Артыкул
Метыленавы сіні пры болю пасля аперацыі на гемароі: што паказваюць выпрабаванні
Хірург рэкамендуе гемароідэктамію. Пацыент чуе адно слова: боль. Адразу ўзнікае пытанне. Ці ёсць мясцовы сродак, які ўводзяць падчас аперацыі і які палягчае першы тыдзень? Тры рандомізаваныя выпрабаванні вывучаюць адзін з варыянтаў: метыленавы сіні, які ўводзяць у скуру вакол ануса падчас аперацыі. Кожнае выпрабаванне паведамляе пра меншы боль у ранні перыяд пры выкарыстанні метыленавага сіняга. Кожнае мае абмежаванні, якія ўплываюць на тое, наколькі шырока можна прымяняць гэты вынік.
На гэтай старонцы тры выпрабаванні параўноўваюцца побач. Яна напісана для двух тыпаў чытачоў. Пацыент можа скарыстацца ёю, каб падрыхтаваць пытанні хірургічнай камандзе. Аўтар можа праверыць, што менавіта зафіксавалі даследаванні мясцовага абязбольвання пры хірургічных умяшаннях, дзень за днём.
Што вывучалі гэтыя выпрабаванні, а што — не
У кожным выпрабаванні ўдзельнічалі дарослыя, якім праводзілі гемароідэктамію паводле Мілігана — Моргана, адкрытую аперацыю па выдаленні гемараідальных вузлоў. У кожным выпрабаванні медыцынскі спецыяліст уводзіў метыленавы сіні паблізу месца аперацыі, пакуль пацыент знаходзіўся пад анестэзіяй. Ацэньвалі пасляаперацыйны боль, выкарыстанне дадатковых абязбольвальных сродкаў і ўскладненні.
Ніводнае з трох выпрабаванняў не вывучала хранічны анальны сверб, лячэнне анальнай расколіны або сімптомы гемарою без аперацыі. Даследаванні свербу згадваюцца толькі як аснова для меркаванага механізму — часовага зніжэння адчувальнасці мясцовых адчувальных нерваў, а не як вывучанае прымяненне. Выпрабаванне 2024 года выключала пацыентаў з адначасовай расколінай і свіршчом. Выпрабаванне 2026 года выключала пацыентаў з расколінай, свіршчом, абсцэсам і іншымі захворваннямі кішэчніка. Калі шкалы болю вас бянтэжаць, матэрыял пра тое, як чытаць выпрабаванні абязбольвання, тлумачыць VAS і NRS перад параўнаннем лічбаў. Сверб і разрывы — розныя праблемы; каб не блытаць сферу даследавання, глядзіце матэрыял пра анальную расколіну і станы, якія суправаджаюцца свербам.
Як былі арганізаваны тры выпрабаванні
Схемы прымянення адрозніваюцца настолькі, што іх не варта разглядаць як адно і тое ж уздзеянне. Дозы адрозніваюцца ў дзесяць разоў; час увядзення, пласт тканкі і кантрольная група таксама розныя. Аперацыя — адзін з варыянтаў лячэння гемарою; гэтыя выпрабаванні ахопліваюць толькі пасляаперацыйны боль.
