Hvorfor forsøg med methylenblåt er svære at blinde

Tretten frivillige sluger hver en uigennemsigtig kapsel, ligger i en scanner og udfører hukommelsesopgaver. Ingen i rummet ved, hvem der har fået lægemidlet. Forsøgsrapporten kalder designet dobbeltblindet, og på det tidspunkt er beskrivelsen korrekt. Så tager alle hjem, og hver deltager, der har fået methylenblåt, udskiller blå urin. Var forsøget blindet? Det ærlige svar er mere afgrænset end betegnelsen: Det var blindet, da nogle målinger blev foretaget, og ikke blindet, da andre blev foretaget. Den skelnen er hele emnet for blinding i kliniske forsøg med methylenblåt.

Skjult tildeling ved dosering er ikke blinding gennem hele opfølgningen

Blinding, som metodeforskere i stigende grad kalder maskering, betyder, at de personer, der kan skævvride et resultat, ikke kender behandlingstildelingen. Tre grupper er relevante: deltagerne, det personale, der har kontakt med dem, og de personer, der vurderer udfaldene. Randomisering kombineret med en uigennemsigtig kapsel skjuler tildelingen på doseringstidspunktet. Det er dér, de fleste læsere holder op med at tænke videre, og det er fejlen.

Et blåt farvestof afslører oplysninger over tid, og hver afsløring når en anden gruppe på et andet tidspunkt. Kapslen skjuler farven, når den sluges. Timer senere afslører urinen den for deltageren. Overvågningsudstyr kan afsløre den for personalet tidligere. Det rigtige spørgsmål om enhver placebosammenligning med methylenblåt er derfor ikke, om forsøget generelt var blindet. Det er, hvem der vidste hvad, og hvornår, i forhold til hver enkelt måling.

Hvad der afslører tildelingen

De afslørende tegn er fysiske, dosisafhængige og veldokumenterede:

Blå eller blågrøn urin. Dette er det vigtigste afslørende tegn ved lave orale doser. Det opstår inden for få timer efter indtagelse og varer typisk omkring et døgn. I forsøget med funktionel billeddannelse i San Antonio rapporterede alle forsøgspersoner, der fik methylenblåt, at de udskilte blå urin efter at have forladt billeddiagnostikcentret, mens ingen i placebogruppen rapporterede nogen misfarvning. Urinændringen kom efter scanningen, hvilket har betydning, som det vil fremgå nedenfor.

Blå afføring og en blå tunge. Disse tegn opstår kortvarigt efter oral dosering og er synlige for deltagerne og for enhver, der undersøger dem.

Farvning af hud og sklera. Ved højere intravenøse doser farver stoffet synligt huden og det hvide i øjnene. Dette tegn når personalet under besøget, ikke kun deltageren bagefter.

Sensorinterferens. Methylenblåt absorberer det lys, som pulsoximetre bruger, så målinger af iltmætning bliver upålidelige under infusionen. I King's Colleges studie af hjernens blodgennemstrømning kunne teamet netop af denne grund ikke overvåge iltmætningen, hvilket betyder, at personalet ved patienten havde et instrumentsignal om, at noget var anderledes.

Bemærk asymmetrien: Alt, hvad farvestoffet afslører, peger i én retning. En deltager med blå urin finder ud af, at vedkommende har fået lægemidlet. En deltager med normal urin finder kun ud af, at vedkommende sandsynligvis har fået placeboet i methylenblåtforsøget, medmindre placeboet selv er designet til at farve urinen, hvilket de hidtil afprøvede placeboer ikke gør.

Hvad forsøgene faktisk har afprøvet

Metodeafsnittene i billeddannelsesforsøgene er de bedste casestudier, fordi de beskriver deres modforanstaltninger usædvanligt detaljeret. Læsere, der følger evidensen om lave doser, vil genkende disse studier fra litteraturen om hukommelse.

