Лайм авыруында метилен зәңгәресе: лаборатория нәтиҗәләре һәм клиник дәлилләр

Культура савыты — пациент түгел. Бу аерма метилен зәңгәресе һәм Лайм авыруы турындагы дәгъваларның диярлек барысын да аңлата.

Әйтик, ике укучы бер үк җөмләне күрә: тикшеренүчеләр препаратлар комбинациясе белән Лайм бактерияләрен «юк иткән». Бер укучы моны пыяла савытта ике атна буе бактерияләр үсмәгән дип аңлый. Икенчесе исә хәлсезләнгән пациентлар терелгән дип аңлый. Ике аңлатма да табигый булып тоела. Әмма беренчесе генә лаборатория тәҗрибәсендә үлчәнгән күрсәткечкә туры килә.

Бу мәкалә әлеге ике төшенчәне аерып карый. Анда метилен зәңгәресенең лаборатория культураларындагы Borrelia burgdorferi бактерияләренә ничек тәэсир итүе, пациентлар өчен катлаулы дәвалау схемаларына кертелгәндә нәрсә күзәтелүе һәм ни өчен бу нәтиҗәләрнең берсе дә Лайм авыруында метилен зәңгәресен күпме вакыт кабул итәргә дигән сорауга җавап бирмәве карала.

Лайм авыруын бактерия китереп чыгара, шуңа күрә паразитларга кагылышлы дәлилләр аңа күчерелми

Лайм авыруын талпаннар аша йога торган спиральсыман Borrelia burgdorferi бактериясе китереп чыгара. IDSA, AAN һәм ACRның 2020 елгы Лайм авыруы буенча күрсәтмәсендә тасвирланганча, стандарт дәвалауда доксициклин, амоксициллин яки цефуроксим кебек антибактериаль препаратлар кулланыла.

Авыруның бактерия белән бәйле булуы мөһим, чөнки метилен зәңгәресенең паразитларга каршы кулланылу тарихы аерым. Ул малярия паразитларына каршы өйрәнелгән һәм кайчак Лайм белән бергә очрый ала торган, талпан аша йогучы Babesia паразитына карата да телгә алына. Паразитка каршы алынган нәтиҗә Borreliaга каршы шул ук механизмның эшләвен расламый. Бу организмнар төзелеше, матдәләр алмашы, препаратларның тәэсир мишеньнәре һәм организмда зарарлаган урыннары белән аерыла. Метилен зәңгәресенең күзәнәкләрдә ничек эшләве турындагы күзәтү мәкаләбез дә шул ук фикерне гомуми рәвештә аңлата: аның оксидлашу-кайтарылу активлыгы киң, әмма биологик нәтиҗә барыбер организмга һәм шартларга бәйле.

Шуңа күрә ике сорауны аерып карагыз. Беренчесе — контрольдә тотылган культурада метилен зәңгәресе Borreliaга ничек тәэсир итә. Икенчесе — Лайм авыруы булган кешеләрдә нәрсә күзәтелә. Мәкаләнең калган өлеше шушы тәртиптә бара.

Персистерлар — көчлерәк штамм түгел, ә бер халәт

Антибиотиклар еш кына Borrelia бактерияләренең күбесен тиз үтерә, ә аларга чыдам кечерәк популяция исән кала. Тикшеренүчеләр шул исән калган бактерияләрне яңадан үстергәндә, аларның токымы гадәттә яңадан антибиотикларга сизгер булган. Бу күренеш нәселдән килә торган резистентлыкка түгел, ә кире кайта ала торган физиологик халәткә ишарә итә. Моның ачык мисалы Шарма һәм хезмәттәшләренең ике фазалы үтерү һәм персистерларның яңадан үсүе турындагы эшендә китерелә.

