο η ομάδα του κυανού του μεθυλενίου παρατήρησε παροδική αλλαγή του χρώματος των ούρων αφού έφυγε από το κέντρο.

Η μελέτη του King's College ακολούθησε μια διαφορετική και πιο ειλικρινή προσέγγιση. Οκτώ υγιείς εθελοντές έλαβαν ο καθένας μία έγχυση εικονικού φαρμάκου με γλυκόζη και δύο ενδοφλέβιες δόσεις κυανού του μεθυλενίου (0.5 και 1 mg/kg), σε διαφορετικές ημέρες και με τυχαιοποιημένη σειρά. Ο σχεδιασμός δηλώνεται ως μονά τυφλός και ενδοατομικός: οι ερευνητές γνώριζαν τι χορηγούνταν με έγχυση και κάθε συμμετέχων λειτουργούσε ως δικό του μέτρο σύγκρισης μεταξύ των συνεδριών, όπως περιγράφεται στη δημοσίευση για την αιματική ροή και τον μεταβολισμό. Με μια ενδοφλέβια μπλε χρωστική, δεν υπήρχε η προσποίηση ότι οι συμμετέχοντες θα παρέμεναν υπό τυφλοποίηση από τη μία επίσκεψη στην άλλη.

Η παλαιότερη ψυχιατρική βιβλιογραφία δείχνει μια τρίτη στρατηγική: τη χαμηλή δόση ως ενεργό μάρτυρα. Μια διετής διασταυρούμενη δοκιμή κυανού του μεθυλενίου για τη μανιοκαταθλιπτική ψύχωση χρησιμοποίησε 15 mg την ημέρα ως συνθήκη ελέγχου έναντι περίπου 300 mg την ημέρα, μια λεπτομέρεια που αναφέρεται στη συζήτηση της δημοσίευσης για την αιματική ροή και τον μεταβολισμό. Μεταγενέστερη έρευνα για ένα παράγωγο του κυανού του μεθυλενίου στη νόσο Alzheimer χρησιμοποίησε μια χαμηλή δόση που αρχικά προοριζόταν ως συνθήκη ελέγχου και διαπίστωσε ότι συμπεριφερόταν ως θεραπεία. Μια συνθήκη ελέγχου με χαμηλή δόση μιμείται τις ανεπιθύμητες ενέργειες και τα ορατά αποκαλυπτικά σημάδια πολύ καλύτερα από μια αδρανή κάψουλα, αλλά συνεπάγεται μια σημαντική παραχώρηση: η δοκιμή μπορεί να εκτιμήσει μόνο τη διαφορά μεταξύ δόσεων, ποτέ την επίδραση του φαρμάκου έναντι της μη χορήγησής του.

Η πιο αυστηρή δοκιμασία της ιδέας του χρωματισμένου εικονικού φαρμάκου προέρχεται από μια δοκιμή για τη διαταραχή μετατραυματικού στρες, η οποία συνέκρινε 260 mg κυανού του μεθυλενίου από το στόμα με εικονικό φάρμακο από ινδικοκαρμίνη, σε κάψουλες με ίδια εμφάνιση. Οι συμμετέχοντες ενθαρρύνθηκαν ακόμη και να πίνουν νερό ώστε να αραιωθεί το χρώμα. Παρ' όλα αυτά, αλλαγή του χρώματος των ούρων αναφέρθηκε από το 95.6 τοις εκατό της ομάδας του κυανού του μεθυλενίου έναντι του 21.1 τοις εκατό της ομάδας του εικονικού φαρμάκου, στη δοκιμή απόσβεσης του Telch και των συνεργατών του. Μια χρωστική μέσα στην κάψουλα αναπαράγει τη φαρμακοτεχνική μορφή. Δεν αναπαράγει την εμπειρία του συμμετέχοντα.

Σύγκριση μεθόδων των δοκιμών: τι μπορούσε να παρατηρήσει κάθε πλευρά

Αυτός ο πίνακας συμπυκνώνει το άρθρο. Διαβάστε κάθε γραμμή ως χρονική ακολουθία, όχι ως βαθμολογία.

