Метилени кабуд, вазоплегия ва шоки септикӣ: баррасии далелҳои озмоишҳо

Беморе пас аз ҷарроҳии дил аз утоқи ҷарроҳӣ мебарояд: ҳаҷми хуни хориҷшаванда аз дилаш муътадил аст, аммо фишори хунаш устувор намемонад. Дар кати дигар бемори гирифтори сирояти шадид барои аз сатҳи ҳадаф баланд нигоҳ доштани фишор ба вояҳои ҳарчи бештари норэпинефрин ниёз дорад. Дар ҳар ду ҳолат рагҳо тонуси худро гум кардаанд ва ҳар ду ҳолат мутахассисони нигоҳубини интенсивиро ба санҷидани метилени кабуд водор кардаанд. Ин мақола баррасӣ мекунад, ки озмоишҳои клиникӣ воқеан чиро санҷидаанд ва чӣ натиҷа гирифтаанд.

Тамоми матни зер бар ду фарқият асос ёфтааст. Аввал, вазоплегияи пас аз ҷарроҳии дил ва шоки септикӣ бемориҳои гуногунанд ва тарҳи озмоишҳояшон низ гуногун аст, бинобар ин ҳар кадом бахши алоҳида дорад. Дуюм, камтар ниёз доштан ба вазопрессор маънои бештар зинда монданро надорад. Аксари озмоишҳо ҳолати аввалро чен кардаанд; қариб ҳеҷ кадоми онҳо барои муайян кардани ҳолати дуюм ба қадри кофӣ калон набуданд.

Чаро метилени кабуд метавонад тонуси рагҳоро баланд кунад

Ҳангоми кашиш ва сустшавии мушакҳои ҳамвор артерияҳо танг ва васеъ мешаванд ва диаметри онҳо қисми зиёди муқовимати умумии рагҳоро муайян мекунад. Яке аз сигналҳои сустшавӣ аз оксиди нитроген тавассути гуанилатсиклазаи ҳалшаванда ба GMP-и даврӣ мегузарад, ки сустшавиро таҳрик медиҳад. Метилени кабуд ба ин роҳ халал мерасонад ва аз ҳамин сабаб метавонад ба васеъшавии амиқи рагҳо ҳангоми шок муқобилат кунад. Таъсири фармакологии он аз бастани танҳо як ҳалқаи мушаххас фарохтар аст: дар кори таҷрибавӣ оид ба синтези оксиди нитроген ва сустшавии рагҳо метилени кабуд ба беш аз як нуқтаи занҷири сигналдиҳӣ таъсир кард. Он кор механизми эҳтимолиро шарҳ медиҳад. Он вокуниши фишори хуни ягон бемори алоҳидаро пешгӯӣ намекунад.

Дар ҳамаи озмоишҳои зер метилени кабуд дар беморхона ба таври дохиливаридӣ, илова бар нигоҳубини стандартии интенсивӣ, истифода шудааст. Ҳеҷ яке аз онҳо маҳсулоти даҳонӣ барои истеъмол дар хонаро насанҷидааст.

Вазоплегия пас аз ҷарроҳии дил

Дар ин ҷо вазоплегия маънои хеле коҳиш ёфтани тонуси рагҳоро пас аз истифодаи гардиши сунъии хун тавассути дастгоҳи дилу шуш дорад: фишор ва муқовимати паст, сарфи назар аз нигоҳ дошта шудани ҳаҷми хуни хориҷшаванда аз дил. Далелҳои озмоишҳои тасодуфӣ барои табобати вазоплегияи аллакай инкишофёфта асосан ба як озмоиши хурд такя мекунанд. Ду озмоиши дигар метилени кабудро пеш аз ҷарроҳӣ ё дар рафти он барои пешгирии вазоплегия санҷидаанд, ки ин масъалаи дигари клиникӣ аст.

Дар озмоиши тасодуфии Levin ва ҳамкорон оид ба вазоплегияи аллакай инкишофёфтаи пас аз ҷарроҳӣ, 56 бемор ба гурӯҳи инфузияи 1.5 mg/kg дар давоми як соат ё ба гурӯҳи плацебо тақсим шуданд. Дар гурӯҳи табобатшуда вазоплегия зуд бартараф шуд, дар ҳоле ки дар 8 аз 28 бемори гурӯҳи плацебо он зиёда аз 48 соат боқӣ монд; шумораи фавтҳо 0 аз 28 дар муқобили 6 аз 28 буд. Натиҷаи бартараф шудани шок назаррас аст, аммо 56 бемор барои исботи таъсир ба зиндамонӣ кофӣ нестанд ва фарқи фавтҳо барои умумӣ кардани хулосаҳо аз ҳад ноустувор аст.

