Метыленавы сіні пры хваробе Лайма: лабараторныя вынікі і клінічныя доказы

Культуральная чашка — не пацыент. Гэтае адрозненне тлумачыць амаль усе сцвярджэнні пра метыленавы сіні і хваробу Лайма.

Уявім, што два чытачы бачаць адзін і той жа сказ: даследчыкі «эрадыкавалі» бактэрыі, якія выклікаюць хваробу Лайма, камбінацыяй прэпаратаў. Адзін чытач разумее гэта так: у шкляной чашцы на працягу двух тыдняў не выяўлялі бактэрый. Другі — што пацыенты са стомленасцю выздаравелі. Абодва прачытанні здаюцца натуральнымі. Толькі першае адпавядае таму, што вымяраў лабараторны эксперымент.

Гэты артыкул размяжоўвае гэтыя два паняцці. Ён разглядае, як метыленавы сіні дзейнічаў на Borrelia burgdorferi ў лабараторных культурах, што адбывалася, калі яго ўключалі ў складаныя схемы лячэння пацыентаў, і чаму ні адзін з гэтых вынікаў не адказвае на пытанне, як доўга прымаць метыленавы сіні пры хваробе Лайма.

Хвароба Лайма мае бактэрыяльную прыроду, таму даныя пра паразітаў нельга на яе пераносіць

Хваробу Лайма выклікае Borrelia burgdorferi — спіралепадобная бактэрыя, якая перадаецца кляшчамі. Стандартнае лячэнне прадугледжвае антыбактэрыяльныя прэпараты, такія як даксіцыклін, амаксіцылін або цэфураксім, як апісана ў рэкамендацыях IDSA, AAN і ACR па хваробе Лайма ад 2020 года.

Гэтая бактэрыяльная прырода важная, бо метыленавы сіні мае асобную гісторыю прымянення супраць паразітаў. Яго даследавалі супраць малярыйных паразітаў, а часам абмяркоўваюць і ў дачыненні да Babesia — паразіта, які перадаецца кляшчамі і можа сустракацца адначасова з узбуджальнікам хваробы Лайма. Вынік у дачыненні да паразіта не даказвае таго ж механізму дзеяння супраць барэлій. Гэтыя арганізмы адрозніваюцца будовай, метабалізмам, мішэнямі для прэпаратаў і ўчасткамі арганізма, якія яны інфіцыруюць. Наш агляд дзеяння метыленавага сіняга ў клетках падкрэслівае тое ж самае ў агульным выглядзе: акісляльна-аднаўленчая актыўнасць мае шырокі спектр, але біялагічны вынік усё роўна залежыць ад арганізма і ўмоў.

Таму варта раздзяляць два пытанні. Першае: як метыленавы сіні дзейнічае на барэліі ў кантраляванай культуры. Другое: што адбываецца ў людзей з хваробай Лайма. Далей артыкул прытрымліваецца гэтага парадку.

Персістары — гэта стан, а не больш устойлівы штам

Антыбіётыкі часта хутка знішчаюць большасць барэлій, пакідаючы меншую папуляцыю талерантных клетак. Калі даследчыкі паўторна вырошчвалі гэтыя выжылыя клеткі, іх нашчадкі звычайна зноў былі адчувальнымі. Такая заканамернасць паказвае на зварачальны фізіялагічны стан, а не на спадчынную рэзістэнтнасць. Наглядная дэманстрацыя прадстаўлена ў працы Шармы і калег пра двухфазнае знішчэнне і паўторны рост персістараў.

На практыцы маладыя культуры ў лагарыфмічнай фазе ўтрымліваюць пераважна рухомыя спірахеты і лепш рэагуюць на стандартныя прэпараты. Старэйшыя культуры ў стацыянарнай фазе ўтрымліваюць больш круглых целаў і агрэгаваных мікракаланіяльных формаў і лепш пераносяць уздзеянне тых жа прэпаратаў. Гэтыя словы апісваюць формы і ўмовы росту ў чашцы. Яны не даказваюць, што тыя ж формы тлумачаць працяглыя сімптомы пасля лячэння хваробы Лайма.

Карысная мадэль для разумення простая. Актыўны рост робіць даступнымі такія мішэні, як сінтэз клетачнай сценкі. Павольны або зменены рост хавае гэтыя мішэні. Злучэнне, якое дапамагае супраць другога стану, можа быць малаважным супраць першага, і наадварот.

Што насамрэч выявіла скрынінгавае даследаванне 2015 года

Найчасцей у гэтай тэме спасылаюцца на скрынінг бібліятэкі прэпаратаў FDA, праведзены Фэнам і калегамі ў 2015 годзе. У ім злучэнні выпрабоўвалі на сямідзённых культурах барэлій у стацыянарнай фазе яшчэ на працягу сямі дзён; канцэнтрацыя кожнага злучэння пры скрынінгу складала 50 мікрамоляў на літр.

