Intradiskale metileenblou-inspuiting vir rugpyn: vergelyking van proewe

Laerugpyn is ’n simptoom, nie ’n diagnose nie. Daardie onderskeid bepaal of enige aanspraak oor metileenblou vir rugpyn betekenisvol is.

Die meeste rugpyn kan nie met sekerheid aan een enkele struktuur toegeskryf word nie. Diskogene pyn is ’n meer spesifieke aanspraak. Dit beteken dat die pyn afkomstig is van senuwee-eindpunte binne een bepaalde tussenwerwelskyf, gewoonlik waar die buitenste ring, die annulus, splete ontwikkel het en klein senuwees en inflammatoriese seine toegelaat het om na binne te versprei. Die idee is maklik om te verwoord en moeilik om te bewys, want baie gedegenereerde skywe wat op MRI gesien word, veroorsaak glad nie pyn nie. ’n Skandering alleen kan nie die skuldige uitwys nie.

Daarom het albei proewe wat hier bespreek word, met provokatiewe diskografie begin. Onder fluoroskopie word ’n naald in die kern in die middel van ’n verdagte skyf geplaas, kontrasmiddel word onder beheerde druk ingespuit, en die dokter vra ’n eenvoudige vraag: wek die verhoging van druk in hierdie skyf jou gewone pyn op? Minstens een aangrensende skyf word as ’n kontrole getoets en behoort pynloos te bly. Slegs pasiënte met ’n skyf wat die ooreenstemmende pyn oplewer en ’n pynlose kontroleskyf gaan voort. Dit is ’n indringende keuringsstap, en dit bepaal alles wat daarop volg.

Lesers wat nog nie weet wat metileenblou op chemiese vlak is nie, neem soms aan dat die inspuiting wat in hierdie proewe bestudeer is, verband hou met die drink van blou vloeistof. Dit is nie die geval nie. ’n Intradiskale metileenblou-inspuiting plaas ongeveer 10 mg kleurstof direk binne een skyf wat reeds as pynlik geïdentifiseer is. Die hipotese was plaaslik: die kleurstof kan moontlik die klein senuwee-eindpunte in annulêre splete vernietig of onderdruk en plaaslike inflammasie verminder. Daardie meganisme, indien dit bestaan, berus op direkte kontak binne daardie skyf.

Die prosedure agter albei proewe

’n Nuttige denkbeeld is ’n verseëlde kamer met een toegangspunt. Die kamer is die skyf. Die toegang is ’n naald wat onder fluoroskopiese leiding ingebring word, gewoonlik langs ’n posterolaterale roete. Sodra die posisie bevestig is, word die studievloeistof stadig in die kern ingespuit.

Albei proewe het ook iets anders binne die skyf toegedien. Die vroeë proef het 1 mL van 1 persent metileenblou gegee, gevolg deur 1 mL van 2 persent lidokaïen. Die latere proef het 1 mL metileenblou teen 10 mg per mL gegee, plus 0.5 mL van 2 persent lidokaïen en 0.5 mL kontrasmiddel. Die vergelyking was dus nooit ’n inspuiting teenoor geen prosedure nie. Albei groepe het naaldplasing, drukverhoging in die skyf en ’n plaaslike verdowingsmiddel binne die skyf ontvang. Die enigste beplande verskil was metileenblou teenoor soutoplossing. Besonderhede oor hoe metileenblou in selle werk, help verduidelik waarom navorsers ’n plaaslike uitwerking geloofwaardig geag het, maar geloofwaardigheid is nie bewyse nie.

Dit is belangrik wanneer die respons in die kontrolegroep beoordeel word. Enige verbetering in ’n kontrolegroep hier sluit die ritueel van ’n spinale prosedure, die lidokaïen, die natuurlike verloop van pyn en die verwagting van verligting in.