De to forsøg i San Antonio randomiserede raske voksne til 280 mg oralt methylenblåt af USP-kvalitet (omkring 4 mg/kg) eller et placebo med fødevarefarvestoffet FD&C Blue No. 2, pakket i uigennemsigtige kapsler med umiddelbar frigivelse. Det farvede placebo matchede kapselindholdet ved dosering, men farvede ikke urinen, så efterligningen svigtede netop dér, hvor det var afgørende. Med dette i tankerne tilføjede teamet bag Radiology-forsøget en adfærdsprotokol: Deltagerne blev bedt om at lade vandet før indtagelse af kapslen og ikke igen før efter billeddannelsessessionen, specifikt for at undgå, at urinfarvningen kompromitterede blindingen. En særskilt forskningssygeplejerske havde randomiseringsnøglen i fortløbende mærkede beholdere og deltog ikke på anden måde i studiet, og blindingen blev opretholdt for deltagere, sygeplejersker og bedømmere af udfald, indtil analysen var afsluttet, ifølge rapporten om multimodal billeddannelse. Det tilhørende konnektivitetsstudie brugte samme design og rapporterede det samme efterfølgende forløb: Kun gruppen, der fik methylenblåt, bemærkede forbigående misfarvning af urinen efter at have forladt centret.

King's College-studiet valgte en anden og mere åbenhjertig tilgang. Otte raske frivillige fik hver en placeboinfusion med glukose og to intravenøse doser methylenblåt (0.5 og 1 mg/kg) på separate dage i randomiseret rækkefølge. Designet beskrives som enkeltblindet med sammenligning inden for samme forsøgsperson: Forskerne vidste, hvad der blev infunderet, og hver deltager fungerede som sin egen sammenligning på tværs af sessioner, som beskrevet i artiklen om blodgennemstrømning og stofskifte. Med et intravenøst blåt farvestof foregav man ikke, at deltagerne ville forblive blindede på tværs af besøg.

Ældre psykiatrisk litteratur viser en tredje strategi: en lav dosis som aktiv kontrol. Et toårigt overkrydsningsforsøg med methylenblåt mod maniodepressiv psykose brugte 15 mg om dagen som kontrolbetingelse over for omkring 300 mg om dagen, en detalje, der omtales i diskussionen i artiklen om blodgennemstrømning og stofskifte. Senere arbejde med et derivat af methylenblåt mod Alzheimers sygdom brugte en lav dosis, der oprindeligt var tiltænkt som kontrol, og fandt, at den virkede som en behandling. En lav dosis som kontrol efterligner bivirkninger og synlige tegn langt bedre end en inaktiv kapsel, men indebærer et vigtigt forbehold: Forsøget kan kun estimere forskellen mellem doser, aldrig lægemidlets effekt sammenlignet med ingen behandling.

Den skarpeste afprøvning af idéen om et farvet placebo kommer fra et PTSD-forsøg, der sammenlignede 260 mg oralt methylenblåt med et placebo med indigokarmin i visuelt ens kapsler. Deltagerne blev endda opfordret til at drikke vand for at fortynde effekten. Alligevel rapporterede 95.6 procent af methylenblåtgruppen misfarvning af urinen mod 21.1 procent af placebogruppen i Telch og kollegers ekstinktionsforsøg. Et farvestof i kapslen matcher lægemiddelformen. Det matcher ikke deltagerens oplevelse.

Sammenligning af forsøgsmetoder: hvad hver part kunne observere

Denne tabel er artiklen i komprimeret form. Læs hver række som et tidsforløb, ikke som en karakter.

To mønstre skiller sig ud. For det første gennemførte ingen af de tre en formel kontrol af, om blindingen lykkedes, såsom at bede deltagerne gætte deres tildeling ved afslutningen. Angivet blinding er en beskrivelse af proceduren; en gættetest er dokumentation for udfaldet, og den dokumentation mangler. Manglen er generel, ikke specifik for dette farvestof: En gennemgang af 191 placebokontrollerede forsøg fandt, at kun omkring 2 procent vurderede blindingens succes hos både deltagere og forskere eller bedømmere, som rapporteret af Fergusson og kolleger. For det andet redder tidsforløbet en del af påstanden i de orale forsøg: Det afslørende tegn kom efter indsamlingen af scannerdata, så billeddannelsesendepunkterne blev målt, mens blindingen sandsynligvis stadig holdt, mens senere vurderinger ikke blev foretaget under blinding.

