Methylene blue, Prussian blue, at hydroxocobalamin: tatlong antidoto para sa magkakaibang problema

May salitang tumutukoy sa kulay ang pangalan ng tatlong gamot, ngunit halos wala na silang ibang pagkakatulad. Ang methylene blue ay isang asul na pangkulay na gumagana sa pamamagitan ng redox. Ang Prussian blue ay isang asul na mala-kristal na sala-sala. Ang hydroxocobalamin, na ibinebenta bilang Cyanokit, ay isang pulang prekursor ng bitamina B12. Maaaring isipin ng mambabasang pinagsasama-sama ang mga ito batay sa pangalan na magkatulad ang kanilang ginagawa. Hindi ganoon. Bawat isa ay binuo batay sa magkakaibang konsepto ng kung ano ang nagkamali sa katawan, at hindi ito gumagana sa labas ng konseptong iyon.

Maikli at malinaw ang pagtutugma. Ibinabalik ng methylene blue ang paggana ng hemoglobin na hindi na gumagana dahil sa oksidasyon. Direktang binibigkis ng hydroxocobalamin ang cyanide. Kinukulong ng Prussian blue ang radioactive cesium at thallium sa loob ng bituka upang mailabas ng katawan ang mga ito. Ang kulay ang panlabas na representasyon. Ang mekanismong nasa likod nito ang konsepto, at sa pagtutugma ng dalawa nagmumula ang kalituhan.

Isang paghahambing para sa pag-aaral ito, hindi gabay sa paggamot. Ang pinaghihinalaang methemoglobinemia, pagkakalantad sa cyanide, pagkakalantad sa carbon monoxide, o radioactive na kontaminasyon ay isang emerhensiya. Tumawag sa mga serbisyong pang-emerhensiya at sundin ang payo ng lokal na sentro sa pagkontrol ng pagkalason sa halip na kumilos batay sa isang artikulo.

Methylene blue: isang tagapaglipat ng elektron na nagpapanumbalik sa hemoglobin

Nagdadala ng oxygen ang normal na hemoglobin gamit ang iron na nasa ferrous na estado, Fe2+. Sa methemoglobinemia, na-oxidize ang iron na iyon tungo sa ferric na estado, Fe3+, na hindi makabigkis ng oxygen. Maaaring magmukhang kayumangging tsokolate ang dugo. Nakapanlilinlang ang karaniwang pulse oximetry. Kulang ang pasyente sa gumaganang hemoglobin kahit na pumapasok at lumalabas ang hangin sa mga baga.

Gumagana rito ang methylene blue dahil isa itong tagapaglipat ng mga elektron, gaya ng inilalarawan sa paliwanag kung paano inililipat ng methylene blue ang mga elektron sa pagitan ng mga donor at acceptor. Sa loob ng mga pulang selula ng dugo, nare-reduce ito tungo sa leucomethylene blue sa pamamagitan ng isang prosesong nakadepende sa NADPH. Pagkatapos, ipinapasa ng na-reduce na anyo ang mga elektron sa ferric iron nang walang tulong ng enzyme, na nagbabalik dito sa ferrous na estado. Paulit-ulit na umiikot ang pangkulay sa prosesong ito sa halip na maubos. Ang mekanismong iyon ang dahilan kung bakit ang paggamit ng methylene blue sa methemoglobinemia ay isang pamamaraang ginagawa sa ospital na may pagsukat ng mga antas at pagmamasid sa tugon, hindi isang protokol na isinasagawa sa bahay.

Itinatakda ng kasalukuyang opisyal na label ng methylene blue ang aprubadong gamit nito bilang acquired methemoglobinemia sa mga nasa hustong gulang at bata, na may karaniwang dosis para sa parehong grupo na 1 mg bawat kg, na ibinibigay sa ugat sa loob ng 5 hanggang 30 minuto, at maaaring ulitin nang isang beses kung nananatili ang mga antas o sintomas. Nakasaad sa kasalukuyang opisyal na label ng methylene blue ang mga detalye tungkol sa mga limitasyon ng dosis, pamantayan sa pag-uulit, at kung kailan dapat lumipat sa ibang interbensiyon. Tinatalakay naman sa paliwanag kung paano ibinibigay ang dosis at minomonitor ang methylene blue ang mga praktikal na tanong tungkol sa paraan ng pagbibigay at pagsubaybay.

Mahalaga ang tatlong limitasyon. Una, ang kakulangan sa glucose-6-phosphate dehydrogenase ay isang pormal na kontraindikasyon, dahil napipinsala ang suplay ng NADPH na kailangan upang ma-reduce ang pangkulay. Dahil dito, hindi nagiging epektibo ang gamot at tumataas ang panganib ng hemolysis. Ikalawa, pinipigilan ng methylene blue ang monoamine oxidase A sa mga konsentrasyong nanomolar, kaya ang kasabay na pagbibigay nito sa SSRIs, SNRIs, MAOIs, at ilang opioid ay may babalang nakakahon tungkol sa serotonin syndrome. Sinusuri ang puntong ito sa pagtalakay sa kaligtasan ng methylene blue at mga interaksiyon nito sa ibang gamot. Ikatlo, binabago ng kapansanan sa bato ang pagkakalantad ng katawan sa gamot, at nililimitahan ng label sa isang dosis lamang ang pagbibigay sa mga pasyenteng may katamtaman o malubhang kapansanan. Wala sa mga ito ang maliit na detalyeng maaari lamang isantabi. Bawat isa ay nagmumula sa parehong konsepto ng paglilipat ng elektron: ang gamot na humihiram sa suplay ng elektron ng selula at nakaaapekto sa mga enzyme ng monoamine ay makikipag-ugnayan sa pareho.

