Injezzjoni intradiskali tal-blu tal-metilen għal uġigħ fid-dahar: tqabbil tal-provi

L-uġigħ fil-parti t’isfel tad-dahar huwa sintomu, mhux dijanjosi. Din id-distinzjoni tiddetermina jekk xi pretensjoni dwar il-blu tal-metilen għal uġigħ fid-dahar għandhiex xi tifsira.

Il-biċċa l-kbira tal-uġigħ fid-dahar ma għandhiex struttura waħda li tista’ tiġi identifikata b’ċertezza bħala l-kawża. L-uġigħ diskogeniku huwa pretensjoni aktar speċifika. Dan ifisser li l-uġigħ ġej mit-truf tan-nervituri ġewwa diska intervertebrali waħda partikolari, ġeneralment fejn iċ-ċirku ta’ barra, imsejjaħ l-annulus, ikun żviluppa xquq li ppermettew lil nervituri żgħar jikbru ’l ġewwa u lil sinjali infjammatorji jinfirxu ’l ġewwa. L-idea hija faċli biex tispjegaha iżda diffiċli biex tipprovaha, għax ħafna diski deġenerati li jidhru fuq MRI ma jikkawżaw l-ebda uġigħ. Skan waħdu ma jistax jidentifika d-diska responsabbli.

Għalhekk iż-żewġ provi diskussi hawn bdew b’diskografija provokattiva. Taħt fluworoskopija, labra titqiegħed fin-nukleu fiċ-ċentru ta’ diska suspettata, jiġi injettat mezz ta’ kuntrast taħt pressjoni kkontrollata, u t-tabib jistaqsi mistoqsija sempliċi: meta tiżdied il-pressjoni f’din id-diska, jerġa’ jinħoloq l-uġigħ tas-soltu tiegħek? Mill-inqas diska waħda fil-qrib tiġi ttestjata bħala kontroll u għandha tibqa’ mingħajr uġigħ. Jipproċedu biss il-pazjenti b’diska li tirriproduċi l-uġigħ tagħhom u b’diska ta’ kontroll mingħajr uġigħ. Dan huwa pass invażiv tal-għażla, u jifforma dak kollu li jiġi wara.

Il-qarrejja li għadhom qed isiru jafu x’inhu l-blu tal-metilen fuq livell kimiku kultant jassumu li l-injezzjoni studjata f’dawn il-provi għandha x’taqsam max-xorb ta’ likwidu blu. Mhux hekk. Injezzjoni intradiskali tal-blu tal-metilen tqiegħed madwar 10 mg ta’ żebgħa direttament ġewwa diska waħda li tkun diġà ġiet identifikata bħala sors ta’ uġigħ. L-ipoteżi kienet lokali: iż-żebgħa setgħet teqred jew tnaqqas l-attività tat-truf tan-nervituri żgħar fix-xquq tal-annulus u tnaqqas l-infjammazzjoni lokali. Dak il-mekkaniżmu, jekk jeżisti, jiddependi fuq kuntatt dirett ġewwa dik id-diska.

Il-proċedura wara ż-żewġ provi

Mudell mentali utli huwa kamra magħluqa b’punt wieħed ta’ dħul. Il-kamra hija d-diska. Id-dħul isir b’labra ggwidata bil-fluworoskopija, ġeneralment minn rotta posterolaterali. Ladarba l-pożizzjoni tkun ikkonfermata, il-likwidu tal-istudju jiġi injettat bil-mod fin-nukleu.