Δύο μοτίβα ξεχωρίζουν. Πρώτον, καμία από τις τρεις μελέτες δεν έκανε επίσημο έλεγχο της επιτυχίας της τυφλοποίησης, όπως να ζητήσει από τους συμμετέχοντες να μαντέψουν την κατανομή τους κατά την αποχώρηση. Η δηλωμένη τυφλοποίηση περιγράφει μια διαδικασία· ο έλεγχος εικασιών αποτελεί τεκμήριο για το αποτέλεσμά της, και αυτό το τεκμήριο απουσιάζει. Το κενό είναι γενικό, όχι ειδικό για αυτή τη χρωστική: μια ανασκόπηση 191 δοκιμών ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο διαπίστωσε ότι μόνο περίπου το 2 τοις εκατό αξιολόγησε την επιτυχία της τυφλοποίησης τόσο στους συμμετέχοντες όσο και στους ερευνητές ή τους αξιολογητές, όπως αναφέρουν ο Fergusson και οι συνεργάτες του. Δεύτερον, η χρονική σειρά διασώζει μέρος του ισχυρισμού στις δοκιμές από του στόματος χορήγησης: το αποκαλυπτικό σημάδι εμφανίστηκε αφού συλλέχθηκαν τα δεδομένα του τομογράφου, οπότε τα απεικονιστικά καταληκτικά σημεία μετρήθηκαν ενώ η τυφλοποίηση ήταν εύλογο να διατηρείται, κάτι που δεν ίσχυε για όσα αξιολογήθηκαν αργότερα.

Ο έλεγχος των εικασιών είναι εφικτός, και μια δοκιμή κυανού του μεθυλενίου δείχνει πώς. Στη δοκιμή ενδοδισκικής έγχυσης για δισκογενή πόνο, οι ασθενείς δεν μπορούσαν να δουν το διάλυμα που εγχεόταν και ρωτήθηκαν αργότερα ποια θεραπεία πίστευαν ότι είχαν λάβει. Περίπου τα τρία τέταρτα σε κάθε σκέλος απάντησαν ότι δεν γνώριζαν, χωρίς σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων, σύμφωνα με την έκθεση της δοκιμής του Kallewaard. Αυτό διαφέρει ποιοτικά από το να γράφει κανείς «διπλά τυφλή» στην ενότητα μεθόδων. Υπάρχουν επίσημοι δείκτες ακριβώς γι' αυτόν τον σκοπό, ιδίως ο δείκτης τυφλοποίησης Bang, που περιγράφεται από τον Bang και τους συνεργάτες του.

Γιατί οι προσδοκίες και οι αξιολογητές δεν έχουν την ίδια βαρύτητα

Μόλις ένας συμμετέχων καταλάβει την κατανομή του, οι επιδράσεις των προσδοκιών συγκεντρώνονται στα υποκειμενικά καταληκτικά σημεία: αξιολογήσεις ενέργειας και διάθεσης, κλίμακες συμπτωμάτων, δοκιμασίες που εξαρτώνται από την προσπάθεια. Οι υποκειμενικές αξιολογήσεις του King's College δείχνουν αυτή την ευπάθεια. Οι συμμετέχοντες αξιολογούσαν την ενέργεια, τη διάθεση και τον πόνο μετά από κάθε έγχυση, σε μια στιγμή που όποιος λάμβανε τη χρωστική είχε αρκετούς λόγους να το γνωρίζει. Η δημοσίευση αναφέρει υψηλότερες αξιολογήσεις ενέργειας στη χαμηλότερη δόση και αξιολογήσεις πόνου που αυξάνονταν με τη δόση. Αυτές οι τιμές μπορεί να οφείλονται στη φαρμακολογική δράση, στις προσδοκίες ή και στα δύο, και ο σχεδιασμός δεν μπορεί να διαχωρίσει τις δύο επιδράσεις.

Τα αντικειμενικά καταληκτικά σημεία αντιστέκονται διαφορετικά στις προσδοκίες. Ένας συμμετέχων δεν μπορεί με τη θέλησή του να δημιουργήσει ένα μοτίβο οξυγόνωσης του αίματος στον τομογράφο, και αυτός είναι ένας λόγος για τον οποίο τα απεικονιστικά αποτελέσματα διατηρούν μεγάλο μέρος της αξίας τους ακόμη και με ατελή τυφλοποίηση. Όμως η αντικειμενικότητα δεν σημαίνει ανοσία. Οι διαδικασίες ανάλυσης περιλαμβάνουν επιλογή περιοχών, κατώφλια και επιλογές μοντέλων, και ένας αναλυτής που γνωρίζει την κατανομή μπορεί να κατευθύνει αυτές τις επιλογές προς ένα επιθυμητό αποτέλεσμα. Οι ομάδες του San Antonio έκλεισαν αυτό το κενό διατηρώντας την τυφλοποίηση και στο στάδιο της ανάλυσης. Αυτή η μία πρόταση στις μεθόδους τους έχει μεγαλύτερο βάρος από τον όρο «διπλά τυφλή» στις περιλήψεις τους.