Натиҷаҳои озмоишҳои пешгирӣ яксон нестанд. Дар таҳқиқоти Ozal ва ҳамкорон дар беморони дорои хавфи баланди шунтгузаронии коронарӣ, инфузияи пеш аз ҷарроҳӣ вазоплегияро аз 13 аз 50 ба 0 аз 50 кам кард. Maslow ва ҳамкорон ҳангоми истифодаи гардиши сунъии хун таъсири кӯтоҳмуддаттари дохилиҷарроҳиро мушоҳида карданд, дар ҳоле ки Cho ва ҳамкорон амалан ҳеҷ бартарии гемодинамикӣ ё коҳиши ниёз ба вазопрессорро наёфтанд. Пешгирӣ дар беморони интихобшудаи ҷарроҳӣ ва бартараф кардани вазоплегияи аллакай инкишофёфта бояд ҳамчун ду иддаои ҷудогона бо далелҳои ҷудогона баррасӣ шаванд.

Шоки септикӣ

Шоки септикӣ сироятро бо норасоии гардиши хун мепайвандад, ки пас аз ворид кардани моеъҳо ҳам боқӣ мемонад. Аз ин рӯ, норэпинефрин асоси табобат мегардад ва озмоишҳо месанҷанд, ки оё метилени кабуд давомнокии истифодаи катехоламинҳоро кӯтоҳ мекунад. Нишонаҳои таъсир нисбат ба ҷарроҳӣ ҳамоҳангтаранд, аммо ҳанӯз гуногунанд ва ба коҳиши ниёз ба вазопрессорҳо дахл доранд, на ба зиндамонӣ.

Бузургтарин озмоиши муосир таҳқиқоти тасодуфии Ibarra-Estrada ва ҳамкорон дар соли 2023 оид ба истифодаи барвақтии метилени кабуд ҳамчун воситаи иловагӣ мебошад. Дар он 91 калонсоле, ки ба таҳлил дохил шуданд, ҳар рӯз инфузияи шашсоатаро барои се воя ё плацебои мувофиқ гирифтанд; ин илова бар норэпинефрин, гидрокортизон ва вазопрессин мувофиқи нишондод буд. Вақти медианӣ то қатъи вазопрессорҳо 69 соат дар муқобили 94 соат буд, дар ҳоле ки фавт ва давомнокии вентилятсия монанд буданд. Озмоишҳои пешина хурдтар буданд: озмоиши пилотии Kirov ва ҳамкорон бо 20 бемор коҳиши зиёди катехоламинҳоро бо болюси 2 mg/kg ва сипас инфузияҳои тадриҷан афзоянда нишон дод; Memis ва ҳамкорон бошад, фишори миёнаи артериявии баландтарро пас аз инфузия ёфтанд (85 дар муқобили 74 mmHg), аммо нуқтаи ниҳоии коҳиши ниёз ба вазопрессорҳоро насанҷиданд. Бар хилофи ин натиҷаҳо, озмоиши плацебо-назоратшавандаи Dong ва ҳамкорон бо 72 бемор ягон бартарии муҳимро дар истифодаи норэпинефрин ё фишор наёфт ва дар як муқоиса вазопрессин ҳамчун вазопрессори дуюм дар 12 ва 24 соат аз метилени кабуд беҳтар буд. Кори Juffermans ва ҳамкорон барои муайян кардани воя нишон дод, ки бо афзоиши воя фишор ва муқовимат баланд мешаванд, аммо дар 7 mg/kg халалдор шудани хунрасонии узвҳои дохилии шикам мояи нигаронӣ буд.

Ҷадвали озмоишҳо

IV маънои дохиливаридиро дорад. NE маънои норэпинефринро дорад. MAP маънои фишори миёнаи артериявиро дорад. SVR маънои муқовимати умумии рагҳоро дорад. Ҳар сатр тарзи истифода дар як таҳқиқотро нишон медиҳад, на тавсияи табобатро.

