Methylenblåt mod smerter efter hæmoridektomi: forsøgsevidens

En kirurg anbefaler hæmoridektomi. Patienten hører ét ord: smerter. Spørgsmålet melder sig hurtigt. Findes der en lokal behandling, som gives under operationen og gør den første uge lettere? Tre randomiserede forsøg undersøger én kandidat: methylenblåt injiceret i huden omkring anus under operationen. Hvert forsøg rapporterer færre smerter i den tidlige fase med methylenblåt. Hvert forsøg har begrænsninger, som påvirker, hvor bredt resultatet kan anvendes.

Denne side sammenligner de tre forsøg side om side. Den er skrevet til to slags læsere. En patient kan bruge den til at forberede spørgsmål til det kirurgiske team. En skribent kan bruge den til at kontrollere, hvad forskning i lokal behandling af smerter i forbindelse med indgreb faktisk registrerede, dag for dag.

Hvad disse forsøg undersøger, og hvad de ikke undersøger

Hvert forsøg omfattede voksne, som gennemgik Milligan-Morgan-hæmoridektomi, en åben operation, hvor hæmorider fjernes. I hvert forsøg injicerede en kliniker methylenblåt nær operationsstedet, mens patienten var bedøvet. De målte udfald var postoperative smerter, brug af smertestillende ved behov og komplikationer.

Ingen af de tre forsøg undersøgte kronisk analkløe, behandling af analfissurer eller hæmoridesymptomer uden kirurgi. Forskning i kløe optræder kun som baggrund for en foreslået mekanisme, midlertidig dæmpning af lokale sensoriske nerver, ikke som den undersøgte anvendelse. Forsøget fra 2024 udelukkede samtidig fissur og fistel. Forsøget fra 2026 udelukkede fissur, fistel, absces og anden tarmsygdom. Hvis smerteskalaer virker forvirrende, forklarer guiden til at læse et smerteforsøg VAS og NRS, før du sammenligner tallene. Kløe og rifter er forskellige problemer; se afsnittet om analfissurer og kløetilstande for at holde afgrænsningen klar.

Sådan var de tre forsøg tilrettelagt

Behandlingsregimerne er så forskellige, at de ikke bør betragtes som én og samme eksponering. Doserne varierer med en faktor på ti, og tidspunkt, vævslag og kontrolgruppe er også forskellige. Kirurgi er én af flere muligheder for behandling af hæmorider; disse forsøg omhandler kun postoperative smerter.

Forsøg	Analyserede patienter	Behandlingsregime med methylenblåt	Kontrolbehandling og øvrig behandling
Sim og Tan 2014	67 (methylenblåt 37, kontrol 30), åben hæmoridektomi med diatermi	4 mL methylenblåt på 1 procent (40 mg) blandet med 16 mL bupivacain på 0.5 procent, perianal intradermal injektion før dissektion	Samme bupivacain med saltvand i stedet for blåt farvestof; paracetamol som grundbehandling med diclofenac rapporteret i en sekundær dataudtrækning
Azhough 2024	97 (methylenblåt 48, kontrol 49), grad III eller IV, ét kirurgisk team, spinalbedøvelse	5 mL methylenblåt på 1 procent (50 mg) som fem intradermale depoter på 1 mL ca. 2 cm fra snitkanten, efter excision	5 mL bupivacain på 0.5 procent efter excision; ketorolac efter fast skema, tramadol ved behov, derefter naproxen med paracetamol og kodein ved udskrivelse
Zhu 2026	60 (30 pr. gruppe), blandede hæmorider, én kirurg, lumbalbedøvelse	Fortyndet methylenblåt på 0.1 procent (1 mL på 1 procent plus 9 mL saltvand), 0.5 til 1 mL pr. snit i et vifteformet mønster med kortvarig massage, i alt 5 mL eller mindre (5 mg eller mindre), efter excision	Ingen lokal injektion; lornoxicam 8 mg efter patientens anmodning med mindst 6 timer mellem doserne

To forhold ved forsøgsdesignet er vigtige. For det første sammenligner forsøgene fra 2014 og 2024 farvestoffet med infiltration af bupivacain, så enhver forskel er farvestoffets ekstra effekt ud over et lokalbedøvende middel, mens forsøget fra 2026 sammenligner farvestoffet med ingen lokal injektion. For det andet er blindingen svag, når blå misfarvning er synlig. Forfatterne til forsøget fra 2026 angiver, at misfarvning af væv og urin gjorde effektiv blinding umulig, hvilket gør de subjektive smertescores sårbare over for bias.

Smerter pr. postoperativ dag

Det fælles mønster er en tidlig forskel, som derefter udlignes. Hvert forsøg bruger en forskellig skala, så læs hvert forsøg på dets egne præmisser. Generelle metoder findes i afsnittet om postoperativ smertebehandling, som omhandler grundbehandling med smertestillende og tilrettelæggelse af behovsmedicinering.