Τα συνήθη μεθοδολογικά μέτρα για παρεμβάσεις όπως οι χρωστικές προκύπτουν άμεσα: κρατήστε όσους αξιολογούν τις εκβάσεις χωριστά από όσους χορηγούν το φάρμακο, χρησιμοποιήστε τυποποιημένες οδηγίες επικοινωνίας με τους συμμετέχοντες, επιλέξτε όπου είναι δυνατόν πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία που μετρώνται πριν εμφανιστεί το αποκαλυπτικό σημάδι και χρησιμοποιήστε κατά την αποχώρηση ένα ερωτηματολόγιο εικασιών με κατάλληλο δείκτη, αντί να δηλώνετε απλώς ότι η τυφλοποίηση διατηρήθηκε. Τα αποτελέσματα των δοκιμών για τη μνήμη χρειάζονται ακριβώς αυτόν τον τρόπο ανάγνωσης, καταληκτικό σημείο προς καταληκτικό σημείο.

Πώς να ερμηνεύσετε έναν ισχυρισμό περί τυφλοποίησης σε πέντε λεπτά

Εφαρμόστε αυτή τη λίστα ελέγχου σε οποιαδήποτε δοκιμή κυανού του μεθυλενίου και αντιμετωπίστε τις απαντήσεις ως παράγοντες που τροποποιούν την αξιολόγηση κάθε καταληκτικού σημείου χωριστά, αντί να εγκρίνετε ή να απορρίπτετε ολόκληρη τη δημοσίευση:

1. Ποια ακριβώς ήταν η συνθήκη ελέγχου: αδρανής κάψουλα, χρωματισμένο εικονικό φάρμακο ή χαμηλή δόση; Μια χρωματισμένη κάψουλα που δεν χρωματίζει τα ούρα ταιριάζει στην εμφάνιση μόνο κατά τη χορήγηση.
2. Ήταν η κατανομή κρυφή κατά τη χορήγηση: αδιαφανείς κάψουλες, εγχύσεις με απόκρυψη του περιεχομένου, ανεξάρτητη τυχαιοποίηση;
3. Αναγνώρισαν οι συγγραφείς τα αποκαλυπτικά σημάδια της χρωστικής και πρόσθεσαν κάποιο πρωτόκολλο για την αντιμετώπισή τους, όπως προγραμματισμένη ούρηση ή διαχωρισμό των ρόλων του προσωπικού;
4. Για ποιον δηλώθηκε τυφλοποίηση και μέχρι πότε: χορήγηση, αξιολόγηση, ανάλυση; Η τυφλοποίηση που τελειώνει πριν από την ανάλυση είναι ασθενέστερη από εκείνη που διατηρείται μέχρι το τέλος της.
5. Ήταν το πρωτεύον καταληκτικό σημείο υποκειμενικό ή αντικειμενικό και μετρήθηκε πριν ή μετά το αποκαλυπτικό σημάδι; Τα δεδομένα μέσα στον τομογράφο και οι αξιολογήσεις μετά την επίσκεψη βρίσκονται σε αντίθετες πλευρές αυτής της διαχωριστικής γραμμής.
6. Έλεγξε κανείς αν πέτυχε η τυφλοποίηση: ποσοστά εικασιών, δείκτης τυφλοποίησης, οτιδήποτε πέρα από την ονομασία του σχεδιασμού;

Η χρωστική δεν καθιστά αδύνατες τις αμερόληπτες δοκιμές. Καθιστά ανεπαρκή τη λέξη «τυφλή» ως συνοπτική περιγραφή. Ο τρόπος με τον οποίο συμπεριφέρεται η χρωστική στο σώμα εγγυάται ότι θα αποκαλυφθούν πληροφορίες, και η βιβλιογραφία για το προφίλ ασφάλειας επιβεβαιώνει ότι τα αποκαλυπτικά σημάδια αποτελούν αναμενόμενη φαρμακολογική δράση και όχι τυχαία περιστατικά. Διαβάστε λοιπόν την ενότητα μεθόδων ως χρονική ακολουθία του ποιος μπορούσε να δει τι και πότε. Όπου η μέτρηση προηγήθηκε των μπλε ούρων, εμπιστευτείτε την περισσότερο. Όπου ακολούθησε, μειώστε ανάλογα το βάρος που της δίνετε και απαιτήστε αναπαραγωγή των αποτελεσμάτων με καταληκτικά σημεία που η χρωστική δεν μπορεί να επηρεάσει.