Гамәлдә, логарифмик үсү фазасындагы яшь культураларда күбесенчә хәрәкәтчән спирохеталар була, һәм алар стандарт препаратларга җиңелрәк бирешә. Стационар фазадагы искерәк культураларда түгәрәк формалар һәм бергә тупланган микроколония формалары күбрәк була, һәм алар шул ук препаратларга яхшырак чыдый. Бу сүзләр савыттагы формаларны һәм үсү шартларын тасвирлый. Алар шул ук формаларның дәваланган Лайм авыруыннан соң озакка сузылган симптомнарны аңлатуын расламый.

Моны аңлау өчен гади модель файдалы. Актив үсү вакытында күзәнәк стенкасы синтезы кебек мишеньнәр тәэсир өчен ачык була. Акрын яки үзгәргән үсү бу мишеньнәрне яшерә. Икенче халәткә каршы ярдәм иткән кушылманың беренчесенә каршы әһәмиятсез булуы мөмкин, һәм киресе дә дөрес.

2015 елгы скрининг тикшеренүе чынлыкта нәрсә ачыклаган

Бу темага карата иң еш китерелә торган чыганак — Фэнг һәм хезмәттәшләренең 2015 елгы FDA препаратлар җыелмасы скринингы. Анда җиде көнлек стационар фазадагы Borrelia культураларына кушылмалар тагын җиде көн буе тәэсир иттерелгән; һәр скрининг кушылмасының концентрациясе 50 микромоль булган.

Метилен зәңгәресенең активлыгы игътибар җәлеп итәрлек булган, ләкин ул культураны стерильләштерә торган нәтиҗә бирмәгән. Микроскопия буенча, метилен зәңгәресе тәэсиреннән соң күзәнәкләрнең якынча 40 проценты яшәүчән булып калган. Чагыштыру өчен: эшкәртелмәгән контрольдә — 93 процент, доксициклиннан соң — 75 процент, амоксициллиннан соң — 76 процент, цефуроксимнан соң — 49 процент, ә чагыштыру препараты булган даптомициннан соң — 35 процент. Метилен зәңгәресе өчен планшет уку җайланмасы нәтиҗәсен кулланып булмаган, чөнки аның көчле төсе флуоресценция анализына комачаулаган. Шуңа күрә нәтиҗә турыдан-туры микроскопиягә нигезләнгән.

Бу — скринингта алынган сигнал, тулысынча юк итү түгел. Метилен зәңгәресе белән эшкәртелгән культураларның препаратсыз мохиткә күчереп озак үстергәндә стериль булып калуы күрсәтелмәгән. Авторлар соңрак комбинацияләрне һәм хайваннарда тәэсирне өйрәнергә кирәклеген әйткән; препаратлар җыелмасы скринингын нәкъ шулай аңларга кирәк.

Ни өчен комбинация нәтиҗәләрен ялгыш аңлау җиңел

Шул ук дәгъвага еш кына 2015 елгы башка бәйле тикшеренү дә кушыла. Фэнг, Аувертер һәм Чжанның стационар фазадагы Borreliaга каршы препаратлар комбинацияләре турындагы эшендә иң көчле лаборатория нәтиҗәсен даптомицин, доксициклин һәм цефоперазон комбинациясе биргән. Һәр препарат җиде көн буе миллилитрга 10 микрограмм концентрациядә кулланылган. Эшкәртүдән соң препаратлар яңа туклыклы мохиттә сыекландырылган һәм культураларда яңадан үсү күзәтелгән.

Яңа мохиткә күчереп 15 көн үстергәннән соң бары тик шул өч препаратлы комбинациядә генә ачыклана торган организмнар булмаган. Күрсәтелгән микроскопик ачыклау чиге 100,000 организмнан түбән булган, шуңа күрә «юк итү» әлеге протокол шартларында микроскоп аша ачыклана торган яңадан үсү булмавын аңлаткан. Бу бер генә организм да калмаган дәрәҗәдәге стерильлекнең, препаратларның хайван тукымаларына үтеп керүенең яки кешенең савыгуының раслануы дигән сүз түгел. Мәкалә үзе дә нәтиҗәләрне турыдан-туры дәвалауга күчерүдән кисәткән.

