Мәкалә
Дискоген арка авыртуында метилен зәңгәре инъекцияләре: сынаулар нәрсә күрсәтте
Бил авыртуы — диагноз түгел, ә симптом. Арка авыртуында метилен зәңгәрен куллану турындагы теләсә нинди раслауның мәгънәсе бармы-юкмы икәнен нәкъ шул аерма билгели.
Күпчелек арка авыртуларын бер генә анатомик төзелеш белән ышанычлы рәвештә бәйләп булмый. Дискоген авырту төшенчәсе төгәлрәк сәбәпне күздә тота. Ул авыртуның бер конкрет умырткаара диск эчендәге нерв очларыннан килеп чыгуын аңлата. Гадәттә бу фиброз боҗра дип аталган тышкы боҗрада ярыклар барлыкка килеп, вак нервлар һәм ялкынсыну сигналлары эчкә үтеп кергән урында була. Бу фикерне әйтү җиңел, ә исбатлау авыр, чөнки МРТда күренгән күп кенә дегенератив үзгәрешле дисклар бөтенләй авырту китереп чыгармый. Бер сурәт кенә авырту чыганагын билгели алмый.
Шуңа күрә монда каралган ике сынау да провокацион дискографиядән башланган. Рентгеноскопия контроле астында шикле дискның үзәгендәге төшенә энә кертелә, контрольдә тотылган басым белән контраст матдә җибәрелә, һәм табиб гади сорау бирә: бу дисктагы басымны арттыру сезнең гадәти авыртуыгызны кабатлыймы? Контроль өчен кимендә бер күрше диск тикшерелә, һәм ул авырту тудырмаска тиеш. Авыртуы туры килгән диск һәм авыртмый торган контроль диск табылган пациентлар гына алга үтә. Бу — инвазив сайлау этабы, һәм ул аннан соңгы барлык эшләргә йогынты ясый.
Метилен зәңгәренең химик яктан нәрсә икәнен әле генә белә башлаган укучылар кайчак бу сынауларда өйрәнелгән инъекцияне зәңгәр сыеклык эчү белән бәйле дип уйлый. Алай түгел. Диск эченә метилен зәңгәре инъекциясе авырту чыганагы дип алдан билгеләнгән бер дискка якынча 10 mg буягычны турыдан-туры кертә. Гипотеза җирле тәэсир турында булган: буягыч фиброз боҗра ярыкларындагы вак нерв очларын җимерергә яки аларның активлыгын басарга һәм җирле ялкынсынуны киметергә мөмкин. Мондый механизм бар икән, ул шул диск эчендәге турыдан-туры контактка бәйле.
Ике сынауда да кулланылган процедура
Моны аңлау өчен бер генә керү урыны булган ябык куышлыкны күз алдына китерү файдалы. Куышлык — диск. Керү юлы — гадәттә арткы-ян яктан рентгеноскопия контроле астында кертелгән энә. Энәнең урыны раслангач, тикшерү сыеклыгы диск төшенә акрынлап җибәрелә.
Ике сынауда да диск эченә башка матдә дә кертелгән. Беренче сынауда 1 процентлы метилен зәңгәренең 1 mL күләме, аннан соң 2 процентлы лидокаинның 1 mL күләме кертелгән. Соңгы сынауда концентрациясе бер mL өчен 10 mg булган метилен зәңгәренең 1 mL күләме, 2 процентлы лидокаинның 0.5 mL күләме һәм контраст матдәнең 0.5 mL күләме кертелгән. Димәк, чагыштыру беркайчан да инъекция белән процедура булмау арасында үткәрелмәгән. Ике төркемдә дә энә кертелгән, дисктагы басым арттырылган һәм диск эченә җирле анестетик җибәрелгән. Планлаштырылган бердәнбер аерма метилен зәңгәре белән физиологик эремә арасында булган. Метилен зәңгәренең күзәнәкләрдә ничек тәэсир итүе турындагы мәгълүмат тикшерүчеләрнең җирле тәэсирне ни өчен мөмкин дип санавын аңларга ярдәм итә, ләкин мөмкин булу — дәлил түгел.
Контроль төркемдәге үзгәрешләрне бәяләгәндә бу мөһим. Мондагы контроль төркемдәге теләсә нинди яхшыру умырткага процедура үткәрүнең психологик йогынтысын, лидокаинны, авыртуның табигый барышын һәм җиңеллек көтүне үз эченә ала.
