Артыкул
Ін’екцыі метыленавага сіняга пры дыскагенным болі ў спіне: што паказалі даследаванні
Боль у паясніцы — гэта сімптом, а не дыягназ. Гэтае адрозненне вызначае, ці мае ўвогуле сэнс любое сцвярджэнне пра метыленавы сіні пры болі ў спіне.
У большасці выпадкаў болю ў спіне нельга ўпэўнена назваць адну канкрэтную структуру яго крыніцай. Дыскагенны боль — больш вузкае паняцце. Яно азначае, што боль паходзіць ад нервовых канчаткаў унутры аднаго пэўнага міжпазваночнага дыска, звычайна там, дзе ў вонкавым фіброзным кольцы з’явіліся расколіны, якія дазволілі дробным нервам і запаленчым сігналам пранікнуць углыб. Гэтую ідэю лёгка сфармуляваць, але цяжка даказаць, бо многія дэгенератыўна змененыя дыскі, бачныя на МРТ, увогуле не выклікаюць болю. Адзін толькі здымак не дазваляе вызначыць яго крыніцу.
Менавіта таму абодва даследаванні, якія тут разглядаюцца, пачыналіся з правакацыйнай дыскаграфіі. Пад кантролем рэнтгенаскапіі іголку ўводзяць у ядро ў цэнтры падазраванага дыска, уводзяць кантраст пад кантраляваным ціскам, і лекар задае простае пытанне: ці ўзнаўляе павышэнне ціску ў гэтым дыску ваш звычайны боль. Прынамсі адзін суседні дыск правяраюць як кантрольны, і ён не павінен выклікаць болю. Далей удзельнічаюць толькі пацыенты, у якіх адзін дыск узнаўляе звыклы боль, а кантрольны дыск застаецца бязбольным. Гэта інвазіўны этап адбору, які ўплывае на ўсё, што адбываецца пасля.
Чытачы, якія толькі знаёмяцца з хімічнай прыродай метыленавага сіняга, часам мяркуюць, што ін’екцыя, вывучаная ў гэтых даследаваннях, звязаная з ужываннем сіняй вадкасці ўнутр. Гэта не так. Пры інтрадыскальнай ін’екцыі метыленавага сіняга каля 10 mg фарбавальніка ўводзяць непасрэдна ў адзін дыск, які ўжо вызначаны як крыніца болю. Гіпотэза датычылася мясцовага дзеяння: фарбавальнік мог разбураць дробныя нервовыя канчаткі ў расколінах фібрознага кольца або зніжаць іх актыўнасць і памяншаць мясцовае запаленне. Гэты механізм, калі ён існуе, залежыць ад непасрэднага кантакту ўнутры гэтага дыска.
Працэдура ў абодвух даследаваннях
Карысна ўявіць герметычную камеру з адным уваходам. Камера — гэта дыск. Уваход — іголка, якую ўводзяць пад кантролем рэнтгенаскапіі, звычайна заднебакавым доступам. Пасля пацвярджэння становішча іголкі даследуемую вадкасць павольна ўводзяць у ядро.
У абодвух даследаваннях у дыск уводзілі і іншыя рэчывы. У раннім даследаванні ўводзілі 1 mL 1-працэнтнага метыленавага сіняга, а затым 1 mL 2-працэнтнага лідакаіну. У пазнейшым даследаванні ўводзілі 1 mL метыленавага сіняга ў канцэнтрацыі 10 mg на mL разам з 0.5 mL 2-працэнтнага лідакаіну і 0.5 mL кантрасту. Такім чынам, ніколі не параўноўвалі ін’екцыю з адсутнасцю працэдуры. У абедзвюх групах уводзілі іголку, павышалі ціск у дыску і ўводзілі ў яго мясцовы анестэтык. Адзіным запланаваным адрозненнем быў метыленавы сіні замест фізіялагічнага раствору. Звесткі пра тое, як метыленавы сіні дзейнічае ў клетках, дапамагаюць зразумець, чаму даследчыкі лічылі мясцовы эфект верагодным, але верагоднасць — не доказ.
Гэта важна пры інтэрпрэтацыі вынікаў кантрольнай групы. Любое паляпшэнне ў такой групе ўключае ўплыў самога рытуалу працэдуры на пазваночніку, лідакаіну, натуральнага цячэння болю і чакання палягчэння.
