Diskogen bel og‘rig‘ida metilen ko‘ki inyeksiyalari: sinovlar nimani ko‘rsatdi

Bel og‘rig‘i — tashxis emas, alomat. Bel og‘rig‘i uchun metilen ko‘ki haqidagi biror da’vo mazmunli yoki yo‘qligi aynan shu farqqa bog‘liq.

Bel og‘rig‘ining aksariyat holatlarida ishonch bilan sabab deb ko‘rsatish mumkin bo‘lgan yagona tuzilma yo‘q. Diskogen og‘riq esa aniqroq da’vodir. U og‘riq muayyan bitta umurtqalararo disk ichidagi nerv oxirlaridan kelib chiqishini anglatadi. Odatda bu annulus deb ataladigan tashqi halqa yorilib, mayda nervlar va yallig‘lanish signallarining ichkariga kirib borishiga yo‘l ochilgan joyda yuz beradi. Bu fikrni bayon qilish oson, ammo isbotlash qiyin, chunki MRTda ko‘rinadigan ko‘plab degeneratsiyalangan disklar umuman og‘riq keltirib chiqarmaydi. Faqat tasvirning o‘zi og‘riq manbasini aniqlay olmaydi.

Shu sababli bu yerda muhokama qilinadigan ikkala sinov ham provokatsion diskografiyadan boshlangan. Flyuoroskopiya nazoratida shubhali disk markazidagi yadroga igna kiritiladi, nazorat qilinadigan bosim ostida kontrast modda yuboriladi va shifokor oddiy savol beradi: bu diskdagi bosimni oshirish odatdagi og‘rig‘ingizni qayta yuzaga keltiradimi? Kamida bitta qo‘shni disk nazorat sifatida tekshiriladi va u og‘riq chaqirmasligi kerak. Faqat og‘riqli diskdagi javobi odatdagi og‘riqqa mos kelgan va nazorat diski og‘riq chaqirmagan bemorlargina keyingi bosqichga o‘tadi. Bu invaziv tanlash bosqichi bo‘lib, undan keyingi barcha jarayonlarga ta’sir qiladi.

Metilen ko‘kining kimyoviy jihatdan nima ekanini endi o‘rganayotgan o‘quvchilar ba’zan bu sinovlarda o‘rganilgan inyeksiya ko‘k suyuqlik ichish bilan bog‘liq deb o‘ylaydi. Bunday emas. Disk ichiga metilen ko‘ki inyeksiyasida taxminan 10 mg bo‘yoq og‘riqli ekani oldindan aniqlangan bitta diskning bevosita ichiga yuboriladi. Faraz mahalliy ta’sirga asoslangan edi: bo‘yoq halqa yoriqlaridagi mayda nerv oxirlarini yo‘q qilishi yoki ularning faolligini susaytirishi hamda mahalliy yallig‘lanishni kamaytirishi mumkin. Agar bunday mexanizm mavjud bo‘lsa, u aynan o‘sha disk ichidagi bevosita aloqaga bog‘liq.

Ikkala sinovdagi muolaja

Buni bitta kirish nuqtasi bo‘lgan yopiq kamera sifatida tasavvur qilish qulay. Kamera — diskning o‘zi. Kirish yo‘li esa flyuoroskopiya nazoratida, odatda orqa-yon tomondan kiritiladigan ignadir. Igna joylashuvi tasdiqlangach, tadqiqot suyuqligi yadroga sekin yuboriladi.

Ikkala sinovda ham disk ichiga yana boshqa modda yuborilgan. Dastlabki sinovda 1 mL 1 foizlik metilen ko‘ki, undan keyin esa 1 mL 2 foizlik lidokain yuborilgan. Keyingi sinovda har mL da 10 mg bo‘lgan 1 mL metilen ko‘ki bilan birga 0.5 mL 2 foizlik lidokain va 0.5 mL kontrast modda yuborilgan. Demak, hech qachon inyeksiya umuman muolaja o‘tkazilmagan holat bilan taqqoslanmagan. Ikkala guruhda ham igna kiritilgan, disk ichidagi bosim oshirilgan va disk ichiga mahalliy og‘riqsizlantiruvchi yuborilgan. Rejalashtirilgan yagona farq metilen ko‘ki va fiziologik eritma o‘rtasida bo‘lgan. Metilen ko‘kining hujayralarda qanday ta’sir qilishi haqidagi tafsilotlar tadqiqotchilar nega mahalliy ta’sirni ehtimolga yaqin deb hisoblaganini tushuntiradi, ammo ehtimolga yaqinlik dalil emas.