Соңрак метилен зәңгәресе комбинацияләре турында алынган мәгълүматлар башка, көчсезрәк дәлил дәрәҗәсенә караган. Меган Вайтнерның Джонс Хопкинс университетындагы 2016 елгы магистрлык диссертациясендә метилен зәңгәресе миллилитрга 4 микрограмм концентрациядә сыналган; бу концентрация плазмадагы тәэсир дәрәҗәсен исәпкә алып сайланган. Аның белән бергә цефуроксим, доксициклин, азитромицин, рифабутин, рифаксимин, нитрофурантоин һәм пириметамин кебек препаратлар кулланылган. Культураларга җиде көн буе тәэсир иттерелгән, аннары алар буяу һәм микроскопия ярдәмендә бәяләнгән. Нормальләштерелгән калдык яшәүчәнлек күрсәткече 0.90нан түбән булган комбинацияләр актив дип саналган. Мәсәлән, метилен зәңгәресе һәм азитромицин комбинациясе 0.88 күрсәткеченә җиткән; цефуроксим өстәлгәч, ул 0.64кә яхшырган. Башка берничә өч препаратлы комбинация якынча 0.69дан 0.82гә кадәр күрсәткечләр биргән.

Болар — культураның стерильләшүе түгел, ә буяу сигналының кимүе. Диссертациядә метилен зәңгәресе комбинацияләре өчен даптомицинлы өч препарат комбинациясе нәтиҗәсенә тиң, культурада озак вакыт үсү булмавы күрсәтелмәгән. Өстәвенә, бу — белгечләр рецензиясен үткән журнал мәкаләсе түгел, ә диссертация. Ул гипотезалар тәкъдим итәргә мөмкин. Әмма аның дәлил көче контрольдә тотылган клиник тикшеренүнеке белән бер дәрәҗәдә була алмый.

Шуңа күрә бу эшләрдән «Лайм өчен метилен зәңгәресе протоколын» алып булмый. Лабораториядә организмнарның җиде көн буе өзлексез препаратлы мохиттә торуы кеше өчен дозаны, кертү юлын, дәвалау дәвамлылыгын, тукымалардагы концентрацияне яки кабул ителерлек токсиклык дәрәҗәсен билгеләми. Ул шулай ук метилен зәңгәресенең үзен генә пациентлар өчен мөһим булган клиник нәтиҗәләргә — авыртуга, хәлсезлеккә, буыннар шешүенә, неврологик билгеләргә яки авыруның кабатлануына — карата сынамый. Бу дәлил дәрәҗәләрен аерырга ярдәм кирәк булса, метилен зәңгәресе турындагы тикшеренү дәгъваларын уку буенча кулланмабызны карагыз.

Савытлардан пациентларга: җитмәгән клиник адым

Бу мәкалә язылган вакытка метилен зәңгәресенең Лайм авыруын дәвалавын күрсәткән рандомизацияләнгән яки контрольдә тотылган проспектив сынау юк. Кешеләргә кагылышлы мәгълүматлар — метилен зәңгәресе күп препаратлы дәвалау схемасының бер өлеше булган, контроль төркемсез хисаплар.

Иң ачык мисал — Горовиц, Фэллон һәм хезмәттәшләренең дапсонлы комбинация терапиясе буенча ретроспектив эшләре, шул исәптән моңа кадәр күп дәвалау курслары үткән 25 пациент турында 2023 елгы хисап. 25 пациентның сигезендә Лайм авыруының актив симптомнары кимендә өч айга беткән дип хәбәр ителгән. Әмма пациентлар шулай ук дапсон, тетрациклиннар, рифампин яки рифабутин, макролидлар, ә кайчак өстәмә препаратлар да алган. Метилен зәңгәресен генә алган төркем дә, рандомизацияләнгән контроль төркем дә булмаган. Соңрак чыккан кечкенә очрак хисаплары да шул ук төзелешкә ия.