I et randomiseret enkeltblindet forsøg med intradermalt methylenblåt efter åben hæmoridektomi med diatermi førte patienterne dagbog med en visuel analog skala. Den gennemsnitlige smerteintensitet var signifikant lavere med methylenblåt på de postoperative dage 1 til 3, med et lavere forbrug af paracetamol i samme tidsrum og ingen signifikant fordel efter dag 3. De præcise gennemsnitlige scores er ikke tilgængelige i den tilgængelige abstracttekst, så denne gennemgang opfinder ikke tal for de enkelte dage.

I et dobbeltblindet forsøg med intradermalt methylenblåt efter hæmoridektomi registrerede patienterne hver dag ved sengetid deres maksimale smerte på en skala med 11 punkter fra 0 til 10 i 14 dage. Forskellen var signifikant på dag 1 til 7, med p under 0.001 hver dag, og ikke signifikant på dag 8 til 14:

Dag 1: methylenblåt 4.08 plus eller minus 1.23, kontrol 5.20 plus eller minus 1.40.
Dag 2: methylenblåt 3.94 plus eller minus 1.17, kontrol 5.22 plus eller minus 0.87.
Dag 3: methylenblåt 3.90 plus eller minus 1.10, kontrol 5.02 plus eller minus 0.95.
Dag 4: methylenblåt 3.71 plus eller minus 1.25, kontrol 4.71 plus eller minus 1.21.
Dag 5: methylenblåt 3.60 plus eller minus 1.27, kontrol 4.67 plus eller minus 1.21.
Dag 6: methylenblåt 3.46 plus eller minus 1.27, kontrol 4.31 plus eller minus 1.21.
Dag 7: methylenblåt 3.35 plus eller minus 1.27, kontrol 3.92 plus eller minus 1.21.
Dag 8 til 14: begge grupper falder mod omtrent 2.5 til 3.5, uden nogen signifikant forskel mellem grupperne på nogen af disse senere dage (alle p over 0.2).

I et randomiseret studie fra 2026 af infiltration med fortyndet methylenblåt efter Milligan-Morgan-operation var smerter i hvile på en visuel skala fra 0 til 10 lavere med methylenblåt efter 6, 24, 48 og 72 timer, med p under 0.001 ved hvert tidspunkt. De præcise gennemsnit vises kun i en figur frem for i en numerisk tabel, så denne gennemgang beskriver mønstret uden at omsætte grafens højder til falsk præcision.

Smertestillende ved behov

Når det gælder brug af smertestillende ved behov, er der forskel på kvaliteten af forsøgenes rapportering.

Forsøget fra 2014 rapporterer et signifikant lavere forbrug af paracetamol med methylenblåt på dag 1 til 3, svarende til tidsrummet med lavere smerter, men det tilgængelige abstract angiver ingen mængder, andele eller præcis p-værdi.

Forsøget fra 2024 angav ketorolac efter fast skema, tramadol ved behov og registrering af tabletforbrug i hjemmet, men de offentliggjorte resultater rapporterer ikke forbruget i de enkelte grupper. Denne mangel er i sig selv et fund: signalet om smertelindring bygger alene på smertescores.

Forsøget fra 2026 giver de tydeligste oplysninger her. Det samlede forbrug af lornoxicam over 72 timer var i gennemsnit 22.67 plus eller minus 17.01 mg med methylenblåt mod 56.80 plus eller minus 9.32 mg i gruppen uden injektion, p under 0.001. Bemærk asymmetrien: kontrolgruppen fik kun smertestillende efter anmodning, mens farvestofgruppen fik en enkelt intervention under operationen.

Komplikationer og opfølgning

Ingen af forsøgene rapporterer væsentlige lokale sikkerhedssignaler, men ingen var tilrettelagt til at opdage sjældne eller sene skader. For mere kontekst om risici, se sikkerhedsprofilen for methylenblåt sammen med komplikationstabellerne nedenfor.

Abstractet fra 2014 fremhæver ét bemærkelsesværdigt resultat: risikoratioen for akut urinretention, når methylenblåt ikke blev anvendt, var 2.32 med et 95 procent konfidensinterval fra 1.75 til 3.07. Forekomsten af andre komplikationer var ikke signifikant forskellig.

Forsøget fra 2024 rapporterer komplikationer efter 14 dage. Urinretention forekom hos 5 af 48 med methylenblåt og 5 af 49 i kontrolgruppen. Midlertidig inkontinens forekom hos 3 mod 1, og sekundær blødning hos 0 mod 2. Hudnekrose, infektion, lokal hudreaktion og stenose forekom ikke i nogen af grupperne, og kløe forekom én gang i hver gruppe. Ingen af forskellene var signifikante.