Метыленавы сіні быў дастаткова актыўным, каб прыцягнуць увагу, але не забяспечваў стэрылізацыі. Паводле мікраскапіі, пасля ўздзеяння метыленавага сіняга каля 40 працэнтаў клетак заставаліся жыццяздольнымі, у параўнанні з 93 працэнтамі ў кантрольнай групе без апрацоўкі, 75 працэнтамі пасля даксіцыкліну, 76 працэнтамі пасля амаксіцыліну, 49 працэнтамі пасля цэфураксіму і 35 працэнтамі пасля даптоміцыну, выкарыстанага для параўнання. Вынік счытвальніка планшэтаў для метыленавага сіняга нельга было выкарыстоўваць, бо яго інтэнсіўны колер перашкаджаў флуарэсцэнтнаму аналізу, таму выснова грунтавалася на непасрэднай мікраскапіі.

Гэта сігнал скрынінгу, а не эрадыкацыя. Не было паказана, што культуры, апрацаваныя метыленавым сінім, заставаліся стэрыльнымі пры працяглым перасеве ў асяроддзе без прэпарату. Аўтары заклікалі да наступных даследаванняў камбінацый і доследаў на жывёлах — менавіта так і трэба інтэрпрэтаваць скрынінг бібліятэкі прэпаратаў.

Чаму вынікі даследаванняў камбінацый лёгка зразумець няправільна

Яшчэ адно звязанае даследаванне 2015 года часта далучаюць да таго ж сцвярджэння. У працы Фэна, Аўвартэра і Чжана пра камбінацыі прэпаратаў супраць барэлій у стацыянарнай фазе наймацнейшы лабараторны вынік дала камбінацыя даптоміцыну, даксіцыкліну і цэфаперазону, кожнага ў канцэнтрацыі 10 мікраграмаў на мілілітр на працягу сямі дзён. Пасля апрацоўкі прэпараты разводзілі ў свежым пажыўным асяроддзі, а за культурамі назіралі, каб выявіць паўторны рост.

Толькі ў гэтай трайной камбінацыі арганізмы не выяўляліся пасля 15 дзён субкультывавання. Заяўленая мяжа выяўлення пры мікраскапіі была ніжэй за 100,000 арганізмаў, таму «эрадыкацыя» азначала адсутнасць паўторнага росту, які можна выявіць мікраскапічна паводле гэтага пратакола. Гэта не азначала даказанай стэрыльнасці аж да адзінага арганізма, пранікнення ў тканкі жывёлы або вылечвання чалавека. Сам артыкул папярэджваў супраць непасрэднага пераносу гэтых вынікаў на лячэнне.

Пазнейшыя даныя пра камбінацыі з метыленавым сінім належалі да іншага, больш слабога ўзроўню доказаў. У магістарскай дысертацыі Меган Вайтнер 2016 года ва Універсітэце Джонса Хопкінса метыленавы сіні выпрабоўвалі ў канцэнтрацыі 4 мікраграмы на мілілітр, выбранай з улікам канцэнтрацыі ў плазме, у спалучэнні з такімі прэпаратамі, як цэфураксім, даксіцыклін, азітраміцын, рыфабуцін, рыфаксімін, нітрафурантаін і пірыметамін. Культуры падвяргалі ўздзеянню на працягу сямі дзён і ацэньвалі з дапамогай афарбоўвання і мікраскапіі. Камбінацыі з нармалізаванай рэшткавай жыццяздольнасцю ніжэй за 0.90 лічылі актыўнымі. Напрыклад, метыленавы сіні з азітраміцынам даў паказчык 0.88, які палепшыўся да 0.64 пры даданні цэфураксіму, а некалькі іншых трайных камбінацый далі прыблізна ад 0.69 да 0.82.

Гэта зніжэнне сігналу афарбоўвання, а не стэрылізацыя культуры. Дысертацыя не прадэманстравала працяглай адсутнасці росту ў культурах для камбінацый з метыленавым сінім, параўнальнай з вынікам трайной камбінацыі з даптоміцынам. Да таго ж гэта дысертацыя, а не рэцэнзаваны часопісны артыкул. Яна можа служыць асновай для гіпотэз. Яна не можа мець такую ж вагу, як кантраляваныя клінічныя доказы.

Вось чаму з гэтых прац нельга проста ўзяць «пратакол прымянення метыленавага сіняга пры хваробе Лайма». Лабараторнае ўздзеянне, пры якім арганізмы бесперапынна знаходзяцца ў растворы прэпарату на працягу сямі дзён, не вызначае дозу для чалавека, шлях увядзення, працягласць, канцэнтрацыю ў тканках або дапушчальную таксічнасць. Яно таксама не правярае метыленавы сіні асобна паводле клінічных канчатковых кропак, важных для пацыентаў, такіх як боль, стомленасць, ацёк суставаў, неўралагічныя прыкметы або рэцыдыў. Каб лепш адрозніваць гэтыя ўзроўні доказаў, звярніцеся да нашага кіраўніцтва па чытанні сцвярджэнняў з даследаванняў метыленавага сіняга.

