Glas methylen ar gyfer fasoplegia a sioc septig: beth mae'r treialon clinigol yn ei ddangos

Mae claf yn gadael yr ystafell lawdriniaeth ar ôl llawdriniaeth ar y galon ag allbwn cardiaidd normal a phwysedd gwaed na fydd yn aros yn sefydlog. Mewn gwely arall, mae angen dosau cynyddol o norepineffrin ar glaf â haint difrifol i gadw'r pwysedd uwchlaw'r targed. Yn y ddau achos, mae'r pibellau gwaed wedi colli eu tôn, ac mae'r ddau wedi arwain arbenigwyr gofal dwys at roi cynnig ar las methylen. Mae'r erthygl hon yn adolygu beth yn union a brofodd y treialon clinigol a'r hyn a ganfuwyd ganddynt.

Mae dau wahaniaeth yn llywio popeth isod. Yn gyntaf, mae fasoplegia ar ôl llawdriniaeth ar y galon a sioc septig yn gyflyrau gwahanol, gyda chynlluniau treial gwahanol, felly mae adran benodol i bob un. Yn ail, nid yw angen llai o fasobwysydd yr un peth â goroesi'n amlach. Mesurodd y rhan fwyaf o'r treialon y cyntaf; prin yr oedd unrhyw un yn ddigon mawr i benderfynu ar yr ail.

Pam y gallai glas methylen gynyddu tôn fasgwlaidd

Mae rhydwelïau'n culhau ac yn lledu wrth i'w cyhyr llyfn gyfangu ac ymlacio, ac mae'r diamedr hwnnw'n pennu llawer o'r ymwrthedd fasgwlaidd systemig. Mae un signal ymlacio yn mynd o ocsid nitrig drwy gwan yl at syclas hydawdd i GMP cylchol, sy'n hyrwyddo ymlacio. Mae glas methylen yn ymyrryd â'r llwybr hwn, a dyna pam y gall wrthweithio'r ymlediad fasgwlaidd dwys mewn sioc. Mae'r ffarmacoleg yn ehangach nag un rhwystr penodol: mewn gwaith arbrofol ar synthesis ocsid nitrig ac ymlacio pibellau gwaed, gweithredodd glas methylen ar fwy nag un pwynt yn y gadwyn signalau. Mae'r gwaith hwnnw'n esbonio mecanwaith credadwy. Nid yw'n rhagfynegi ymateb pwysedd unrhyw glaf unigol.

Defnyddiodd pob treial isod las methylen mewnwythiennol mewn ysbyty, yn ychwanegol at ofal dwys safonol. Nid oes dim yma'n profi cynnyrch a gymerir drwy'r geg gartref.

Fasoplegia ar ôl llawdriniaeth ar y galon

Yma, mae fasoplegia yn golygu gostyngiad difrifol mewn tôn fasgwlaidd yn dilyn ffordd osgoi gardiopwlmonaidd: pwysedd isel ac ymwrthedd isel er bod allbwn cardiaidd wedi'i gynnal. Mae'r dystiolaeth ar hap ar gyfer trin fasoplegia sydd eisoes wedi datblygu yn dibynnu i raddau helaeth ar un treial bach. Profodd dau dreial arall las methylen cyn neu yn ystod llawdriniaeth i atal fasoplegia, sy'n gwestiwn clinigol gwahanol.

Yn nhreial ar hap Levin a'i gydweithwyr o fasoplegia ôl-lawdriniaethol a oedd eisoes wedi datblygu, neilltuwyd 56 o gleifion i gael 1.5 mg/kg wedi'i drwytho dros un awr neu blasebo. Diflannodd y fasoplegia'n gyflym yn y grŵp a gafodd driniaeth, tra bod 8 o 28 o gleifion y grŵp plasebo yn parhau â fasoplegia y tu hwnt i 48 awr, a bu farw 0 o 28 o gymharu â 6 o 28. Mae'r canlyniad o ran gwrthdroi sioc yn drawiadol, ond ni all 56 o gleifion sefydlu effaith ar oroesi, ac mae'r gwahaniaeth mewn marwolaethau'n rhy fregus i'w gyffredinoli.

Mae'r treialon atal yn dangos canlyniadau cymysg. Yn astudiaeth Ozal a'i gydweithwyr o gleifion risg uchel a oedd yn cael llawdriniaeth ddargyfeiriol goronaidd, gostyngodd trwyth cyn llawdriniaeth fasoplegia o 13 o 50 i 0 o 50. Canfu Maslow a'i gydweithwyr effaith fwy byrhoedlog yn ystod y llawdriniaeth tra oedd y ffordd osgoi ar waith, tra na chanfu Cho a'i gydweithwyr fawr ddim mantais haemodynamig nac o ran fasobwysyddion. Dylid ystyried atal mewn cleifion llawfeddygol dethol a thrin fasoplegia sydd eisoes wedi datblygu fel honiadau ar wahân, gyda thystiolaeth ar wahân.

Sioc septig

Mae sioc septig yn cyfuno haint â methiant cylchrediad y gwaed sy'n parhau ar ôl rhoi hylifau, felly mae norepineffrin yn dod yn brif gynheiliad y gofal ac mae treialon yn gofyn a yw glas methylen yn byrhau'r amser y mae cleifion yn cael catecholaminau. Mae'r patrwm yn fwy cyson nag mewn llawdriniaeth ond mae'n dal yn heterogenaidd, ac mae'n ymwneud â lleihau'r angen am fasobwysyddion yn hytrach na goroesi.