Уңай нәтиҗә биргән беренче сынау
Peng һәм хезмәттәшләре үткәргән 2010 елгы рандомизацияләнгән сынауга 72 өлкән кеше кертелгән. Аларның аягында нерв авыртуы булмыйча, умыртка күчәре буйлап хроник бил авыртуы булган; физиотерапиягә һәм ялкынсынуга каршы яки опиоид дәвалауга карамастан, симптомнар 6 айдан артык дәвам иткән. МРТда диск биеклеге сакланган хәлдә диск дегенерациясе билгеләре күренгән. Пациентлар моңа кадәр бил өлкәсендә операция кичермәгән, дискография нәтиҗәсе уңай, ә күрше контроль диск нәтиҗәсе тискәре булган. Утыз алты пациентка диск эченә метилен зәңгәре белән лидокаин кертелгән. Утыз алтысына физиологик эремә белән лидокаин кертелгән. Пациентлар һәм нәтиҗәләрне бәяләүчеләр кемнең кайсы төркемдә икәнен белмәгән. Инъекция ясаучыдан моны яшереп булмаган, чөнки буягыч зәңгәр төстә.
Күзәтү озак дәвам иткән: 6, 12 һәм 24 ай. Нәтиҗә күрсәткечләре итеп авыртуның 0 дән 100 гә кадәрге санлы шкаладагы бәясе, функцияләр чикләнүенең 0 дән 100 гә кадәрге Oswestry индексы, шулай ук канәгатьлек, авырту басучы дарулар куллану һәм өзлегүләр алынган. Басылган нәтиҗә гадәттән тыш зур булган. Метилен зәңгәре төркемендә 24 айга уртача авырту якынча 72 дән якынча 20 гә төшкән, ә контроль төркемдә якынча 67 дән якынча 60 ка үзгәргән. Метилен зәңгәре кулланганда функцияләр чикләнүе якынча 48 дән якынча 13 кә кимегән, ә контроль төркемдә үзгәреш диярлек булмаган. 24 айда дәваланган 36 пациентның 33 е канәгать яки тулысынча канәгать булуын белдергән, контроль төркемдә исә 35 кешенең 5 е генә шулай җавап биргән. Дәваланган пациентларның күбесе авырту басучы дарулар кулланмавын хәбәр иткән. Күзәтү чорында диск инфекциясе яки нерв зарарлануы турында хәбәр булмаган. Авторлар үзләренең плацебо белән контрольдә тотылган тикшерү хисабында дәвалауны куркынычсыз, нәтиҗәле һәм минималь инвазив дип тасвирлаган.
Бер үзәктә һәм сайлап алынган 72 пациентта алынган шундый зур нәтиҗә бәйсез кабатлауны таләп итә торган нәтиҗәләрнең нәкъ үзе булып тора.
Күп үзәкле кабатлау
Kallewaard һәм хезмәттәшләренең IMBI тикшерүе Нидерландтагы дүрт үзәктә кабатлау итеп планлаштырылган. Сиксән дүрт пациент кертелгән, шуларның 81 е анализларга яраклы рандомизацияләнгән мәгълүмат биргән: 40 ы метилен зәңгәре, 41 е плацебо төркемендә. Сайлау тагын дискоген авыртуга туры килгән хроник аксиаль авыртуны таләп иткән. Бу юлы авырту кимендә 6 ай дәвам итәргә, консерватив дәвалау җитәрлек нәтиҗә бирмәскә, утырганда авырту 10 нан кимендә 5 булырга тиеш булган. Соңгы ел эчендә ясалган МРТ диск биеклегенең 50 проценттан артык кимүе булмавын күрсәтергә тиеш булган. Пациентларда башта фасет буыннарыннан килгән авыртуны кире кагу өчен фасет блокадасы ясалган, аннан соң күрше контроль диск һәм ачык билгеләнгән басым чикләре белән стандартлаштырылган, басымы контрольдә тотылган дискография үткәрелгән. Процедура операция бүлмәсендә, профилактик антибиотиклар кулланып һәм инъекцияне акрын, контрольдә тотылган тизлек белән ясап үткәрелгән. Контроль төркемдәгеләргә бу юлы да физиологик эремә, лидокаин һәм контраст матдә кертелгән.
Төп нәтиҗә күрсәткече 6 айда дәвалауның уңышлы булуы булган. Бу дүрт көн дәвамында җыелган уртача авырту бәяләренең кимендә 30 процентка төшүе һәм үзгәрешнең гомуми бәясе белән билгеләнгән. Икенчел күрсәткечләргә Oswestry буенча функцияләр чикләнүе, тормыш сыйфаты шкалалары, авырту характеры, авырту басучы дарулар куллану һәм тискәре вакыйгалар кергән. Плацебо төркемендәге авыртуы сакланган пациентлар 6 айдан соң метилен зәңгәре ала алган. Шуңа күрә катнашусыз рандомизацияләнгән чагыштыру 12 яки 24 айга кадәр дәвам итми, ә 6 айда тәмамлана.
