Laym kasalligida metilen ko‘ki: laboratoriya topilmalari va klinik dalillar

Kultura idishi bemor emas. Bu farq metilen ko‘ki va Laym kasalligi haqidagi deyarli barcha da’volarni tushunishga yordam beradi.

Faraz qilaylik, ikki o‘quvchi bir xil jumlani ko‘radi: tadqiqotchilar dorilar kombinatsiyasi yordamida Laym bakteriyalarini “butunlay yo‘q qilgan”. Bir o‘quvchi buni shisha idishda ikki hafta davomida bakteriyalar o‘smagan deb tushunadi. Ikkinchisi esa charchoqdan aziyat chekayotgan bemorlar sog‘aygan deb tushunadi. Ikkala talqin ham tabiiy tuyuladi. Ammo faqat birinchisi laboratoriya tajribasida o‘lchangan natijaga mos keladi.

Ushbu maqola bu ikki tushunchani bir-biridan ajratadi. Unda metilen ko‘ki laboratoriya kulturalaridagi Borrelia burgdorferi ga qanday ta’sir qilgani, murakkab davolash sxemalarida qo‘llanganda bemorlarda nimalar kuzatilgani va nega bu natijalarning hech biri Laym kasalligida metilen ko‘kini qancha vaqt qabul qilish kerakligi haqidagi savolga javob bermasligi ko‘rib chiqiladi.

Laym bakterial kasallik, shuning uchun parazitlarga oid dalillar unga tatbiq etilmaydi

Laym kasalligini kanalar orqali yuqadigan, spiral shaklidagi Borrelia burgdorferi bakteriyasi keltirib chiqaradi. IDSA, AAN va ACRning 2020 yilgi Laym bo‘yicha qo‘llanmasida bayon qilinganidek, standart davolashda doksisiklin, amoksitsillin yoki sefuroksim kabi antibakterial dorilar qo‘llanadi.

Kasallik qo‘zg‘atuvchisining bakteriya ekanligi muhim, chunki metilen ko‘kining parazitlarga qarshi qo‘llanishi alohida tarixga ega. U bezgak parazitlariga qarshi o‘rganilgan va ba’zan Laym bilan birga uchrashi mumkin bo‘lgan, kanalar orqali yuqadigan Babesia parazitiga qarshi qo‘llash uchun ham muhokama qilinadi. Parazitga qarshi olingan natija Borrelia ga qarshi ham ayni mexanizm ishlashini tasdiqlamaydi. Bu organizmlar tuzilishi, metabolizmi, dorilar ta’sir qiladigan nishonlari va tananing qaysi qismini zararlashi bilan farqlanadi. Metilen ko‘kining hujayralarda qanday ta’sir qilishi haqidagi sharhimizda ham shu fikr umumiy tarzda keltirilgan: oksidlanish-qaytarilish faolligi keng qamrovli, ammo biologik natija baribir organizm va sharoitga bog‘liq.

Shunday ekan, ikkita savolni alohida ko‘rib chiqing. Birinchisi, metilen ko‘ki nazorat qilinadigan kulturadagi Borrelia ga nima qiladi? Ikkinchisi, Laym kasalligi bor odamlarda nima yuz beradi? Maqolaning qolgan qismi shu tartibda davom etadi.

Persister hujayralar kuchliroq shtamm emas, balki muayyan holatdir

Antibiotiklar ko‘pincha Borrelia bakteriyalarining aksariyatini tez nobud qiladi, ammo doriga bardoshli kichikroq populyatsiya saqlanib qoladi. Tadqiqotchilar shu tirik qolgan hujayralarni qayta o‘stirganda, ularning avlodlari odatda yana doriga sezgir bo‘lgan. Bunday holat irsiy rezistentlikni emas, balki qaytar fiziologik holatni ko‘rsatadi. Buning yaqqol dalili Sharma va hamkasblarining ikki fazali nobud bo‘lish va persister hujayralarning qayta o‘sishi haqidagi ishida keltirilgan.