Forsøget fra 2026 rapporterer kun 72 timer. Perianal cellulitis, hudnekrose og perianal trombose forekom ikke i nogen af grupperne. Det angiver ingen systematiske tal for retention, blødning, infektion, inkontinens, forsinket heling eller tilbagefald. Blå misfarvning af væv og urin nævnes som et problem for blindingen frem for at blive opført som en hændelse i en tabel.

Opfølgningens længde er den afgørende begrænsning i alle tre forsøg: ca. 14 dage i de første to forsøg og 72 timer i det tredje. Forsinket heling, kontinens over flere måneder og tilbagefald af hæmorider kan ikke vurderes ud fra disse data.

Evidensoversigt efter postoperativ dag

Tabellen nedenfor er sidens samlede oversigt. Den samler smerter, brug af behovsmedicin, kontrolbehandlinger, komplikationer og opfølgning i ét overblik.

Forsøg	Smertesignal pr. dag	Smertestillende ved behov	Sammenligning med kontrolbehandling	Komplikationer	Opfølgning
Sim og Tan 2014, n er lig med 67	VAS lavere med methylenblåt på dag 1 til 3; ingen signifikant forskel efter dag 3; præcise gennemsnit ikke i det tilgængelige abstract	Lavere paracetamolforbrug med methylenblåt på dag 1 til 3; mængder ikke angivet	Methylenblåt plus bupivacain mod bupivacain plus saltvand; isolerer farvestoffets ekstra effekt	Risikoratio for retention 2.32 uden methylenblåt; andre hændelser ikke signifikant forskellige	Smertedagbog i ca. 14 dage
Azhough 2024, n er lig med 97	Daglig maksimal NRS lavere med methylenblåt på dag 1 til 7 (forskel på ca. 1.1 point tidligt, 0.6 på dag 7); ingen forskel på dag 8 til 14	Protokol angivet, men forbrug i de enkelte grupper ikke rapporteret	Methylenblåt 50 mg mod bupivacain; isolerer farvestoffets ekstra effekt	Retention 5 mod 5; midlertidig inkontinens 3 mod 1; blødning 0 mod 2; nekrose og infektion 0 mod 0; ingen signifikante forskelle	14 dage
Zhu 2026, n er lig med 60	VAS i hvile lavere med methylenblåt efter 6, 24, 48, 72 timer, p under 0.001 ved hvert tidspunkt; gennemsnit kun vist i figur	Lornoxicam i alt 22.67 mod 56.80 mg, p under 0.001	Fortyndet methylenblåt 5 mg eller mindre mod ingen injektion; største strukturelle forskel	Cellulitis, nekrose, trombose 0 mod 0; retention, blødning, heling og tilbagefald ikke systematisk rapporteret	72 timer

Hvad det betyder for en konsultation hos kirurgen

Tre små enkeltcenterforsøg, der bruger tre forskellige doser farvestof sammenlignet med to forskellige typer kontrolbehandling, viser samstemmende, at smerterne er lavere i de første dage efter hæmoridektomi, når methylenblåt gives under operationen. Det længstvarende signal varer 7 dage. Data om behovsmedicin understøtter mønstret i to forsøg og mangler i det tredje. Kort opfølgning og små deltagerantal kan ikke udelukke sjældne eller sene virkninger.

Spørgsmål, der er værd at tage med til kirurgen:

Hvilken operation er planlagt, og hvilke lokale tiltag er allerede rutine dér?
Tilbydes infiltration med blåt farvestof, i hvilken dosis og hvilket vævslag, og som alternativ til hvad?
Hvilken grundbehandling og hvilke smertestillende midler ved behov er planlagt, og hvordan registreres forbruget?
Hvordan følges retention, blødning, infektion og kontinens, og i hvor mange uger?
Hvordan kan forbigående blå misfarvning af hud eller urin forventes at se ud, og hvornår forsvinder den?

For skribenter, der gennemgår forskning i smerter i forbindelse med indgreb, er tjeklisten kort: præcis koncentration, volumen og samlet dosis; vævslag og tidspunkt i forhold til excision; det aktive indhold i kontrolsprøjten; grundbehandling med smertestillende efter fast skema versus efter behov; samlet forbrug af behovsmedicin i hver gruppe; smertescores rapporteret pr. dag; og en komplikationstabel med antal deltagere og opfølgningsperiode. Uden disse oplysninger er der ikke grundlag for en samlet påstand om dosis, da 50 mg intradermalt farvestof sammenlignet med bupivacain og 5 mg subkutant farvestof sammenlignet med ingen behandling er forskellige interventioner.