6 айда уртача авырту 0 дән 10 га кадәрге шкалада метилен зәңгәре белән 1.4 баллга, контрольдә 1.2 баллга кимегән; төркемнәр арасындагы p кыйммәте 0.671 булган. Дәвалауга җавап бирүчеләр өлеше 35.0 процент һәм 26.8 процент булган, p = 0.426. Функцияләр чикләнүе 7.8 баллга һәм 5.5 баллга яхшырган, p = 0.459. Гомуми яхшыру күрсәткечләре диярлек бертөрле булган. Авыртуның вакытлыча көчәюе яки башка урынга таралучы авырту кебек вакытлы вакыйгалар ике төркемдә дә күзәтелгән, төркемнәр арасында әһәмиятле аерма булмаган. Авторлар үзләренең күп үзәкле сынау хисабында мәгълүматлар хроник дискоген авыртуда диск эченә метилен зәңгәре кертүне тәкъдим итәргә нигез бирми дигән нәтиҗәгә килгән.
Сынауларны чагыштыру
| Үзенчәлек | Peng 2010, бер үзәк | IMBI 2019, дүрт үзәк |
|---|---|---|
| Анализланган пациентлар | 72 пациент рандомизацияләнгән, 71 е 24 айлык күзәтүне тәмамлаган | 84 пациент кертелгән, 81 е 6 айга кадәр анализланган |
| Пациентларны сайлау | 6 айдан артык хроник аксиаль авырту, физиотерапия һәм дарулар нәтиҗә бирмәгән, радикулопатия юк, элек операция булмаган, диск биеклеге сакланган, дискограмма уңай һәм күрше контроль диск тискәре | 6 ай яки аннан озаграк хроник аксиаль авырту, консерватив дәвалау нәтиҗә бирмәгән, утырганда авырту 10 нан 5 яки күбрәк, биеклек кимүе 50 процент яки азрак, фасет блокадасы тискәре, контроль диск белән стандартлаштырылган, басымы контрольдә тотылган дискография |
| Контроль дәвалау | Дискны тишү һәм 1 mL физиологик эремә, шулай ук 1 mL 2 процентлы лидокаин | Дискны тишү һәм 1 mL физиологик эремә, шулай ук 0.5 mL 2 процентлы лидокаин һәм 0.5 mL контраст матдә |
| Актив дәвалау | 1 mL 1 процентлы метилен зәңгәре, 10 mg, шулай ук 1 mL 2 процентлы лидокаин | Бер mL өчен 10 mg концентрацияле 1 mL метилен зәңгәре, шулай ук 0.5 mL 2 процентлы лидокаин һәм 0.5 mL контраст матдә |
| Нәтиҗә күрсәткечләре | Авыртуның 0 дән 100 гә кадәрге санлы шкаласы, Oswestry 0 дән 100 гә кадәр, канәгатьлек, авырту басучы дарулар, өзлегүләр | 6 айда авыртуның 30 процентка яки күбрәк кимүе һәм үзгәрешнең гомуми бәясе буенча уңыш, шулай ук Oswestry, тормыш сыйфаты, авырту басучы дарулар, тискәре вакыйгалар |
| Күзәтү | 6, 12 һәм 24 ай, рандомизацияләнгән чагыштыру сакланган | 6 айга кадәр рандомизацияләнгән чагыштыру, соңрак башка дәвалауга күчү рөхсәт ителгән |
| Төп нәтиҗә | 24 айда авырту якынча 72 дән 20 гә, контрольдә 67 дән 60 ка; функцияләр чикләнүе якынча 48 дән 13 кә, контрольдә әһәмиятле үзгәреш юк; канәгать булучылар 91.6 процент һәм 14.3 процент | 6 айда 10 баллдан авырту кимүе 1.4 һәм 1.2; дәвалауга җавап бирүчеләр 35.0 процент һәм 26.8 процент; әһәмиятле аерма юк |
Тагын бер деталь буталышны булдырмаска ярдәм итә. Кайбер кыскача тасвирламалар бу сынауларга Pfirrmann дәрәҗәсе буенча чик куя. Бу чик Нидерландтагы кечкенә пилот тикшерүдән алынган, ә югарыда йомгакланган ике рандомизацияләнгән сынауның да катнашу шартларына кермәгән.
Каршылыкны ничек аңларга
Ике намуслы сынау, аларның берсендә дә алдау булмаса да, төрле нәтиҗәләр бирә ала. Мөһим аермалар — сайлау төгәллеге, процедураларны стандартлаштыру, төркем бүленешен яшерү мөмкинлегенең чикләре, сайланма күләме һәм нәтиҗә күрсәткечен билгеләү.