Amalda, logarifmik o‘sish fazasidagi yosh kulturalar asosan harakatchan spiroxetalardan iborat bo‘ladi va standart dorilarga yaxshiroq javob beradi. Statsionar fazadagi eski kulturalarda esa yumaloq shakllar va to‘plangan mikrokoloniya shakllari ko‘proq bo‘ladi hamda ular ayni dorilarga yaxshiroq bardosh beradi. Bu atamalar idishdagi shakllar va o‘sish sharoitlarini tasvirlaydi. Ular Laym kasalligi davolangandan keyin davom etadigan alomatlarni ham ayni shakllar tushuntirishini isbotlamaydi.

Foydali tushuntirish modeli oddiy. Faol o‘sishda hujayra devori sintezi kabi nishonlar dorilar ta’siriga ochiq bo‘ladi. Sekinlashgan yoki o‘zgargan o‘sishda esa bu nishonlar yashirinadi. Ikkinchi holatda yordam beradigan birikma birinchi holatda muhim bo‘lmasligi mumkin; buning aksi ham to‘g‘ri.

2015 yilgi skrining tadqiqoti aslida nimani aniqlagan

Bu mavzuda eng ko‘p keltiriladigan manba — Feng va hamkasblarining 2015 yilda FDA birikmalar kutubxonasi bilan o‘tkazgan skriningi. Unda yetti kunlik statsionar fazadagi Borrelia kulturalariga yana yetti kun davomida birikmalar ta’sir ettirilgan; skriningdagi har bir birikma 50 mikromolyar konsentratsiyada ishlatilgan.

Metilen ko‘ki e’tiborni tortadigan darajada faol bo‘lgan, ammo kulturani steril holatga keltirmagan. Mikroskopiya natijalariga ko‘ra, metilen ko‘kidan keyin hujayralarning taxminan 40 foizi hayotchanligicha qolgan. Taqqoslash uchun, davolanmagan nazorat guruhida bu ko‘rsatkich 93 foiz, doksisiklindan keyin 75 foiz, amoksitsillindan keyin 76 foiz, sefuroksimdan keyin 49 foiz va taqqoslash uchun ishlatilgan daptomitsindan keyin 35 foiz bo‘lgan. Metilen ko‘ki uchun mikroplastina o‘quvchi qurilma natijasidan foydalanib bo‘lmagan, chunki uning kuchli rangi fluoressensiya tahliliga xalaqit bergan. Shu sababli xulosa bevosita mikroskopiyaga tayangan.

Bu to‘liq yo‘q qilish emas, balki skriningda aniqlangan faollik belgisidir. Metilen ko‘ki bilan ishlov berilgan kulturalar dorisiz muhitga qayta ekilib, uzoq muddat kuzatilganda steril holatda qolishi ko‘rsatilmagan. Mualliflar keyinchalik kombinatsiyalar va hayvonlarda tadqiqotlar o‘tkazishga chaqirgan; birikmalar kutubxonasi skriningini aynan shunday talqin qilish to‘g‘ri.

Nega kombinatsiyalar natijalarini noto‘g‘ri talqin qilish oson

2015 yildagi boshqa bir tegishli tadqiqot ko‘pincha ayni da’voga qo‘shib yuboriladi. Feng, Auwaerter va Zhangning statsionar fazadagi Borrelia ga qarshi dori kombinatsiyalari haqidagi ishida eng kuchli laboratoriya natijasi daptomitsin, doksisiklin va sefoperazon kombinatsiyasidan olingan. Har biri yetti kun davomida millilitrga 10 mikrogramm konsentratsiyada ishlatilgan. Ishlov berilgach, dorilar yangi muhitga o‘tkazib suyultirilgan va kulturalarda qayta o‘sish kuzatilgan.

Faqat shu uch dorili kombinatsiyada qayta ekib o‘stirishning 15 kunidan keyin ham aniqlanadigan organizmlar bo‘lmagan. Ko‘rsatilgan mikroskopik aniqlash chegarasi 100,000 organizmdan past bo‘lgan. Shu sababli “butunlay yo‘q qilish” deganda mazkur protokol sharoitida mikroskopiya orqali aniqlanadigan qayta o‘sish bo‘lmagani nazarda tutilgan. Bu hatto bitta organizm darajasigacha sterillik isbotlanganini, dorilar hayvon to‘qimalariga kirib borishini yoki odamning tuzalishini anglatmagan. Maqolaning o‘zida ham natijalarni bevosita davolashga tatbiq etishdan ogohlantirilgan.