Ранняе даследаванне са станоўчым вынікам
У рандомізаванае даследаванне Пэна і калег 2010 года ўключылі 72 дарослых з хранічным аксіяльным болем у паясніцы без болю ў нагах нервовага паходжання. Сімптомы доўжыліся больш за 6 месяцаў, нягледзячы на фізіятэрапію і лячэнне супрацьзапаленчымі прэпаратамі або апіоідамі. У пацыентаў былі прыкметы дэгенерацыі дыска на МРТ пры захаванай вышыні дыска, не было папярэдніх аперацый на паяснічным аддзеле пазваночніка, а дыскаграфія давала станоўчы вынік пры адмоўным выніку ў суседнім кантрольным дыску. Трыццаць шэсць пацыентаў атрымалі інтрадыскальна метыленавы сіні з лідакаінам. Трыццаць шэсць атрымалі фізіялагічны раствор з лідакаінам. Пацыенты і спецыялісты, якія ацэньвалі вынікі, не ведалі размеркавання па групах. Спецыяліст, які выконваў ін’екцыю, не мог заставацца ў няведанні, бо фарбавальнік сіні.
Назіранне было працяглым: праз 6, 12 і 24 месяцы. Канчатковымі кропкамі былі боль паводле лікавай шкалы ад 0 да 100, абмежаванне функцыянальных магчымасцей паводле індэкса Освестры ад 0 да 100, а таксама задаволенасць, ужыванне абязбольвальных і ўскладненні. Апублікаваны вынік быў незвычайна выражаным. Праз 24 месяцы сярэдні паказчык болю ў групе метыленавага сіняга знізіўся прыкладна з 72 да 20, тады як у кантрольнай групе — прыкладна з 67 да 60. Паказчык функцыянальных абмежаванняў знізіўся прыкладна з 48 да 13 пры выкарыстанні метыленавага сіняга, а ў кантрольнай групе амаль не змяніўся. Праз 24 месяцы 33 з 36 пацыентаў, якія атрымалі лячэнне, паведамілі, што задаволеныя або цалкам задаволеныя, супраць 5 з 35 у кантрольнай групе. Большасць пацыентаў, якія атрымалі лячэнне, паведамілі, што не ўжываюць абязбольвальных. Падчас назірання не паведамлялася пра інфекцыі дыска або пашкоджанні нерваў. У сваёй справаздачы аб плацэба-кантраляваным даследаванні аўтары назвалі лячэнне бяспечным, эфектыўным і малаінвазіўным.
Настолькі выражаны вынік, атрыманы ў адным цэнтры на 72 адабраных пацыентах, — менавіта той выпадак, калі неабходнае незалежнае паўторнае даследаванне.
Шматцэнтравае паўторнае даследаванне
Даследаванне IMBI Калеварда і калег было задуманае як паўторнае даследаванне ў чатырох цэнтрах Нідэрландаў. У яго ўключылі восемдзесят чатыры пацыенты, і 81 даў прыдатныя для аналізу рандомізаваныя даныя: 40 у групе метыленавага сіняга, 41 у групе плацэба. Адбор зноў патрабаваў хранічнага аксіяльнага болю, які адпавядаў дыскагеннаму. Гэтым разам крытэрыямі былі боль на працягу прынамсі 6 месяцаў, недастатковы эфект кансерватыўнага лячэння, боль у становішчы седзячы не менш за 5 з 10 і МРТ, праведзеная на працягу папярэдняга года, якая выключала значнае зніжэнне вышыні дыска больш чым на 50 працэнтаў. Спачатку пацыентам рабілі фасетачную блакаду, каб выключыць боль у фасетачных суставах, а затым — стандартызаваную дыскаграфію з кантролем ціску, суседнім кантрольным дыскам і дакладна вызначанымі межамі ціску. Працэдуру праводзілі ў аперацыйнай з антыбіётыкапрафілактыкай і павольным кантраляваным увядзеннем. Кантрольная група зноў атрымлівала фізіялагічны раствор з лідакаінам і кантрастам.
Першаснай канчатковай кропкай быў поспех лячэння праз 6 месяцаў, вызначаны як зніжэнне сярэдніх паказчыкаў болю, сабраных за чатыры дні, прынамсі на 30 працэнтаў разам з агульнай ацэнкай змен. Другасныя паказчыкі ўключалі функцыянальныя абмежаванні паводле Освестры, шкалы якасці жыцця, характар болю, ужыванне абязбольвальных і непажаданыя з’явы. Пацыенты з групы плацэба, у якіх захоўваўся боль, маглі атрымаць метыленавы сіні пасля 6 месяцаў, таму рандомізаванае параўнанне без пераходу паміж групамі заканчваецца праз 6 месяцаў, а не працягваецца да 12 або 24 месяцаў.