Nazorat guruhidagi javobni talqin qilishda bu muhim. Bu yerda nazorat guruhidagi har qanday yaxshilanish umurtqa muolajasining o‘tkazilishi, lidokain, og‘riqning tabiiy kechishi va yengillik kutish ta’sirini ham o‘z ichiga oladi.

Dastlabki ijobiy sinov

Peng va hamkasblarining 2010 yilgi randomizatsiyalangan sinoviga oyoqda nerv bilan bog‘liq og‘riqsiz surunkali aksial bel og‘rig‘i bo‘lgan 72 nafar katta yoshli bemor kiritilgan. Ularda fizioterapiya hamda yallig‘lanishga qarshi yoki opioid davolashga qaramay alomatlar 6 oydan ortiq davom etgan, MRTda disk balandligi saqlangan holda disk degeneratsiyasi belgilari bo‘lgan, ilgari bel umurtqasida operatsiya o‘tkazilmagan va qo‘shni nazorat diski manfiy bo‘lgan holda diskogramma ijobiy chiqqan. O‘ttiz olti bemorga disk ichiga metilen ko‘ki va lidokain yuborilgan. O‘ttiz olti bemorga fiziologik eritma va lidokain yuborilgan. Bemorlar va natijalarni baholovchilar kim qaysi guruhga ajratilganini bilmagan. Bo‘yoq ko‘k rangda bo‘lgani uchun inyeksiya qiluvchi mutaxassisdan guruhni yashirishning imkoni bo‘lmagan.

Kuzatuv uzoq davom etgan: 6, 12 va 24 oy. Natija mezonlari 0 dan 100 gacha bo‘lgan raqamli shkalada og‘riq, 0 dan 100 gacha bo‘lgan Oswestry funksional cheklanish indeksida cheklanish darajasi, shuningdek qoniqish, og‘riq qoldiruvchi dorilarni qo‘llash va asoratlar bo‘lgan. E’lon qilingan natijaning ko‘lami odatdagidan juda katta edi. Metilen ko‘ki guruhida 24 oyda o‘rtacha og‘riq taxminan 72 dan taxminan 20 gacha tushgan, nazorat guruhida esa taxminan 67 dan taxminan 60 gacha o‘zgargan. Metilen ko‘ki bilan funksional cheklanish taxminan 48 dan taxminan 13 gacha kamaygan, nazorat guruhida esa deyarli o‘zgarish bo‘lmagan. 24 oyda davolangan 36 bemorning 33 nafari qoniqqanini yoki to‘liq qoniqqanini bildirgan, nazorat guruhida esa bu ko‘rsatkich 35 bemordan 5 nafarni tashkil etgan. Davolangan bemorlarning aksariyati og‘riq qoldiruvchi dorilar ishlatmaganini bildirgan. Kuzatuv davomida disk infeksiyasi yoki nerv shikastlanishi qayd etilmagan. Mualliflar o‘zlarining platsebo nazoratli hisobotida davolashni xavfsiz, samarali va minimal invaziv deb ta’riflagan.

Bitta markazdagi tanlab olingan 72 bemorda kuzatilgan bunday katta natija aynan mustaqil ravishda takroriy tekshirishni talab qiladigan natijadir.

Ko‘p markazli takroriy sinov

Kallewaard va hamkasblarining IMBI tadqiqoti Niderlandiyadagi to‘rtta markazda o‘tkaziladigan takroriy sinov sifatida ishlab chiqilgan. Sakson to‘rt bemor kiritilgan va 81 bemor tahlil qilish mumkin bo‘lgan randomizatsiyalangan ma’lumotlarni taqdim etgan: 40 nafari metilen ko‘ki, 41 nafari platsebo guruhida. Tanlash yana diskogen og‘riqqa mos keladigan surunkali aksial og‘riqni talab qilgan. Bu safar og‘riq kamida 6 oy davom etishi, konservativ davolash yetarli natija bermagan bo‘lishi, o‘tirgandagi og‘riq 10 dan kamida 5 bo‘lishi va oldingi bir yil ichida o‘tkazilgan MRTda disk balandligining 50 foizdan ortiq keskin kamayishi bo‘lmasligi kerak edi. Bemorlarda avval faset bo‘g‘imi og‘rig‘ini istisno qilish uchun faset blokadasi, keyin esa qo‘shni nazorat diski va aniq bosim chegaralari bilan standartlashtirilgan, bosim nazorat qilinadigan diskografiya o‘tkazilgan. Muolaja operatsiya xonasida antibiotik profilaktikasi bilan, sekin va nazorat qilinadigan yuborish tezligida bajarilgan. Nazorat guruhiga yana fiziologik eritma, lidokain va kontrast modda yuborilgan.