| Выпрабаванне | Пацыенты, уключаныя ў аналіз | Схема прымянення метыленавага сіняга | Кантроль і базавая тэрапія |
|---|---|---|---|
| Sim і Tan 2014 | 67 (метыленавы сіні 37, кантроль 30), адкрытая дыятэрмічная гемароідэктамія | 4 mL 1-працэнтнага метыленавага сіняга (40 mg), змешаныя з 16 mL 0.5-працэнтнага бупівакаіну, перыанальная ўнутрыскурная ін’екцыя перад рассячэннем тканак | Той жа бупівакаін з фізіялагічным растворам замест сіняга фарбавальніка; у другаснай выбарцы даных паведамляецца пра базавы прыём парацэтамолу з дыклафенакам |
| Azhough 2024 | 97 (метыленавы сіні 48, кантроль 49), III або IV ступень, адна хірургічная каманда, спінальная анестэзія | 5 mL 1-працэнтнага метыленавага сіняга (50 mg) у выглядзе пяці ўнутрыскурных дэпо па 1 mL прыкладна за 2 cm ад краю разрэзу, пасля выдалення | 5 mL 0.5-працэнтнага бупівакаіну пасля выдалення; кетаралак паводле раскладу, трамадол для дадатковага абязбольвання, затым пры выпісцы напроксен з ацэтамінафенам і кадэінам |
| Zhu 2026 | 60 (30 у кожнай групе), змяшаны гемарой, адзін хірург, люмбальная анестэзія | Разведзены 0.1-працэнтны сіні фарбавальнік (1 mL 1-працэнтнага раствору плюс 9 mL фізіялагічнага раствору), ад 0.5 да 1 mL на кожны разрэз веерападобна з кароткім масажам, усяго 5 mL або менш (5 mg або менш), пасля выдалення | Без мясцовай ін’екцыі; ларноксікам 8 mg на просьбу пацыента з інтэрвалам не менш за 6 гадзін паміж дозамі |
Важныя дзве асаблівасці дызайну. Па-першае, выпрабаванні 2014 і 2024 гадоў параўноўваюць фарбавальнік з інфільтрацыяй бупівакаінам, таму любая розніца — гэта дадатковы эфект фарбавальніка звыш дзеяння мясцовага анестэтыка, тады як выпрабаванне 2026 года параўноўвае фарбавальнік з адсутнасцю мясцовай ін’екцыі. Па-другое, асляпленне ненадзейнае ўсюды, дзе відаць сінюю афарбоўку. Аўтары працы 2026 года адзначаюць, што змена колеру тканак і мачы зрабіла эфектыўнае асляпленне немагчымым, а значыць, суб’ектыўныя ацэнкі болю маглі быць скажоныя.
Боль па днях пасля аперацыі
Агульная карціна — розніца ў ранні перыяд з наступным збліжэннем паказчыкаў. Кожнае выпрабаванне выкарыстоўвае сваю шкалу, таму разглядайце яго вынікі асобна. Агульныя метады апісаны ў матэрыяле пра пасляаперацыйнае абязбольванне, які ахоплівае базавую аналгезію і арганізацыю дадатковага абязбольвання.
У рандомізаваным адзінарна сляпым выпрабаванні ўнутрыскурнага ўвядзення метыленавага сіняга пасля адкрытай дыятэрмічнай гемароідэктаміі пацыенты вялі дзённік болю з выкарыстаннем візуальнай аналагавай шкалы. Сярэдні боль быў значна ніжэйшы пры выкарыстанні метыленавага сіняга на працягу дзён з 1 па 3 пасля аперацыі; у гэты ж перыяд прыём парацэтамолу быў меншы, а пасля дня 3 значнай перавагі не было. Дакладныя сярэднія ацэнкі адсутнічаюць у даступным тэксце анатацыі, таму гэты агляд не прыдумляе лічбы для асобных дзён.
У падвойным сляпым выпрабаванні ўнутрыскурнага ўвядзення метыленавага сіняга пасля гемароідэктаміі пацыенты на працягу 14 дзён кожны вечар перад сном запісвалі максімальны боль за дзень паводле 11-бальнай шкалы ад 0 да 10. Розніца была значнай у дні з 1 па 7, з p ніжэй за 0.001 у кожны дзень, і нязначнай у дні з 8 па 14:
- Дзень 1: сіні фарбавальнік 4.08 плюс-мінус 1.23, кантроль 5.20 плюс-мінус 1.40.
- Дзень 2: сіні фарбавальнік 3.94 плюс-мінус 1.17, кантроль 5.22 плюс-мінус 0.87.
- Дзень 3: сіні фарбавальнік 3.90 плюс-мінус 1.10, кантроль 5.02 плюс-мінус 0.95.
- Дзень 4: сіні фарбавальнік 3.71 плюс-мінус 1.25, кантроль 4.71 плюс-мінус 1.21.
- Дзень 5: сіні фарбавальнік 3.60 плюс-мінус 1.27, кантроль 4.67 плюс-мінус 1.21.
- Дзень 6: сіні фарбавальнік 3.46 плюс-мінус 1.27, кантроль 4.31 плюс-мінус 1.21.
- Дзень 7: сіні фарбавальнік 3.35 плюс-мінус 1.27, кантроль 3.92 плюс-мінус 1.21.
- Дні з 8 па 14: у абедзвюх групах паказчыкі зніжаюцца прыкладна да 2.5–3.5, без значнай розніцы паміж групамі ў любы з гэтых пазнейшых дзён (усе p вышэй за 0.2).