Праз 6 месяцаў сярэдні паказчык болю паводле шкалы ад 0 да 10 знізіўся на 1.4 бала з метыленавым сінім і на 1.2 бала ў кантрольнай групе; значэнне p для розніцы паміж групамі складала 0.671. Доля пацыентаў з адказам на лячэнне складала 35.0 працэнта супраць 26.8 працэнта, p роўнае 0.426. Паказчык функцыянальных абмежаванняў палепшыўся на 7.8 бала супраць 5.5 бала, p роўнае 0.459. Долі пацыентаў з агульным паляпшэннем былі амаль аднолькавыя. Кароткачасовыя з’явы, такія як часовае ўзмацненне болю або ірадыюючы боль, узнікалі ў абедзвюх групах без значнай розніцы паміж імі. У сваёй справаздачы аб шматцэнтравым даследаванні аўтары зрабілі выснову, што даныя не даюць падстаў рэкамендаваць інтрадыскальнае ўвядзенне метыленавага сіняга пры хранічным дыскагенным болі.
Параўнанне даследаванняў
| Характарыстыка | Пэн 2010, адзін цэнтр | IMBI 2019, чатыры цэнтры |
|---|---|---|
| Пацыенты ў аналізе | 72 рандомізаваныя, 71 завяршыў 24 месяцы назірання | 84 уключаныя, 81 прааналізаваны за перыяд да 6 месяцаў |
| Адбор пацыентаў | Хранічны аксіяльны боль больш за 6 месяцаў, неэфектыўнасць фізіятэрапіі і лекаў, адсутнасць радыкулапатыі і папярэдніх аперацый, захаваная вышыня дыска, станоўчая дыскаграма пры адмоўным выніку ў суседнім кантрольным дыску | Хранічны аксіяльны боль 6 месяцаў або больш, неэфектыўнасць кансерватыўнага лячэння, боль седзячы 5 з 10 або больш, страта вышыні дыска 50 працэнтаў або менш, адмоўны вынік фасетачнай блакады, стандартызаваная дыскаграфія з кантролем ціску і кантрольным дыскам |
| Кантрольнае ўмяшанне | Пункцыя дыска плюс 1 mL фізіялагічнага раствору плюс 1 mL 2-працэнтнага лідакаіну | Пункцыя дыска плюс 1 mL фізіялагічнага раствору плюс 0.5 mL 2-працэнтнага лідакаіну плюс 0.5 mL кантрасту |
| Актыўнае ўмяшанне | 1 mL 1-працэнтнага метыленавага сіняга, 10 mg, плюс 1 mL 2-працэнтнага лідакаіну | 1 mL метыленавага сіняга ў канцэнтрацыі 10 mg на mL плюс 0.5 mL 2-працэнтнага лідакаіну плюс 0.5 mL кантрасту |
| Канчатковыя кропкі | Лікавая шкала болю ад 0 да 100, Освестры ад 0 да 100, задаволенасць, абязбольвальныя, ускладненні | Поспех як зніжэнне болю на 30 працэнтаў або больш разам з агульнай ацэнкай змен праз 6 месяцаў, а таксама Освестры, якасць жыцця, абязбольвальныя, непажаданыя з’явы |
| Наступнае назіранне | 6, 12 і 24 месяцы, рандомізаванае параўнанне захаванае | Рандомізаванае параўнанне да 6 месяцаў, пасля дазволены пераход да актыўнага лячэння |
| Асноўны вынік | Боль прыкладна з 72 да 20 супраць з 67 да 60 праз 24 месяцы, функцыянальныя абмежаванні прыкладна з 48 да 13 супраць адсутнасці істотных змен, 91.6 працэнта задаволеных супраць 14.3 працэнта | Зніжэнне болю на 1.4 супраць 1.2 з 10 праз 6 месяцаў, адказ на лячэнне ў 35.0 працэнта супраць 26.8 працэнта, без значнай розніцы |
Яшчэ адна дэталь дапамагае пазбегнуць блытаніны. Некаторыя агляды звязваюць гэтыя даследаванні з парогавай ступенню паводле Пфірмана. Гэты парог паходзіў з невялікага нідэрландскага пілотнага даследавання, а не з крытэрыяў уключэння ў любое з двух рандомізаваных даследаванняў, апісаных вышэй.
Як разумець супярэчнасць
Два добрасумленныя даследаванні могуць даць розныя вынікі, і гэта не азначае, што адно з іх сфальсіфікаванае. Важныя адрозненні — дакладнасць адбору, стандартызацыя працэдуры, абмежаванні асляплення, памер выбаркі і вызначэнне канчатковых кропак.