May kasaysayan din ang methylene blue sa pagkalason sa cyanide, simula noong 1930s, ngunit ang kasaysayan ay hindi ang kasalukuyang praktika. Iminungkahi ng mga unang mananaliksik ang mga epektong dulot ng redox o methemoglobin, at pagsapit ng 1950s, itinuring na hindi mahusay ang gamot laban sa cyanide kumpara sa mga pamamaraang gumagamit ng nitrite at thiosulfate. Sa kasalukuyan, wala itong aprubadong indikasyon para sa cyanide sa US. Ang mga muling pag-aaral sa mga daga at selula tungkol sa cyanide ay mga palatandaang preclinical, hindi dahilan upang gamitin ito sa isang emerhensiya ng pagkalason sa cyanide.

Hydroxocobalamin: isang sentrong cobalt na nagbibigkis sa cyanide

Hinaharangan ng cyanide ang cytochrome c oxidase sa mitochondria, kaya hindi magamit ng mga selula ang oxygen kahit na mukhang sapat ang oxygen sa dugo ng arterya. Kasunod nito ang lactic acidosis, pagbabago sa antas ng kamalayan, at pagbagsak ng sistemang cardiovascular. Ang konsepto ng paggamot ay ang pag-aalis mismo ng cyanide, hindi ang pagbabago sa hemoglobin.

Direktang ginagawa ito ng hydroxocobalamin, na ibinebenta bilang Cyanokit. Binibigkis ng sentrong cobalt nito ang isang ion ng cyanide bilang kapalit ng hydroxo ligand nito, na bumubuo ng cyanocobalamin, ang karaniwang bitamina B12, na inilalabas ng mga bato. Ito ay pagbibigkis at paghihiwalay ng cyanide, hindi paulit-ulit na siklo ng redox. Ang aprubadong dosis para sa nasa hustong gulang ay 5 g na ibinibigay sa ugat sa loob ng humigit-kumulang 15 minuto, na may ikalawang 5 g kung hindi sapat ang tugon, hanggang sa pinakamataas na 10 g. Kaya mabilis na nagiging malinaw ang mga paghahambing na nakabalangkas bilang methylene blue vs Cyanokit kapag tiyak ang tanong: para sa kumpirmado o pinaghihinalaang pagkalason sa cyanide, ang hydroxocobalamin ang makabagong unang pinipiling gamot sa United States, kasabay ng hiwalay na produktong pinagsasama ang nitrite at thiosulfate para sa mga piling kaso. Hindi alternatibo ang methylene blue para sa gamit na iyon.

May dalawang praktikal na epekto ang kemistriyang ito. Napakapula ng gamot, kaya inaasahan ang pamumula ng balat at ihi, at kung minsan ay tumatagal nang ilang linggo ang pagbabago ng kulay ng ihi. Nakagagambala rin ang malakas nitong pagsipsip ng liwanag sa mga pagsusuring panglaboratoryo na nakabatay sa kulay at sa mga sukat ng co-oximetry para sa carboxyhemoglobin, methemoglobin, at oxyhemoglobin. Nag-iiba ayon sa aparatong ginagamit ang laki at direksiyon ng pagkakamali. Maaaring maling unawain ng clinician na hindi nakaaalam nito ang mismong mga bilang na ginagamit upang suriin ang pagkalason. Iba ang paggana ng mas lumang kit para sa cyanide na gumagamit ng amyl nitrite, sodium nitrite, at sodium thiosulfate: sadyang lumilikha ang nitrite ng methemoglobin upang magbigkis sa cyanide, habang tumutulong ang thiosulfate na gawing thiocyanate ang cyanide. Binabawasan ng estratehiyang iyon ang kakayahang magdala ng oxygen at maaari nitong pababain ang presyon ng dugo. Hindi kanais-nais ang kapalit na iyon kapag may paglanghap ng usok na nangangahulugang maaaring mayroon ding carbon monoxide. Iniiwasan ng hydroxocobalamin ang kapalit na iyon sa pamamagitan ng pagbibigkis sa cyanide nang hindi lumilikha ng methemoglobin.

Prussian blue: isang kristal na pangkulong na nananatili sa bituka

Ang Prussian blue, na ibinebenta bilang Radiogardase, ay ferric hexacyanoferrate na hindi natutunaw. Ang salitang cyanide sa pormulang iyon ay tumutukoy sa mga ligand na nakakulong sa isang kristal ng iron, hindi sa malayang cyanide, at wala itong papel sa pagkalason sa cyanide. Ang aprubadong indikasyon nito ay panloob na kontaminasyon ng radioactive cesium o ng radioactive o hindi radioactive na thallium.