Озмоиш ва шароит	Тартиби истифода	Натиҷа оид ба вазопрессорҳо	Натиҷаи гемодинамикӣ	Фавт	Ҳодисаҳои номатлуб
Levin 2004: вазоплегияи аллакай инкишофёфта пас аз ҷарроҳии дил, 28 дар муқобили 28	1.5 mg/kg IV дар давоми 1 соат	Вазоплегия дар ҳамаи беморони табобатшуда дар давоми 6 соат бартараф шуд; дар 8 аз 28 бемори гурӯҳи назоратӣ зиёда аз 48 соат боқӣ монд	Барқароршавии босуръати MAP ва SVR дар гурӯҳи табобатшуда	0 аз 28 дар муқобили 6 аз 28; барои исботи таъсир ба зиндамонӣ аз ҳад хурд	Бо ин тартиби истифода нишонаи ҷиддии заҳролудӣ гузориш нашуд
Ozal 2005: пешгирӣ дар 100 бемори дорои хавфи баланди шунтгузаронӣ, 50 дар муқобили 50	Инфузияи маҳлули 1 фоизӣ аз 1 соат пеш аз ҷарроҳӣ оғоз шуд	Вазоплегия 0 аз 50 дар муқобили 13 аз 50; пешгирӣ, на бартараф кардани ҳолати мавҷуда	Фишори баландтар дар рафти ҷарроҳӣ дар гурӯҳи табобатшуда	Озмоиш барои арзёбии фавт набуд	Нишонаи ҷиддии заҳролудӣ гузориш нашуд
Cho: метилени кабуд барои пешгирӣ дар ҷарроҳии дил	Инфузия дар давраи атрофи ҷарроҳӣ	Дар истифодаи вазопрессорҳо фарқи аз ҷиҳати оморӣ муҳим набуд	MAP ва SVR фарқи аз ҷиҳати оморӣ муҳим надоштанд	Озмоиш барои арзёбии фавт набуд	Басомади ҳодисаҳои номатлуб ба таври алоҳида гузориш нашуд
Kirov 2001: озмоиши пилотии шоки септикӣ, 10 дар муқобили 10	Болюси 2 mg/kg, сипас инфузияи зина ба зина то вояи умумии 5.75 mg/kg	NE то 87 фоиз кам шуд; эпинефрин 81 фоиз кам шуд; допамин 40 фоиз кам шуд	MAP дар 6 ва 24 соат ба таври аз ҷиҳати оморӣ муҳим баландтар буд	Фавтҳои 28-рӯза 5 аз 10 дар муқобили 7 аз 10; озмоиш барои арзёбии фавт набуд	Пешоби кабуд ва тағйири ранги пӯст; нишонаи ҷиддии заҳролудии узвҳо набуд
Memis 2002: сепсиси шадид, 15 дар муқобили 15	0.5 mg/kg дар як соат барои 6 соат	Нуқтаи ниҳоии миқдории коҳиши ниёз вуҷуд надошт	MAP пас аз инфузия 85 дар муқобили 74 mmHg	Қудрати омории кофӣ барои арзёбии фавт надошт	Нишонаи ҷиддии заҳролудӣ гузориш нашуд
Ibarra-Estrada 2023: шоки септикӣ, 91 бемор таҳлил шуд	Инфузияи шашсоата ҳар рӯз барои се воя	Вақти медианӣ то қатъи вазопрессорҳо 69 дар муқобили 94 соат	Фишор дар ҳар ду гурӯҳ дар сатҳи ҳадаф нигоҳ дошта шуд	Фавт дар байни гурӯҳҳо монанд буд	Пешоби кабуд ё сабз маъмул буд; норасоии G6PD ва истифодаи наздики SSRI меъёрҳои хориҷкунӣ буданд
Dong 2025: шоки септикӣ бо вентилятсияи сунъӣ, 36 дар муқобили 36	2 mg/kg дар давоми 15 дақиқа ва илова бар он 1 mg/kg дар давоми 12 соат	Фарқи NE қариб сифр буд; дар вақт то қатъи вазопрессорҳо фарқе набуд	Фарқи MAP минус 1.2 mmHg, аз ҷиҳати оморӣ муҳим набуд; ҷараёни хун дар рагҳои хурд беҳтар шуд	Фавтҳои 28-рӯза 9 аз 36 дар муқобили 15 аз 36, аз ҷиҳати оморӣ муҳим набуд	Пешоби кабуд ё сабз дар ҳамаи беморони табобатшуда; нишонаи осеби ҷигар, гурда ё халали оксигенрасонӣ набуд

Оё ягонтои ин натиҷаҳо камтар шудани фавтро нишон медиҳад?