Y treial modern mwyaf yw astudiaeth ar hap Ibarra-Estrada a'i gydweithwyr yn 2023 o las methylen cynnar fel triniaeth ategol, lle cafodd 91 o oedolion a gynhwyswyd yn y dadansoddiad drwyth chwe awr bob dydd am dri dos neu blasebo cyfatebol, yn ychwanegol at norepineffrin, hydrocortison, a fasopresin yn ôl yr angen. Yr amser canolrifol hyd at roi'r gorau i fasobwysyddion oedd 69 awr o gymharu â 94 awr, tra bod marwolaethau a hyd yr amser ar gymorth anadlu'n debyg. Roedd treialon cynharach yn llai: dangosodd treial peilot Kirov a'i gydweithwyr gyda 20 o gleifion ostyngiadau mawr mewn catecholaminau gyda bolws 2 mg/kg wedi'i ddilyn gan drwythiadau cynyddol, a chanfu Memis a'i gydweithwyr bwysedd rhydwelïol cymedrig uwch ar ôl y trwyth (85 o gymharu â 74 mmHg) heb bwynt terfyn ar gyfer lleihau'r angen am fasobwysyddion. Mewn cyferbyniad â'r rhain, ni chanfu treial gyda 72 o gleifion a reolwyd â phlasebo gan Dong a'i gydweithwyr unrhyw fantais ystyrlon o ran norepineffrin neu bwysedd, a chanfu un gymhariaeth fod fasopresin yn well na glas methylen fel yr ail fasobwysydd ar 12 a 24 awr. Dangosodd gwaith canfod dos gan Juffermans a'i gydweithwyr fod pwysedd ac ymwrthedd yn cynyddu gyda'r dos, gyda nam ar ddarlifiad sblanchnig yn peri pryder ar 7 mg/kg.

Tabl treialon

Mae IV yn golygu mewnwythiennol. Mae NE yn golygu norepineffrin. Mae MAP yn golygu pwysedd rhydwelïol cymedrig. Mae SVR yn golygu ymwrthedd fasgwlaidd systemig. Mae pob rhes yn disgrifio'r hyn a roddwyd mewn astudiaeth, nid argymhelliad triniaeth.

A yw unrhyw ran o hyn yn dangos llai o farwolaethau?

Mae dadansoddiadau cyfunol wedi edrych yn fwy ffafriol na'r treialon unigol, ond mae'r amcangyfrifon ffafriol yn gwanhau wrth eu harchwilio'n fanwl. Canfu synthesis yn 2024 o chwe threial sioc septig gymhareb risg marwolaethau tymor byr o 0.66, ond collodd yr effaith ei harwyddocâd ar ôl eithrio treialon â risg uchel o duedd. Canfu'r synthesis mwyaf diweddar o dreialon rheoledig ar hap yn unig, a oedd yn cwmpasu naw treial a 535 o gleifion, gymhareb ods marwolaethau rhwng 28 a 30 diwrnod o 0.73 gyda chyfwng hyder o 0.40 i 1.36, nad yw'n arwyddocaol, ac amcangyfrifodd ei ddadansoddiad dilyniannol o dreialon y byddai angen 1,773 o gleifion o gymharu â'r ychydig gannoedd oedd ar gael. Y crynodeb gonest yw nad yw budd o ran goroesi wedi'i brofi, nid ei fod wedi'i wrthbrofi.

Nodiadau diogelwch o dystiolaeth ysbytai

Yr effeithiau cyffredin mewn treialon oedd wrin glas neu wyrdd a newid lliw'r croen, gyda chynnydd cymedrol mewn methemoglobin. Daw'r risgiau difrifol o'r wybodaeth am y cynnyrch mewnwythiennol trwyddedig yn hytrach nag o gyfrif digwyddiadau mewn treialon: syndrom serotonin wrth ei gyfuno â meddyginiaethau serotonergig neu opioidau, gwrtharwydd mewn diffyg G6PD oherwydd risg haemolysis, darlleniadau ffug o isel ar ocsimedr pwls yn ystod y trwyth ac yn fuan ar ei ôl, a gorbwysedd fel adwaith niweidiol a adroddwyd. Eithriodd sawl treial modern gleifion â diffyg G6PD neu rai a oedd wedi cael cyffuriau serotonergig yn ddiweddar, felly nid yw eu tablau diogelwch heb broblemau yn mesur risg yn y grwpiau hynny. Dylid hefyd ystyried y dystiolaeth hon ochr yn ochr â'r trosolwg ehangach o ddefnyddiau clinigol a'r asesiad diogelwch; gall darllenwyr sy'n anghyfarwydd â chynllunio treialon ddechrau gyda'r canllaw ar ddarllen ymchwil glas methylen.

Efallai y bydd fasoplegia a sioc septig yn haeddu adolygiadau manwl ar wahân os bydd y dystiolaeth yn tyfu, ond mae'r llenyddiaeth bresennol yn ffitio mewn un adolygiad gofal critigol: effaith wirioneddol o gyfyngu pibellau gwaed a lleihau'r angen am fasobwysyddion, sydd gliriaf mewn fasoplegia sydd eisoes wedi datblygu a sioc septig gynnar, heb unrhyw welliant mewn goroesi wedi'i ddangos a gyda chyfyngiadau diogelwch sy'n eithrio sawl grŵp o gleifion. Mae unrhyw un sy'n wynebu'r cyflyrau hyn eisoes mewn gofal dwys, ac mae defnyddio glas methylen yn y cyd-destun hwn yn benderfyniad yn yr uned gofal dwys a wneir gan y tîm sy'n trin y claf, nid yn driniaeth gartref y gellir ei chasglu o drwythiadau ysbyty.