Metilen ko‘ki kombinatsiyalariga oid keyingi ma’lumotlar boshqa, dalil kuchi pastroq bo‘lgan darajadan olingan. Megan Weitnerning Johns Hopkins universitetidagi 2016 yilgi magistrlik dissertatsiyasida metilen ko‘ki millilitrga 4 mikrogramm konsentratsiyada tekshirilgan. Bu konsentratsiya qon plazmasida erishilishi mumkin bo‘lgan darajani hisobga olib tanlangan. U sefuroksim, doksisiklin, azitromitsin, rifabutin, rifaksimin, nitrofurantoin va pirimetamin kabi dorilar bilan birga sinovdan o‘tkazilgan. Kulturalarga yetti kun davomida ta’sir ettirilgan va ular bo‘yash hamda mikroskopiya orqali baholangan. Me’yorlashtirilgan qoldiq hayotchanligi 0.90 dan past bo‘lgan kombinatsiyalar faol deb hisoblangan. Masalan, metilen ko‘ki va azitromitsin kombinatsiyasida bu ko‘rsatkich 0.88 bo‘lgan, sefuroksim qo‘shilganda 0.64 gacha yaxshilangan; boshqa bir nechta uch dorili kombinatsiyada esa taxminan 0.69 dan 0.82 gacha bo‘lgan.

Bu kultura sterilizatsiyasi emas, balki bo‘yash signali kamayganini bildiradi. Dissertatsiyada metilen ko‘ki kombinatsiyalari uchun daptomitsinli uch dorili kombinatsiya natijasiga teng keladigan, uzoq muddat davomida kulturada o‘sish aniqlanmagan holat ko‘rsatilmagan. Bundan tashqari, bu mutaxassislar taqrizidan o‘tgan jurnal maqolasi emas, balki dissertatsiyadir. U gipotezalar yaratishi mumkin. Ammo nazoratli klinik dalillar bilan bir xil ahamiyatga ega bo‘la olmaydi.

Shuning uchun bu ishlardan “Laym uchun metilen ko‘ki protokoli”ni chiqarib bo‘lmaydi. Organizmlarga yetti kun davomida uzluksiz ta’sir qiladigan laboratoriya sharoiti odam uchun dozani, yuborish yo‘lini, davomiylikni, to‘qimadagi konsentratsiyani yoki maqbul toksiklik darajasini belgilamaydi. Shuningdek, u metilen ko‘kining o‘zi bemorlar uchun muhim bo‘lgan og‘riq, charchoq, bo‘g‘im shishi, nevrologik belgilar yoki qaytalanish kabi klinik yakuniy ko‘rsatkichlarga qanday ta’sir qilishini sinamaydi. Bu dalil darajalarini ajratishda yordam olish uchun metilen ko‘ki tadqiqotlariga oid da’volarni tushunish bo‘yicha qo‘llanmamizga qarang.

Idishlardan bemorlargacha: yetishmayotgan klinik bosqich

Ushbu maqola yozilgan paytda metilen ko‘ki Laym kasalligini davolashini ko‘rsatadigan randomizatsiyalangan yoki nazoratli prospektiv sinov mavjud emas. Odamlarga oid mavjud ma’lumotlar metilen ko‘ki ko‘p dorili davolash sxemasining bir qismi bo‘lgan nazoratsiz hisobotlardan iborat.

Eng aniq misol — Horowitz, Fallon va hamkasblarining dapsonli kombinatsion davolashga oid retrospektiv ishlari, jumladan, ilgari ko‘p davolash kurslarini olgan 25 bemor haqidagi 2023 yilgi hisobot. 25 bemordan sakkiztasida Laymning faol alomatlari kamida uch oy davomida yo‘qolgani qayd etilgan. Ammo bemorlar dapson, tetratsiklinlar, rifampin yoki rifabutin, makrolidlar va ba’zan boshqa preparatlarni ham olgan. Faqat metilen ko‘ki qabul qilgan guruh ham, randomizatsiyalangan nazorat guruhi ham bo‘lmagan. Keyingi kichik klinik holat hisobotlari ham shu tuzilishga ega.