Мондый тикшеренү төзелеше нәтиҗәләрне тасвирлый ала. Әмма ул яхшыруны метилен зәңгәресенә бәйләп күрсәтә алмый. Яхшыру башка препаратның, комбинациянең, авыруның табигый барышының, плацебо тәэсиренең, тыгызрак күзәтүнең яки яхшыру ихтималы зур булган пациентларны сайлап алуның нәтиҗәсе булырга мөмкин. Таблица бу дәлил бушлыгын ачык күрсәтә.

Шулай итеп, дәлилләр чылбыры скринингтан, диссертациядәге комбинацияләрдән һәм контрольсез күп препаратлы дәвалау хисапларыннан тора. Бу эзлеклелек клиник сынауда күрсәтелгән дәвалау тәэсиренә караганда көчсезрәк.

Күпме вакыт кабул итәргә дигән сорауга дәлилләргә нигезләнгән җавап юк

«Лайм авыруында метилен зәңгәресен күпме вакыт кабул итәргә» дигән сорауга кызыксыну аңлашыла. Дәвамлы симптомнар нидер эшләргә мәҗбүр итә. Әмма дәвалау дәвамлылыгын билгеләү өчен нәтиҗәле доза инде билгеле булырга тиеш, ә Лайм авыруы өчен аны бер сынау да билгеләмәгән.

Метилен зәңгәресе — бөтен организмга тәэсир итүче, җитди чикләүләре булган препарат. АКШта сатып алынган метгемоглобинемия өчен рецептлы препаратның рәсми мәгълүматында 5тән 30 минутка кадәр вакыт эчендә венага һәр kg авырлыкка 1 mg кертү тасвирлана. Бу — башка авыру, башка кертү юлы һәм башка максат; аны Лайм өчен доза итеп кулланып булмый. Рәсми мәгълүматта метилен зәңгәресен серотонинергик препаратлар, аеруча SSRIs, SNRIs һәм MAO ингибиторлары белән бергә кулланганда серотонин синдромы турында рамкага алынган кисәтү бар. Шулай ук гемолитик анемия куркынычы аркасында G6PD җитешмәүчәнлеге булганда аны куллану тыела. Аны кулланырга уйлаган һәр кешенең даруларын, G6PD статусын, йөклелекне, бөер функциясен һәм препаратларның үзара тәэсирен клиницист тикшерергә тиеш. Безнең куркынычсызлык һәм эшкәртү буенча кыскача белешмәбез ни өчен организмга системалы тәэсир итү максатында кулланганчы чисталык һәм медицина күзәтүе мөһим булуын аңлата.

Лайм авыруын тәкъдим ителгәнчә дәвалаганнан соң симптомнар сакланса, әмма яңадан йогуның яки дәвалау уңышсызлыгының объектив дәлилләре булмаса, IDSA күрсәтмәсе өстәмә микробларга каршы терапияне тәкъдим итми. Анда шулай ук махсус персистер күзәнәкләргә яки морфологик вариантларга юнәлтелгән схемаларны хуплаучы клиник дәлилләр юклыгы әйтелә. Бу савытларда препаратларга чыдам күзәнәкләр булуын инкарь итми. Бу лаборатория нәтиҗәләрен клиник дәвалау белән бәйли торган күпернең әле төзелмәгәнен аңлата.

Киләсе тапкыр шундый дәгъва очратканда, аны бәяләүнең гамәли ысулы — өч сорау бирү. Нәтиҗә сыек туклыклы мохиттәге культурадамы, хайвандамы, әллә пациентлардамы алынган? Метилен зәңгәресе үзе генә сыналганмы, әллә күп препаратлы катнашма эчендә генәме? Ахыргы күрсәткеч савыттагы яңадан үсүне үлчәгәнме, әллә кешеләрнең савыгуынмы? Җаваплар савыт, катнашма һәм яңадан үсү булса, тикшеренү гипотеза тудыра. Ул дәвалау протоколы түгел.