Ад чашак да пацыентаў: адсутны клінічны этап

На момант напісання гэтага артыкула няма рандомізаванага або кантраляванага праспектыўнага выпрабавання, якое паказвала б, што метыленавы сіні лечыць хваробу Лайма. Даныя пра людзей прадстаўлены некантраляванымі паведамленнямі, у якіх метыленавы сіні быў адной з частак шматкампанентнай схемы лячэння.

Найбольш выразны прыклад — рэтраспектыўныя працы Горавіца, Фэлана і калег пра камбінаваную тэрапію дапсонам, у тым ліку паведамленне 2023 года пра 25 пацыентаў, якія да гэтага прайшлі шматлікія курсы лячэння. Паведамлялася, што ў васьмі з 25 актыўныя сімптомы хваробы Лайма зніклі як мінімум на тры месяцы. Але пацыенты таксама атрымлівалі дапсон, тэтрацыкліны, рыфампіцын або рыфабуцін, макраліды, а часам і дадатковыя сродкі. Не было ні групы, якая атрымлівала толькі метыленавы сіні, ні рандомізаванай кантрольнай групы. Пазнейшыя невялікія апісанні клінічных выпадкаў маюць такую ж структуру.

Такі дызайн можа апісаць вынікі. Ён не можа прыпісаць іх метыленаваму сіняму. Паляпшэнне можа быць звязана з іншым прэпаратам, камбінацыяй, натуральным цягам хваробы, эфектам плацэба, больш пільным назіраннем або адборам пацыентаў, у якіх паляпшэнне было больш верагодным. Табліца наглядна паказвае гэты разрыў.

Такім чынам, мы маем скрынінг, камбінацыі ў дысертацыі і некантраляваныя паведамленні пра шматкампанентныя схемы. Такая паслядоўнасць дае слабейшыя доказы, чым прадэманстраваны лячэбны эфект у клінічным выпрабаванні.

На пытанне пра працягласць прыёму няма доказна абгрунтаванага адказу

Цікавасць да пошукавага запыту «як доўга прымаць метыленавы сіні пры хваробе Лайма» зразумелая. Працяглыя сімптомы ствараюць адчуванне неабходнасці дзейнічаць. Але працягласць прыёму прадугледжвае ўжо ўстаноўленую эфектыўную дозу, а ніводнае выпрабаванне не ўстанавіла яе для хваробы Лайма.

Метыленавы сіні — прэпарат сістэмнага дзеяння з рэальнымі абмежаваннямі. У інструкцыі да рэцэптурнага прэпарату ў ЗША для набытай метгемаглабінеміі апісана 1 mg на kg нутравенна на працягу ад 5 да 30 хвілін — для іншай хваробы, з іншым шляхам увядзення і іншай мэтай; гэта нельга пераносіць на дазаванне пры хваробе Лайма. Інструкцыя змяшчае папярэджанне ў рамцы пра сератанінавы сіндром пры спалучэнні метыленавага сіняга з сератанінергічнымі прэпаратамі, асабліва SSRIs, SNRIs і інгібітарамі MAO, а таксама супрацьпаказвае прымяненне пры дэфіцыце G6PD праз рызыку гемалітычнай анеміі. Кожнаму, хто разглядае яго прымяненне, патрэбна ацэнка лекарам прэпаратаў, якія ён прымае, статусу G6PD, цяжарнасці, функцыі нырак і лекавых узаемадзеянняў. Наш агляд бяспекі і правіл абыходжання тлумачыць, чаму чысціня і медыцынскі нагляд важныя перад любым сістэмным прымяненнем.

Пры працяглых сімптомах пасля рэкамендаванага лячэння хваробы Лайма без аб'ектыўных доказаў паўторнага інфікавання або няўдачы лячэння рэкамендацыі IDSA выступаюць супраць дадатковай антымікробнай тэрапіі і сцвярджаюць, што няма клінічных доказаў у падтрымку схем, накіраваных менавіта на клеткі-персістары або марфалагічныя варыянты. Гэта не адмаўляе існавання талерантных клетак у чашках. Гэта азначае, што сувязь з клінічнай практыкай яшчэ не ўстаноўлена.

Практычны спосаб ацаніць наступнае сцвярджэнне, якое вам сустрэнецца, — задаць тры пытанні. Вынік атрыманы ў культуры ў вадкім пажыўным асяроддзі, на жывёле ці ў пацыентаў? Метыленавы сіні выпрабоўвалі асобна ці толькі ў складзе сумесі некалькіх прэпаратаў? Канчатковая кропка вымярала паўторны рост у чашцы ці выздараўленне людзей? Калі адказы — чашка, сумесь і паўторны рост, то даследаванне служыць для фармавання гіпотэз. Гэта не пратакол.