Die vroeë positiewe proef

Die gerandomiseerde proef van 2010 deur Peng en kollegas het 72 volwassenes ingesluit met chroniese aksiale laerugpyn sonder senuweepyn in die been, simptome wat langer as 6 maande geduur het ondanks fisioterapie plus anti-inflammatoriese of opioïedbehandeling, MRI-tekens van skyfdegenerasie met behoue skyfhoogte, geen vorige lumbale chirurgie nie, en ’n positiewe diskogram met ’n aangrensende negatiewe kontroleskyf. Ses-en-dertig het intradiskale metileenblou plus lidokaïen ontvang. Ses-en-dertig het soutoplossing plus lidokaïen ontvang. Pasiënte en uitkomsbeoordelaars was geblindeer. Die persoon wat die inspuiting toegedien het, kon nie geblindeer word nie omdat die kleurstof blou is.

Die opvolgtyd was lank: 6, 12 en 24 maande. Eindpunte was pyn op ’n numeriese skaal van 0 tot 100, funksiebeperking op die Oswestry-funksiebeperkingsindeks van 0 tot 100, asook tevredenheid, pynstillergebruik en komplikasies. Die gepubliseerde resultaat was buitengewoon groot. Gemiddelde pyn het op 24 maande van ongeveer 72 tot ongeveer 20 in die metileenblougroep gedaal, terwyl die kontrolegroep van ongeveer 67 tot ongeveer 60 verander het. Funksiebeperking het met metileenblou van ongeveer 48 tot ongeveer 13 gedaal, teenoor byna geen verandering in die kontrolegroep nie. Op 24 maande het 33 van 36 behandelde pasiënte gerapporteer dat hulle tevrede of heeltemal tevrede was, teenoor 5 van 35 kontrolepasiënte. Die meeste behandelde pasiënte het gerapporteer dat hulle geen pynstillers gebruik het nie. Geen skyfinfeksie of senuweebesering is tydens opvolg gerapporteer nie. Die outeurs het die behandeling as veilig, doeltreffend en minimaal indringend beskryf in hul placebobeheerde verslag.

So ’n groot resultaat, uit een sentrum en 72 geselekteerde pasiënte, is presies die soort resultaat wat onafhanklike replikasie vereis.

Die multisentrum-replikasie

Die IMBI-studie deur Kallewaard en kollegas is as ’n Nederlandse replikasie by vier sentrums ontwerp. Vier-en-tagtig pasiënte is ingesluit en 81 het gerandomiseerde data gelewer wat ontleed kon word: 40 metileenblou, 41 placebo. Keuring het weer chroniese aksiale pyn vereis wat met diskogene pyn ooreenstem, hierdie keer minstens 6 maande se pyn, onvoldoende konserwatiewe sorg, pyn tydens sit van minstens 5 uit 10, en ’n MRI binne die voorafgaande jaar wat ernstige hoogteverlies van meer as 50 persent uitgesluit het. Pasiënte het eers ’n fasetblok ontvang om fasetgewrigspyn uit te sluit, en daarna gestandaardiseerde drukbeheerde diskografie met ’n aangrensende kontroleskyf en uitdruklike drukperke. Die prosedure is in ’n operasiesaal uitgevoer met antibiotikaprofylakse en ’n stadige, beheerde inspuittempo. Kontrolepasiënte het weer soutoplossing plus lidokaïen plus kontrasmiddel ontvang.

Die primêre eindpunt was behandelingsukses op 6 maande, gedefinieer as minstens 30 persent vermindering in gemiddelde pyntellings wat oor vier dae versamel is, plus ’n algehele indruk van verandering. Sekondêre maatstawwe het Oswestry-funksiebeperking, lewensgehalteskale, die aard van die pyn, pynstillergebruik en nadelige gebeurtenisse ingesluit. Placebopasiënte wat steeds pyn gehad het, kon ná 6 maande metileenblou ontvang, dus eindig die suiwer gerandomiseerde vergelyking op 6 maande eerder as om tot 12 of 24 maande voort te duur.