Asosiy natija mezoni 6 oyda davolashning muvaffaqiyati bo‘lgan. U to‘rt kun davomida yig‘ilgan o‘rtacha og‘riq ballarining kamida 30 foizga kamayishi hamda o‘zgarishning umumiy bahosi bilan belgilangan. Ikkilamchi o‘lchovlar Oswestry bo‘yicha funksional cheklanish, hayot sifati shkalalari, og‘riq xususiyati, og‘riq qoldiruvchi dorilarni qo‘llash va noxush hodisalarni o‘z ichiga olgan. Platsebo guruhidagi og‘rig‘i saqlanib qolgan bemorlar 6 oydan keyin metilen ko‘ki olishlari mumkin bo‘lgan. Shu sababli sof randomizatsiyalangan taqqoslash 12 yoki 24 oygacha davom etmasdan, 6 oyda tugaydi.

6 oyda 0 dan 10 gacha bo‘lgan shkalada o‘rtacha og‘riq metilen ko‘ki bilan 1.4 ballga, nazorat guruhida esa 1.2 ballga kamaygan; guruhlar orasidagi farqning p qiymati 0.671 bo‘lgan. Davolashga javob berganlar ulushi 35.0 foizga nisbatan 26.8 foiz bo‘lgan, p qiymati 0.426 ga teng. Funksional cheklanish 7.8 ballga nisbatan 5.5 ballga yaxshilangan, p qiymati 0.459 ga teng. Umumiy yaxshilanish ko‘rsatkichlari deyarli bir xil bo‘lgan. Og‘riqning vaqtincha kuchayishi yoki boshqa joyga tarqaluvchi og‘riq kabi o‘tkinchi hodisalar ikkala guruhda ham yuz bergan, guruhlar o‘rtasida sezilarli farq bo‘lmagan. Mualliflar ko‘p markazli sinov haqidagi hisobotida ma’lumotlar surunkali diskogen og‘riqda disk ichiga metilen ko‘ki yuborishni tavsiya etishga asos bermaydi, degan xulosaga kelgan.

Sinovlarni taqqoslash

Yana bir tafsilot chalkashlikning oldini oladi. Ayrim qisqa sharhlarda bu sinovlarga Pfirrmann darajasi bo‘yicha chegara bog‘lanadi. Bu chegara yuqorida umumlashtirilgan ikkala randomizatsiyalangan sinovning qatnashish mezonlaridan emas, Niderlandiyadagi kichik dastlabki tadqiqotdan olingan.

Qarama-qarshi natijalarni qanday talqin qilish kerak

Halol o‘tkazilgan ikkita sinovdan biri soxtalashtirilmagan bo‘lsa ham, ularning natijalari bir-biriga mos kelmasligi mumkin. Muhim farqlar — tanlash aniqligi, muolajani standartlashtirish, guruhlarni yashirish imkoniyatining cheklanganligi, namuna hajmi va natija mezonining ta’rifi.

Peng bitta markazda tor mezonlar asosida guruh tanlab, bemorlarni boshqa davolashga o‘tkazmasdan ikki yil kuzatgan. Bu katta ta’sirni ko‘rishni osonlashtiradi, ammo bemorlarni tanlash, qo‘shimcha davolashlar yoki kutilmalar guruhlar o‘rtasida hisobotda aks etmagan tarzda farq qilgan bo‘lsa, ta’sirni ortiqcha baholashni ham osonlashtiradi. Inyeksiya qiluvchi mutaxassis bemor qaysi guruhga ajratilganini bilgan. Ko‘k bo‘yoq ishlatilganda bundan qochib bo‘lmaydi, ammo bu baribir zaif jihatdir. IMBI bir nechta markaz, qat’iyroq bosim mezonlari, faset og‘rig‘ini tekshirish, standartlashtirilgan inyeksiya tezligi va 6 oyda davolashga javob bergan bemorni oldindan belgilangan mezon asosida aniqlashdan foydalangan. Bunday dizaynda tasodifan haddan tashqari katta natija chiqish ehtimoli kamroq, ammo u qisqaroq muddatga oid savolga javob beradi. U 24 oylik randomizatsiyalangan natijalar haqida qat’iy xulosa bermaydi, chunki nazorat guruhiga 6 oydan keyin boshqa davolashga o‘tishga ruxsat berilgan.