У рандомізаваным даследаванні 2026 года інфільтрацыі разведзеным метыленавым сінім пасля аперацыі паводле Мілігана — Моргана боль у спакоі паводле візуальнай шкалы ад 0 да 10 быў ніжэйшы пры выкарыстанні метыленавага сіняга праз 6, 24, 48 і 72 гадзіны, з p ніжэй за 0.001 у кожны момант ацэнкі. Дакладныя сярэднія значэнні пададзены толькі на графіку, а не ў лікавай табліцы, таму гэты агляд апісвае тэндэнцыю, не ператвараючы вышыню кропак на графіку ў ілжывую дакладнасць.
Дадатковыя абязбольвальныя сродкі
У якасці справаздачнасці пра дадатковае абязбольванне выпрабаванні адрозніваюцца.
Выпрабаванне 2014 года паведамляе пра значна меншае спажыванне парацэтамолу пры выкарыстанні метыленавага сіняга ў дні з 1 па 3, што адпавядае перыяду розніцы ў болю, але даступная анатацыя не дае колькасцяў, доляў або дакладнага значэння p.
Выпрабаванне 2024 года прадугледжвала кетаралак паводле раскладу, трамадол для дадатковага абязбольвання і ўлік прыёму таблетак дома, але апублікаваныя вынікі не паведамляюць пра спажыванне ў кожнай групе. Гэтая адсутнасць сама па сабе важная: сведчанні абязбольвальнага эфекту абапіраюцца толькі на ацэнкі болю.
Выпрабаванне 2026 года падае тут найбольш выразныя даныя. Агульнае спажыванне ларноксікаму за 72 гадзіны ў сярэднім склала 22.67 плюс-мінус 17.01 mg пры выкарыстанні метыленавага сіняга супраць 56.80 плюс-мінус 9.32 mg у групе без ін’екцыі, p ніжэй за 0.001. Звярніце ўвагу на асіметрыю: кантрольная група атрымлівала абязбольванне толькі на просьбу, а група фарбавальніка атрымала аднаразовае ўмяшанне падчас аперацыі.
Ускладненні і далейшае назіранне
Ніводнае выпрабаванне не паведамляе пра сур’ёзныя мясцовыя праблемы бяспекі, але ніводнае не было распрацавана для выяўлення рэдкіх або позніх шкодных эфектаў. Каб атрымаць кантэкст адносна рызык, глядзіце профіль бяспекі метыленавага сіняга разам з табліцамі ўскладненняў ніжэй.
Анатацыя працы 2014 года вылучае адзін прыкметны вынік: адносная рызыка вострай затрымкі мачы, калі метыленавы сіні не выкарыстоўваўся, склала 2.32 з 95-працэнтным даверным інтэрвалам ад 1.75 да 3.07. Частата іншых ускладненняў значна не адрознівалася.
Выпрабаванне 2024 года паведамляе пра ўскладненні праз 14 дзён. Затрымка мачы ўзнікла ў 5 з 48 пацыентаў з сінім фарбавальнікам і ў 5 з 49 у кантрольнай групе. Часовае нетрыманне ўзнікла ў 3 супраць 1, а другасны крывацёк — у 0 супраць 2. Некроз скуры, інфекцыя, мясцовая скурная рэакцыя і стэноз не ўзніклі ў ніводнай групе, а сверб адзначылі па адным разе ў кожнай групе. Ніводная розніца не дасягнула статыстычнай значнасці.
Выпрабаванне 2026 года паведамляе толькі пра 72 гадзіны. Перыанальны цэлюліт, некроз скуры і перыанальны трамбоз не ўзніклі ў ніводнай групе. Яно не дае сістэматычных колькасных даных пра затрымку мачы, крывацёк, інфекцыю, нетрыманне, запаволенае гаенне або рэцыдыў. Сіняя афарбоўка тканак і мачы прызнаецца праблемай асляплення, а не ўносіцца ў табліцу як падзея.
Працягласць назірання — вызначальнае абмежаванне ўсіх трох выпрабаванняў: каля 14 дзён у першых двух і 72 гадзіны ў трэцім. Паводле гэтых даных нельга ацаніць затрымку гаення, утрыманне на працягу месяцаў і рэцыдыў гемарою.