Op 6 maande het gemiddelde pyn op ’n skaal van 0 tot 10 met 1.4 punte met metileenblou en met 1.2 punte in die kontrolegroep gedaal, met ’n p-waarde tussen groepe van 0.671. Die persentasie pasiënte wat aan die responskriteria voldoen het, was 35.0 persent teenoor 26.8 persent, p is gelyk aan 0.426. Funksiebeperking het met 7.8 punte teenoor 5.5 punte verbeter, p is gelyk aan 0.459. Die koerse vir algehele verbetering was byna identies. Verbygaande gebeurtenisse soos ’n tydelike toename in pyn of uitstralende pyn het in albei groepe voorgekom sonder ’n beduidende verskil tussen groepe. Die outeurs het in hul multisentrum-proefverslag tot die gevolgtrekking gekom dat die data nie ’n aanbeveling van intradiskale metileenblou vir chroniese diskogene pyn ondersteun nie.

Vergelyking van proewe

Kenmerk	Peng 2010, enkele sentrum	IMBI 2019, vier sentrums
Pasiënte ontleed	72 gerandomiseer, 71 het 24 maande voltooi	84 ingesluit, 81 tot op 6 maande ontleed
Pasiëntkeuse	Chroniese aksiale pyn langer as 6 maande, fisioterapie en medikasie onsuksesvol, geen radikulopatie, geen vorige chirurgie, behoue hoogte, positiewe diskogram met negatiewe aangrensende kontrole	Chroniese aksiale pyn 6 maande of langer, konserwatiewe sorg onsuksesvol, pyn tydens sit 5 uit 10 of meer, hoogteverlies 50 persent of minder, fasetblok negatief, gestandaardiseerde drukbeheerde diskografie met kontroleskyf
Kontrolebehandeling	Skyfpunksie plus 1 mL soutoplossing plus 1 mL 2 persent lidokaïen	Skyfpunksie plus 1 mL soutoplossing plus 0.5 mL 2 persent lidokaïen plus 0.5 mL kontrasmiddel
Aktiewe behandeling	1 mL 1 persent metileenblou, 10 mg, plus 1 mL 2 persent lidokaïen	1 mL metileenblou 10 mg per mL plus 0.5 mL 2 persent lidokaïen plus 0.5 mL kontrasmiddel
Eindpunte	Numeriese pynskaal 0 tot 100, Oswestry 0 tot 100, tevredenheid, pynstillers, komplikasies	Sukses as 30 persent of groter pynvermindering plus algehele indruk op 6 maande, plus Oswestry, lewensgehalte, pynstillers, nadelige gebeurtenisse
Opvolg	6, 12 en 24 maande, gerandomiseerde vergelyking behoue	Gerandomiseerde vergelyking tot op 6 maande, latere oorskakeling toegelaat
Sleuteluitkoms	Pyn ongeveer 72 tot 20 teenoor 67 tot 60 op 24 maande, funksiebeperking ongeveer 48 tot 13 teenoor geen betekenisvolle verandering nie, 91.6 persent tevrede teenoor 14.3 persent	Pyn minus 1.4 teenoor minus 1.2 uit 10 op 6 maande, pasiënte wat aan responskriteria voldoen het 35.0 persent teenoor 26.8 persent, geen beduidende verskil nie

Een bykomende besonderheid voorkom verwarring. Sommige opsommings koppel ’n Pfirrmann-graadafsnypunt aan hierdie proewe. Daardie afsnypunt kom uit ’n klein Nederlandse loodsstudie, nie uit die geskiktheidsreëls van enige van die twee gerandomiseerde proewe wat hier bo opgesom is nie.

Hoe om die teenstrydigheid te verstaan

Twee eerlike proewe kan van mekaar verskil sonder dat een bedrieglik is. Die verskille wat saak maak, is die presisie van keuring, prosedurele standaardisering, beperkings van blindering, steekproefgrootte en eindpuntdefinisie.