Peng бер үзәктә тар критерийлар буенча сайланган төркемне алган һәм дәвалау төркемнәре арасында күчүсез ике ел күзәткән. Бу зур тәэсирне күрүне җиңеләйтә, ләкин пациентларны сайлау, бергә кулланылган дәвалаулар яки көтүләр төркемнәр арасында хисапта чагылмаган рәвештә аерылган булса, аны арттырып бәяләү дә җиңел. Инъекция ясаучы пациентның кайсы төркемдә булуын белгән: зәңгәр буягыч белән моны булдырмый калып булмый, ләкин ул барыбер зәгыйфь як булып кала. IMBI берничә үзәк, басым буенча катгыйрак критерийлар, фасет буыннарын тикшерү, стандартлаштырылган инъекция тизлеге һәм 6 айда дәвалауга җавапны алдан билгеләү кулланган. Мондый төзелештә очраклы рәвештә чиктән тыш зур нәтиҗә алу ихтималы түбәнрәк, ләкин ул кыскарак вакытка кагылышлы сорауга җавап бирә. Ул 24 айлык рандомизацияләнгән нәтиҗәләр турында катгый нәтиҗә ясарга мөмкинлек бирми, чөнки контроль төркемгә 6 айдан соң башка дәвалауга күчәргә рөхсәт ителгән.
Пациент яки клиницист өчен практик нәтиҗә сак булуны таләп итә. Бер кечкенә башлангыч сынау бик зур һәм озак сакланган файда тапкан. Зуррак, стандартлаштырылган кабатлау исә лидокаинны да үз эченә алган процедуралы контроль белән чагыштырганда кечкенә һәм статистик яктан әһәмиятсез өстәмә яхшыру гына тапкан. Мондый күренеш нәтиҗәлелекне раслау урынына аңа ышанычны киметә. Диск эченә метилен зәңгәре инъекциясе тәкъдим ителгән һәркем клиниканың нинди сайлау критерийларын куллануын, дискография һәм контроль диск таләп ителү-ителмәвен, тагын нәрсә кертелүен, авыртуның алдан билгеләнгән критерие буенча 6 айда клиника нинди уңыш өлешен белдерүен, шулай ук өзлегүләрнең һәм соңгы күзәтүнең ничек теркәлүен сорарга тиеш. Теләсә нинди инвазив план алдыннан метилен зәңгәрен куллануның куркынычсызлыгына кагылышлы мәгълүматны, шулай ук метилен зәңгәре буенча клиник тикшеренүләрнең нәрсә күрсәткәнен һәм нәрсә күрсәтмәгәнен аңлаткан киңрәк мәгълүматны укып чыгу файдалы.
Ни өчен бу эчелә торган тамчыларны яки чәйнәлә торган кәнфитләрне куллануны нигезләми
Кертү юлы — интервенциянең бер өлеше. Бу сынауларда буягычны сайлап алынган диск эченә кертү тикшерелгән. Йотылган метилен зәңгәре эчәк аша системалы кан әйләнешенә керә һәм тукымаларга күпкә түбәнрәк, билгеле урынга азрак юнәлтелгән концентрацияләрдә барып җитә. Бу сынаулардагы бер генә үлчәү дә эчелгән дозаның бер бил дискындагы концентрацияне яки анда калу вакытын кабатлавын күрсәтми. Диск эчендәге тәэсир кабатлауда тулысынча расланган булса да, шул ук кертү юлын, шул ук дозаны һәм шундый ук авыртулы пациентлар төркемен кулланган аерым сынаусыз аны эчемлеккә, тамчыга яки чәйнәлә торган кәнфиткә күчереп булмас иде.
Куркынычсызлыкны да күчереп булмый. Системалы тәэсир системалы үзара тәэсирләрне, шул исәптән серотонинергик дарулар белән яхшы документлаштырылган үзара тәэсирне китерә. Җирле диск процедурасы һәм көн саен эчеп куллану — куркыныч профильләре төрле булган аерым тәэсирләр. Бу мәсьәлә метилен зәңгәренең дарулар белән үзара тәэсиренә кагылышлы дәлилләрдә җентекләбрәк карала.
Төп нәтиҗәнең чикләре тар. Диск эченә метилен зәңгәре инъекциясен өйрәнгән беренче сынау ике ел дәвамында сизелерлек җиңеллек турында хәбәр иткән. Соңрак үткәрелгән күп үзәкле, плацебо белән контрольдә тотылган кабатлау моны алты айда кабатламаган. Ике нәтиҗәнең берсе дә метилен зәңгәрен эчү арка авыртуына ярдәм итә дигән дәлил түгел.