Bemor yoki klinitsist uchun amaliy talqin ehtiyotkor bo‘lishi kerak. Dastlabki kichik sinov juda katta va uzoq saqlanadigan foyda aniqlagan. Kattaroq, standartlashtirilgan takroriy sinov esa lidokainni ham o‘z ichiga olgan muolajaviy nazoratga nisbatan faqat kichik va statistik jihatdan ahamiyatsiz qo‘shimcha yaxshilanishni aniqlagan. Bu holat samaradorlikni tasdiqlash o‘rniga unga bo‘lgan ishonchni kamaytiradi. Disk ichiga metilen ko‘ki inyeksiyasi taklif qilingan har bir kishi klinika qanday tanlash mezonlaridan foydalanishini, diskografiya va nazorat diski talab qilinadimi, yana nimalar birga yuborilishini, oldindan belgilangan og‘riq mezonidan foydalanib 6 oyda qanday muvaffaqiyat ko‘rsatkichi da’vo qilinishini hamda asoratlar va keyingi kuzatuv qanday qayd etilishini so‘rashi kerak. Har qanday invaziv muolajani rejalashtirishdan oldin metilen ko‘kidan foydalanish bilan bog‘liq xavfsizlik masalalari haqida, shuningdek metilen ko‘ki bo‘yicha klinik tadqiqotlar nimalarni ko‘rsatgani va nimalarni ko‘rsatmagani haqidagi kengroq ma’lumotlarni o‘qish foydalidir.

Nega bu og‘iz orqali qabul qilinadigan tomchilar yoki chaynaladigan jel konfetlarni qo‘llab-quvvatlamaydi

Yuborish yo‘li davolash usulining bir qismidir. Bu sinovlarda bo‘yoq tanlangan diskning ichiga yuborilgan. Yutilgan metilen ko‘ki ichak orqali tizimli qon aylanishiga o‘tadi va to‘qimalarga ancha past hamda kamroq yo‘naltirilgan konsentratsiyalarda yetib boradi. Bu sinovlardagi hech bir o‘lchov og‘iz orqali qabul qilingan doza beldagi bitta disk ichida xuddi shunday konsentratsiya yoki saqlanish vaqtini hosil qilishini ko‘rsatmaydi. Hatto disk ichidagi ta’sir takroriy sinovda aniq tasdiqlanganida ham, aynan o‘sha yuborish yo‘li, o‘sha doza va o‘sha turdagi og‘riqli bemorlar ishtirokida alohida sinov o‘tkazilmasdan, natijani ichimlik, tomchi yoki chaynaladigan jel konfetga tatbiq etib bo‘lmas edi.

Xavfsizlik haqidagi xulosalar ham biridan ikkinchisiga ko‘chirilmaydi. Tizimli ta’sir tizimli o‘zaro ta’sirlarni, jumladan serotonergik dorilar bilan yaxshi hujjatlashtirilgan o‘zaro ta’sirni keltirib chiqaradi. Diskdagi mahalliy muolaja va har kuni og‘iz orqali qabul qilish — xavf profillari turlicha bo‘lgan turli ta’sir shakllaridir. Bu jihat metilen ko‘kining dorilar bilan o‘zaro ta’siriga oid dalillar maqolasida batafsilroq yoritilgan.

Yakuniy xulosa cheklangan. Disk ichiga metilen ko‘ki yuborilgan dastlabki sinovda ikki yil davomida sezilarli yengillik qayd etilgan. Keyingi ko‘p markazli, platsebo nazoratli takroriy sinov olti oyda bu natijani qayta ko‘rsata olmagan. Natijalarning hech biri og‘iz orqali qabul qilingan metilen ko‘ki bel og‘rig‘iga yordam berishiga dalil emas.