Пэн адабраў вузкую групу ў адным цэнтры і назіраў за ёй два гады без пераходу паміж групамі. Гэта дазваляе лёгка заўважыць выражаны эфект, але таксама стварае рызыку пераацаніць яго, калі адбор пацыентаў, спадарожнае лячэнне або чаканні адрозніваліся паміж групамі такім чынам, які не быў адлюстраваны ў справаздачы. Спецыяліст, які выконваў ін’екцыю, ведаў размеркаванне па групах: гэта непазбежна з сінім фарбавальнікам, але ўсё ж з’яўляецца слабым месцам. У IMBI выкарыстоўвалі некалькі цэнтраў, больш строгія крытэрыі ціску, праверку фасетачных суставаў, стандартызаваную хуткасць увядзення і загадзя вызначаныя крытэрыі адказу на лячэнне праз 6 месяцаў. Такі дызайн з меншай верагоднасцю дасць выпадковы надзвычай выражаны вынік, але ён таксама адказвае на пытанне пра карацейшы перыяд. Ён не дае строгіх высноў пра рандомізаваныя вынікі праз 24 месяцы, бо кантрольнай групе дазвалялі перайсці да актыўнага лячэння пасля 6 месяцаў.
Для пацыента або клініцыста практычная інтэрпрэтацыя павінна быць асцярожнай. Адно невялікае ранняе даследаванне выявіла вельмі значную і ўстойлівую карысць. Больш буйное стандартызаванае паўторнае даследаванне выявіла толькі невялікую, статыстычна нязначную дадатковую перавагу ў параўнанні з кантрольнай працэдурай, якая ўжо ўключала лідакаін. Такая карціна зніжае ўпэўненасць, а не пацвярджае эфектыўнасць. Кожнаму, каму прапануюць ін’екцыю метыленавага сіняга ў дыск, варта спытаць, якія крытэрыі адбору выкарыстоўвае клініка, ці патрабуюцца дыскаграфія і кантрольны дыск, што ўводзяць разам з фарбавальнікам, якую долю паспяховых вынікаў клініка заяўляе праз 6 месяцаў паводле загадзя вызначанага крытэрыю болю і як адсочваюць ускладненні і вынікі наступнага назірання. Перш чым планаваць любое інвазіўнае ўмяшанне, варта азнаёміцца з пытаннямі бяспекі выкарыстання метыленавага сіняга, а таксама з больш шырокім кантэкстам таго, што клінічныя даследаванні метыленавага сіняга паказалі і чаго не паказалі.
Чаму гэта не абгрунтоўвае выкарыстанне кропель або жавальных пасцілак для прыёму ўнутр
Шлях увядзення — частка ўмяшання. У гэтых даследаваннях правяралі фарбавальнік, уведзены ўнутр адабранага дыска. Пасля праглынання метыленавы сіні праз кішэчнік трапляе ў сістэмны крывацёк і дасягае тканак у значна ніжэйшых і менш прыцэльна сканцэнтраваных канцэнтрацыях. Ніводнае вымярэнне ў гэтых даследаваннях не паказвае, што доза для прыёму ўнутр узнаўляе канцэнтрацыю або час знаходжання рэчыва ўнутры аднаго дыска паяснічнага аддзела. Нават калі б інтрадыскальны эфект быў пераканаўча пацверджаны паўторна, яго ўсё роўна нельга было б перанесці на напой, кроплі або жавальную пасцілку без асобнага даследавання з тым жа шляхам увядзення, той жа дозай і той жа папуляцыяй пацыентаў з болем.
Высновы пра бяспеку таксама нельга пераносіць. Сістэмнае ўздзеянне азначае сістэмныя ўзаемадзеянні, у тым ліку добра задакументаванае ўзаемадзеянне з сератанінергічнымі прэпаратамі. Мясцовая працэдура на дыску і штодзённы прыём унутр — розныя віды ўздзеяння з рознымі профілямі рызыкі. Гэтае пытанне больш падрабязна разглядаецца ў матэрыяле пра доказы лекавых узаемадзеянняў метыленавага сіняга.
Выніковая выснова вузкая. Ранняе даследаванне ін’екцый метыленавага сіняга ў дыск паведаміла пра выражанае палягчэнне на працягу двух гадоў. Пазнейшае шматцэнтравае плацэба-кантраляванае паўторнае даследаванне не ўзнавіла гэты вынік праз шэсць месяцаў. Ніводзін вынік не з’яўляецца доказам таго, што метыленавы сіні пры прыёме ўнутр дапамагае пры болі ў спіне.