Матрыца даных па днях пасля аперацыі
Табліца ніжэй аб’ядноўвае ключавыя даныя гэтай старонкі. Яна дазваляе адначасова бачыць боль, дадатковае абязбольванне, кантрольныя ўмовы, ускладненні і працягласць назірання.
| Выпрабаванне | Даныя пра боль па днях | Дадатковае абязбольванне | Адрозненне ад кантролю | Ускладненні | Далейшае назіранне |
|---|---|---|---|---|---|
| Sim і Tan 2014, n роўнае 67 | VAS ніжэйшая з сінім фарбавальнікам у дні з 1 па 3; пасля дня 3 значнай розніцы няма; дакладных сярэдніх значэнняў няма ў даступнай анатацыі | Менш парацэтамолу з сінім фарбавальнікам у дні з 1 па 3; колькасці не пазначаны | Сіні фарбавальнік з бупівакаінам супраць бупівакаіну з фізіялагічным растворам; выдзяляе дадатковы эфект фарбавальніка | Адносная рызыка затрымкі мачы 2.32 без сіняга фарбавальніка; іншыя падзеі значна не адрозніваюцца | Дзённік болю каля 14 дзён |
| Azhough 2024, n роўнае 97 | Штодзённы максімум NRS ніжэйшы з сінім фарбавальнікам у дні з 1 па 7 (розніца каля 1.1 бала ў ранні перыяд, 0.6 у дзень 7); розніцы ў дні з 8 па 14 няма | Пратакол вызначаны, але выкарыстанне ў кожнай групе не паведамляецца | Сіні фарбавальнік 50 mg супраць бупівакаіну; выдзяляе дадатковы эфект фарбавальніка | Затрымка мачы 5 супраць 5; часовае нетрыманне 3 супраць 1; крывацёк 0 супраць 2; некроз і інфекцыя 0 супраць 0; значных адрозненняў няма | 14 дзён |
| Zhu 2026, n роўнае 60 | VAS у спакоі ніжэйшая з сінім фарбавальнікам праз 6, 24, 48, 72 гадзіны, p ніжэй за 0.001 у кожны момант; сярэднія значэнні толькі на графіку | Агульны ларноксікам 22.67 супраць 56.80 mg, p ніжэй за 0.001 | Разведзены сіні фарбавальнік 5 mg або менш супраць адсутнасці ін’екцыі; найбольшая розніца ва ўмовах параўнання | Цэлюліт, некроз, трамбоз 0 супраць 0; затрымка мачы, крывацёк, гаенне і рэцыдыў сістэматычна не апісаны | 72 гадзіны |
Што гэта азначае для кансультацыі з хірургам
Тры невялікія аднацэнтравыя выпрабаванні з трыма рознымі дозамі фарбавальніка і двума рознымі тыпамі кантролю паказваюць узгоднены вынік: у першыя дні пасля гемароідэктаміі боль ніжэйшы, калі падчас аперацыі дадаюць метыленавы сіні. Найдаўжэйшая розніца захоўваецца 7 дзён. Даныя пра дадатковае абязбольванне падтрымліваюць гэтую карціну ў двух выпрабаваннях і адсутнічаюць у трэцім. Кароткае назіранне і невялікія выбаркі не дазваляюць выключыць рэдкія або познія эфекты.
Пытанні, якія варта задаць хірургу:
- Якая аперацыя запланавана і якія мясцовыя меры ўжо звычайна выкарыстоўваюцца ў гэтай установе?
- Ці прапануецца інфільтрацыя сінім фарбавальнікам, у якой дозе і ў які пласт, і якая ёсць альтэрнатыва?
- Якія базавыя і дадатковыя абязбольвальныя сродкі запланаваны і як улічваецца іх выкарыстанне?
- Як адсочваюць затрымку мачы, крывацёк, інфекцыю і здольнасць да ўтрымання і на працягу колькіх тыдняў?
- Як можа выглядаць часовая сіняя афарбоўка скуры або мачы і калі яна знікае?
Для аўтараў, якія аналізуюць даследаванні болю пры ўмяшаннях, кантрольны спіс кароткі: дакладная канцэнтрацыя, аб’ём і агульная доза; пласт тканкі і час увядзення адносна выдалення; актыўнае змесціва кантрольнага шпрыца; базавае абязбольванне паводле раскладу або на просьбу; агульная колькасць дадатковых абязбольвальных сродкаў у кожнай групе; ацэнкі болю па кожным дні; і табліца ўскладненняў з колькасцю пацыентаў, на аснове якой разлічаны паказчыкі, і працягласцю назірання. Без гэтых палёў абагульненае сцвярджэнне пра дозу не мае падставы, бо 50 mg фарбавальніка ўнутрыскурна ў параўнанні з бупівакаінам і 5 mg фарбавальніка падскурна ў параўнанні з адсутнасцю ўвядзення — розныя ўмяшанні.