Таҳлилҳои якҷояшуда нисбат ба озмоишҳои алоҳида мусоидтар ба назар мерасиданд, аммо ҳангоми баррасии дақиқ ин арзёбиҳои мусоид заиф мешаванд. Ҷамъбасти соли 2024 аз шаш озмоиши шоки септикӣ таносуби хавфи фавти кӯтоҳмуддатро 0.66 муайян кард, вале баъди хориҷ кардани озмоишҳои дорои хавфи баланди ғаразнокӣ таъсир аҳаммияти омории худро гум кард. Навтарин ҷамъбасте, ки танҳо озмоишҳои тасодуфии назоратшаванда (RCT)-ро дар бар мегирад ва нӯҳ озмоиш бо 535 беморро фаро гирифтааст, таносуби шонси фавт дар 28 то 30 рӯзро 0.73 бо фосилаи эътимод аз 0.40 то 1.36 муайян кард, ки аз ҷиҳати оморӣ муҳим нест. Таҳлили пайдарпайи озмоишҳои он ҳисоб кард, ки ба ҷойи чандсад бемори мавҷуда 1,773 бемор лозим мебуд. Хулосаи ростқавлона ин аст, ки фоида барои зиндамонӣ исбот нашудааст, на ин ки набудани он исбот шудааст.

Эзоҳҳои бехатарӣ аз далелҳои беморхона

Таъсирҳои маъмул дар озмоишҳо пешоби кабуд ё сабз ва тағйири ранги пӯст, ҳамроҳ бо андаке баланд шудани метгемоглобин буданд. Хавфҳои ҷиддӣ аз маълумоти маҳсулоти дохиливаридии иҷозатдор бармеоянд, на аз шумораи ҳодисаҳои озмоишҳо: синдроми серотонин ҳангоми якҷоя истифода кардан бо доруҳои серотонергӣ ё опиоидҳо, манъи истифода ҳангоми норасоии G6PD аз сабаби хавфи гемолиз, нишондиҳандаҳои бардурӯғ пасти пулсоксиметр ҳангоми инфузия ва муддати кӯтоҳе пас аз он, инчунин гипертензия ҳамчун вокуниши номатлуби гузоришшуда. Якчанд озмоиши муосир беморони гирифтори норасоии G6PD ё онҳоеро, ки чанде пеш доруҳои серотонергӣ истифода карда буданд, хориҷ карданд. Аз ин рӯ, ҷадвалҳои бехатарии онҳо, ки мушкилоти ҷиддӣ нишон намедиҳанд, хавфро дар ин гурӯҳҳо чен намекунанд. Ин далелҳоро ҳамчунин бояд дар канори шарҳи умумии истифодаҳои клиникӣ ва арзёбии бехатарӣ баррасӣ кард; хонандагоне, ки бо тарҳи озмоишҳо ошно нестанд, метавонанд аз дастури хондани таҳқиқоти метилени кабуд оғоз кунанд.

Агар далелҳо зиёд шаванд, вазоплегия ва шоки септикӣ шояд ҳар кадом ба баррасии амиқи алоҳида ниёз дошта бошанд. Аммо адабиёти ҳозира ба як баррасии нигоҳубини интенсивӣ мувофиқ меояд: таъсири воқеии танг кардани рагҳо ва кам кардани ниёз ба вазопрессорҳо, ки дар вазоплегияи аллакай инкишофёфта ва шоки септикии барвақт равшантар аст, бе афзоиши исботшудаи зиндамонӣ ва бо маҳдудиятҳои бехатарие, ки чанд гурӯҳи беморонро истисно мекунанд. Ҳар касе, ки бо ин ҳолатҳо рӯ ба рӯ мешавад, аллакай дар нигоҳубини интенсивӣ қарор дорад. Метилени кабуд дар ин шароит қарори дастаи табобаткунанда дар шуъбаи нигоҳубини интенсивӣ (ICU) аст, на табобати хонагие, ки аз инфузияҳои беморхона хулоса шудааст.