Peng het ’n nou geselekteerde groep by ’n enkele sentrum gekies en hulle twee jaar lank sonder oorskakeling gevolg. Dit maak ’n sterk sein maklik om raak te sien, maar ook maklik om te oordryf indien pasiëntkeuse, gepaardgaande behandelings of verwagting tussen die groepe verskil het op maniere wat die verslag nie vasgelê het nie. Die persoon wat die inspuiting toegedien het, het die groepstoewysing geken, wat met ’n blou kleurstof onvermydelik is, maar steeds ’n swakheid bly. IMBI het verskeie sentrums, strenger drukkriteria, fasetsifting, gestandaardiseerde inspuitspoed en ’n voorafbepaalde responsdefinisie op 6 maande gebruik. Daardie ontwerp is minder geneig om toevallig ’n uiterste resultaat op te lewer, maar dit beantwoord ook ’n vraag oor ’n korter tydperk. Dit sê niks met wetenskaplike strengheid oor gerandomiseerde uitkomste op 24 maande nie, omdat die kontrolegroep toegelaat is om ná 6 maande oor te skakel.

Vir ’n pasiënt of klinikus is ’n versigtige vertolking die praktiese benadering. Een klein vroeë proef het ’n baie groot, blywende voordeel gevind. ’n Groter, gestandaardiseerde replikasie het slegs ’n klein, niebeduidende bykomende verbetering bo ’n prosedurele kontrole gevind wat reeds lidokaïen ingesluit het. Daardie patroon verswak vertroue eerder as om doeltreffendheid te bevestig. Enigiemand aan wie ’n metileenblou-inspuiting in ’n skyf aangebied word, behoort te vra watter keuringskriteria die kliniek gebruik, of diskografie en ’n kontroleskyf vereis word, wat saam ingespuit word, op watter sukseskoers die kliniek op 6 maande aanspraak maak volgens ’n voorafbepaalde pyndefinisie, en hoe komplikasies en opvolg gemonitor word. Agtergrond oor veiligheidsvrae rondom metileenblougebruik is die moeite werd om te lees voordat enige indringende plan oorweeg word, asook die breër konteks oor wat kliniese navorsing oor metileenblou wel en nie getoon het nie.

Waarom dit nie orale druppels of gomlekkergoed ondersteun nie

Die toedieningsroete is deel van die ingryping. Hierdie proewe het kleurstof getoets wat binne ’n geselekteerde skyf geplaas is. Metileenblou wat ingesluk word, beweeg deur die derm na die sistemiese sirkulasie en bereik weefsels teen veel laer en minder geteikende konsentrasies. Geen meting in hierdie proewe toon dat ’n orale dosis die konsentrasie of verblyftyd binne een lumbale skyf naboots nie. Selfs al was die intradiskale uitwerking duidelik gerepliseer, sou dit steeds nie op ’n drankie, druppel of gomlekkergoed van toepassing wees sonder ’n afsonderlike proef met daardie roete, daardie dosis en daardie pasiëntgroep met pyn nie.

Veiligheidsbevindinge kan ook nie so oorgedra word nie. Sistemiese blootstelling bring sistemiese interaksies mee, insluitend die goed gedokumenteerde interaksie met serotonergiese middels. ’n Plaaslike skyfprosedure en daaglikse orale gebruik is verskillende blootstellings met verskillende risikoprofiele, ’n punt wat in meer diepte bespreek word in bewyse oor geneesmiddelinteraksies met metileenblou.

Die kerngevolgtrekking is beperk. ’n Vroeë proef van metileenblou-inspuiting in ’n skyf het opvallende verligting oor twee jaar gerapporteer. Die latere multisentrum-placebobeheerde replikasie het dit nie op ses maande herhaal nie. Nie een van die resultate is bewys dat orale metileenblou rugpyn help nie.