Det er muligt at teste gæt, og ét forsøg med methylenblåt viser hvordan. I forsøget med intradiskal injektion mod diskogene smerter blev patienterne forhindret i at se den injicerede opløsning og blev bagefter spurgt, hvilken behandling de troede, de havde fået. Omkring tre fjerdedele i hver forsøgsarm svarede, at de ikke vidste det, uden nogen signifikant forskel mellem grupperne, i Kallewaards forsøgsrapport. Det er kvalitativt anderledes end at skrive dobbeltblindet i et metodeafsnit. Der findes formelle indeks til netop dette formål, især Bangs blindingsindeks, beskrevet af Bang og kolleger.

Hvorfor forventninger og bedømmere har forskellig betydning

Når en deltager regner sin tildeling ud, samler forventningseffekterne sig om subjektive endepunkter: vurderinger af energi og humør, symptomskalaer og opgaver, der afhænger af indsatsen. De subjektive vurderinger i King's College-studiet illustrerer denne sårbarhed. Deltagerne vurderede energi, humør og smerte efter hver infusion, på et tidspunkt hvor enhver, der fik farvestoffet, havde rigelig grund til at vide det. Artiklen rapporterer højere energivurderinger ved den lavere dosis og smertevurderinger, der steg med dosis. Disse målinger kan afspejle farmakologi, forventning eller begge dele, og designet kan ikke skelne mellem de to.

Objektive endepunkter modstår forventning på en anden måde. En deltager kan ikke med viljens kraft frembringe et mønster af iltning i blodet i en scanner, hvilket er en af grundene til, at billeddannelsesresultaterne bevarer meget af deres værdi selv med ufuldkommen blinding. Men objektivitet er ikke immunitet. Analyseforløb indebærer valg af regioner, tærskler og modeller, og en analytiker, der ikke er blindet, kan styre disse valg mod et foretrukket resultat. Teamene i San Antonio lukkede det hul ved at bevare blindingen gennem analysefasen. Den ene sætning i deres metodeafsnit vejer tungere end ordet dobbeltblindet i deres resuméer.

Standardværktøjerne til interventioner med farvestoffer eller lignende følger direkte heraf: Hold dem, der vurderer udfald, adskilt fra dem, der administrerer lægemidlet, brug standardiserede formuleringer i kontakten med deltagerne, vælg om muligt primære endepunkter, der måles før det afslørende tegn, og gennemfør et spørgeskema om gæt ved afslutningen med et passende indeks frem for blot at hævde, at blindingen holdt. Resultaterne fra hukommelsesforsøgene kræver netop denne form for læsning endepunkt for endepunkt.

Sådan vurderer du en påstand om blinding på fem minutter

Anvend denne tjekliste på ethvert forsøg med methylenblåt, og brug svarene til at nuancere vurderingen af hvert endepunkt separat frem for at godkende eller forkaste hele artiklen:

1. Hvad var kontrollen helt præcist: en inaktiv kapsel, et farvet placebo eller en lav dosis? En farvet kapsel, der ikke farver urinen, matcher kun udseendet ved dosering.
2. Var tildelingen skjult ved dosering: uigennemsigtige kapsler, maskerede infusioner, uafhængig randomisering?
3. Anerkendte forfatterne farvestoffets afslørende tegn, og tilføjede de en protokol til at modvirke dem, såsom planlagt vandladning eller adskilte personaleroller?
4. Hvem blev angivet som blindet, og indtil hvornår: dosering, vurdering, analyse? Blinding, der ophører før analysen, er svagere end blinding, der varer gennem den.
5. Var det primære endepunkt subjektivt eller objektivt, og blev det målt før eller efter det afslørende tegn? Data fra scanneren og vurderinger efter besøget ligger på hver sin side af den grænse.
6. Testede nogen, om blindingen lykkedes: andele af gæt, et blindingsindeks, noget ud over designbetegnelsen?

Farvestoffet gør ikke retvisende forsøg umulige. Det gør det enkelte ord blindet utilstrækkeligt som opsummering. Farvestoffets adfærd i kroppen sikrer, at oplysninger slipper ud, og litteraturen om sikkerhedsprofilen bekræfter, at de afslørende tegn er normal farmakologi snarere end uheld. Læs derfor metodeafsnittet som et tidsforløb over, hvem der kunne se hvad og hvornår. Når målingen kom før den blå urin, så tillæg den større troværdighed. Når den kom efter, så nedjuster vægten tilsvarende, og kræv replikation med endepunkter, som farvestoffet ikke kan påvirke.