Ang konsepto nito ay pagpapalitan ng ion sa loob ng bituka. Hindi nasisipsip ang mga kristal sa pamamagitan ng buo at hindi napinsalang dingding ng bituka. Nananatili ang mga ito sa bituka, kung saan ina-adsorb nila ang mga ion ng cesium o thallium sa mala-kristal na sala-sala, kabilang ang mga ion na inilalabas sa apdo. Pinuputol nila ang muling pag-ikot sa pagitan ng bituka at atay upang mas maraming metal ang mailabas sa dumi. Inilalarawan ng pahina ng CDC tungkol sa paggamot gamit ang Prussian blue ang parehong mekanismo sa payak na pananalita: kinukulong nito ang mga metal na ito sa bituka at pinabibilis ang paglabas ng mga ito sa dumi. Ang regimen para sa mga nasa hustong gulang at kabataan ay 3 g na iniinom tatlong beses araw-araw, na may mas mababang dosis batay sa timbang para sa maliliit na bata. Madalas itong ipinagpapatuloy nang 30 araw o mas matagal habang minomonitor ang kontaminasyon.

Direkta nitong ipinapaliwanag ang paghahanap na Prussian blue vs methylene blue. Gumagana ang methylene blue sa dugo bilang tagapaglipat ng elektron. Gumagana ang Prussian blue sa bituka bilang pangkulong na hindi nasisipsip ng katawan. Pinapanumbalik ng isa ang isang metalloprotein. Pinaiikli naman ng isa ang pananatili ng isang metal sa katawan. Kung ipagpapalit ang mga ito, parehong hindi magagamot ang mga problema: mananatiling oxidized ang methemoglobin, at patuloy na muling iikot ang cesium.

Carbon monoxide: kung saan hindi angkop ang methylene blue

Mas malakas ang pagkakabigkis ng carbon monoxide sa hemoglobin kaysa sa oxygen at binabago nito ang kurba ng dissociation, habang kumikilos din sa mga bahagi ng puso at mitochondria. Ang karaniwang pangangalaga ay paglayo sa pinagmumulan ng pagkakalantad at pagbibigay ng 100 percent oxygen hanggang mawala ang mga sintomas, karaniwan sa loob ng ilang oras. Isinasaalang-alang ang hyperbaric oxygen sa mga piling malubhang kaso, tulad ng kapansin-pansing kapansanang neurologic, pagkawala ng malay, epekto sa puso, o malubhang acidosis. Inilalagay ng mga pederal na sanggunian sa emerhensiya na tinipon sa koleksiyon ng mga sanggunian ng CDC sa pang-emerhensiyang paggamot ang oxygen at suportang pangangalaga sa sentro ng pamamaraang ito.

Kaya ang paghahanap tungkol sa methylene blue para sa pagkalason sa carbon monoxide ay nakabatay sa isang pagkakamaling mukhang kapani-paniwala: kung naaayos ng isang asul na pangkulay ang isang problema sa hemoglobin, baka naaayos din nito ang isa pa. Hindi. Walang indikasyon ang gamot para sa carbon monoxide, at hindi ito kasama sa mga kasalukuyang algorithm para sa carbon monoxide. Luma na ang ideyang ito: iminungkahi ito sa mga pag-aaral sa hayop noong unang bahagi ng 1930s at tinanggihan sa loob ng isang taon batay sa kritika mula sa mga eksperimento. Ang isang makabagong pag-aaral sa daga na kung minsan ay binabanggit ay sumubok ng naantalang proteksiyon sa sistemang nerbiyos matapos ang pagkakalantad, hindi ng agarang pagbabalik ng carboxyhemoglobin sa normal. Magkaibang estado ng iisang protina ang oxidized na iron at iron na nakabigkis sa carbon monoxide, at walang naitatag na epekto sa ikalawa ang tagapaglipat ng elektron na angkop sa una. Makikinabang ang mga mambabasang sumusubaybay sa limitasyong ito kapag iniugnay nila ito sa mas malawak na larangan ng pananaliksik sa methylene blue, na naghihiwalay sa mga indikasyon sa tao at mga palatandaan mula sa mga selula at hayop.

Isang magkatabing pagsusuri bago ang anumang paghahambing

Gamitin ang talahanayang iyon upang suriin ang tatlong karaniwang pagkakamali. Hindi nangangahulugan ng magkatulad na target ang magkatulad na pangalan. Hindi nangangahulugan ng magkaparehong parmakolohiya ang matinding kulay; walang sinasabi tungkol sa kakayahang ipamalit sa isa't isa ang pagkapula ng hydroxocobalamin at pagkaasul ng dalawa pa. At ang resulta ng eksperimento sa isang uri ng pagkalason ay hindi awtomatikong naaangkop sa ibang pagkalason na parang kaugnay lamang. Unahin ang mga konsepto bago ang mga pangalan, at gumawa ng mga pasyang pang-emerhensiya kasama ang mga clinician na dalubhasa sa emerhensiya.