Bunday dizayn natijalarni tasvirlashi mumkin. Ammo natijani metilen ko‘kiga bog‘lay olmaydi. Yaxshilanish boshqa dori, kombinatsiya, kasallikning tabiiy kechishi, platsebo ta’siri, yaqinroq kuzatuv yoki yaxshilanish ehtimoli yuqori bemorlarning tanlab olingani bilan bog‘liq bo‘lishi mumkin. Jadval bu bo‘shliqni aniq ko‘rsatadi.

Demak, dalillar zanjiri skrining, dissertatsiyadagi kombinatsiyalar va nazoratsiz ko‘p dorili davolash hisobotlaridan iborat. Bu ketma-ketlik klinik sinovda ko‘rsatilgan davolash ta’siridan kuchsizroqdir.

Uni qancha vaqt qabul qilish kerakligiga dalillarga asoslangan javob yo‘q

“Laym uchun metilen ko‘kini qancha vaqt qabul qilish kerak” degan savolga qiziqish tushunarli. Davom etayotgan alomatlar biror chora ko‘rishga undaydi. Ammo davomiylikni belgilash uchun avval samarali doza aniqlangan bo‘lishi kerak, Laym uchun esa hech bir sinov bunday dozani belgilamagan.

Metilen ko‘ki butun organizmga ta’sir qiladigan va jiddiy cheklovlarga ega doridir. AQShda orttirilgan metgemoglobinemiyaga qarshi retsept bilan beriladigan preparat yo‘riqnomasida har kg uchun 1 mg ni vena ichiga 5 dan 30 daqiqagacha bo‘lgan vaqt davomida yuborish ko‘rsatilgan. Bu boshqa kasallik, boshqa yuborish yo‘li va boshqa maqsad uchun belgilangan bo‘lib, uni Laym uchun doza sifatida qo‘llab bo‘lmaydi. Yo‘riqnomada metilen ko‘ki serotonergik dorilar, ayniqsa SSRI, SNRI va MAO ingibitorlari bilan birga qo‘llanganda serotonin sindromi xavfi haqida maxsus ramkali ogohlantirish bor. Shuningdek, gemolitik anemiya xavfi sababli G6PD yetishmovchiligida uni qo‘llash mumkin emasligi ko‘rsatilgan. Uni qo‘llashni o‘ylayotgan har bir kishining dorilari, G6PD holati, homiladorligi, buyrak faoliyati va dori vositalari o‘zaro ta’sirini shifokor ko‘rib chiqishi kerak. Xavfsizlik va foydalanish bo‘yicha sharhimiz uni organizmga tizimli ta’sir ko‘rsatadigan tarzda ishlatishdan oldin nega tozalik va tibbiy nazorat muhimligini tushuntiradi.

Tavsiya etilgan Laym davolashidan keyin alomatlar davom etsa, ammo qayta infeksiya yoki davolash muvaffaqiyatsizligining obyektiv dalillari bo‘lmasa, IDSA qo‘llanmasi qo‘shimcha antimikrob davolashni tavsiya etmaydi. Unda aynan persister hujayralar yoki morfologik variantlarga qaratilgan davolash sxemalarini qo‘llab-quvvatlovchi klinik dalillar yo‘qligi aytiladi. Bu idishlarda doriga bardoshli hujayralar mavjudligini inkor etmaydi. Bu laboratoriya natijalari bilan klinik amaliyot o‘rtasidagi bog‘liqlik hali isbotlanmaganini bildiradi.

Keyingi uchragan da’voni baholashning amaliy usuli — uchta savol berish. Natija suyuq ozuqa muhitidagi kulturada, hayvonda yoki bemorlarda olinganmi? Metilen ko‘ki alohida sinovdan o‘tkazilganmi yoki faqat ko‘p dorili aralashma tarkibidami? Yakuniy ko‘rsatkich idishdagi qayta o‘sishni o‘lchaganmi yoki odamlarning sog‘ayishinimi? Agar javoblar idish, aralashma va qayta o‘sish bo‘lsa, tadqiqot gipoteza yaratadi. U davolash protokoli emas.