Iż-żewġ provi taw ukoll xi ħaġa oħra ġewwa d-diska. Il-prova bikrija tat 1 mL ta’ blu tal-metilen ta’ 1 fil-mija segwit minn 1 mL ta’ lidokaina ta’ 2 fil-mija. Il-prova ta’ wara tat 1 mL ta’ blu tal-metilen b’konċentrazzjoni ta’ 10 mg għal kull mL flimkien ma’ 0.5 mL ta’ lidokaina ta’ 2 fil-mija u 0.5 mL ta’ mezz ta’ kuntrast. Għalhekk it-tqabbil qatt ma kien bejn injezzjoni u ebda proċedura. Iż-żewġ gruppi kellhom it-tqegħid tal-labra, iż-żieda fil-pressjoni fid-diska, u anestetiku lokali ġewwa d-diska. L-unika differenza ppjanata kienet il-blu tal-metilen minflok soluzzjoni salina. Id-dettalji ta’ kif il-blu tal-metilen jaġixxi fiċ-ċelloli jgħinu jispjegaw għaliex ir-riċerkaturi ħasbu li effett lokali kien plawżibbli, iżda l-plawżibbiltà mhijiex evidenza.

Dan huwa importanti meta wieħed jaqra r-rispons tal-grupp ta’ kontroll. Kwalunkwe titjib fi grupp ta’ kontroll hawn jinkludi r-ritwal ta’ proċedura fuq is-sinsla, il-lidokaina, l-andament naturali tal-uġigħ, u l-istennija ta’ serħan.

Il-prova bikrija b’riżultat pożittiv

Il-prova randomizzata tal-2010 minn Peng u l-kollegi tiegħu inkludiet 72 adult b’uġigħ assjali kroniku fil-parti t’isfel tad-dahar mingħajr uġigħ tan-nervituri fir-riġlejn, sintomi li kienu ilhom aktar minn 6 xhur minkejja fiżjoterapija flimkien ma’ trattament antiinfjammatorju jew b’opjojdi, sinjali fuq MRI ta’ deġenerazzjoni tad-diska b’għoli tad-diska ppreservat, ebda kirurġija lumbari preċedenti, u diskogramma pożittiva b’diska ta’ kontroll maġenbha b’riżultat negattiv. Sitta u tletin irċevew blu tal-metilen intradiskali flimkien ma’ lidokaina. Sitta u tletin irċevew soluzzjoni salina flimkien ma’ lidokaina. Il-pazjenti u dawk li evalwaw ir-riżultati ma kinux jafu liema trattament kien ingħata. Min ta l-injezzjoni ma setax jinżamm mingħajr dan l-għarfien għax iż-żebgħa hija blu.

Il-perjodu ta’ segwitu kien twil: 6, 12, u 24 xahar. Il-punti finali kienu l-uġigħ fuq skala numerika minn 0 sa 100, id-diżabilità fuq l-Indiċi tad-Diżabilità ta’ Oswestry minn 0 sa 100, flimkien mas-sodisfazzjon, l-użu ta’ analġeżiċi, u l-kumplikazzjonijiet. Ir-riżultat ippubblikat kien kbir b’mod mhux tas-soltu. L-uġigħ medju niżel minn madwar 72 għal madwar 20 fil-grupp tal-blu tal-metilen wara 24 xahar, filwaqt li l-grupp ta’ kontroll niżel minn madwar 67 għal madwar 60. Id-diżabilità niżlet minn madwar 48 għal madwar 13 bil-blu tal-metilen, meta mqabbla ma’ kważi ebda bidla fil-grupp ta’ kontroll. Wara 24 xahar, 33 minn 36 pazjent ittrattat irrappurtaw li kienu sodisfatti jew kompletament sodisfatti, meta mqabbla ma’ 5 minn 35 fil-grupp ta’ kontroll. Il-biċċa l-kbira tal-pazjenti ttrattati rrappurtaw li ma użawx analġeżiċi. Ma ġiet irrappurtata ebda infezzjoni tad-diska jew ħsara fin-nervituri matul is-segwitu. L-awturi ddeskrivew it-trattament bħala sigur, effettiv, u minimament invażiv fir-rapport tagħhom ikkontrollat bil-plaċebo.

Riżultat daqshekk kbir, minn ċentru wieħed u 72 pazjent magħżul, huwa eżattament it-tip ta’ riżultat li jitlob replikazzjoni indipendenti.

Ir-replikazzjoni multiċentrika

L-istudju IMBI minn Kallewaard u l-kollegi tiegħu kien iddisinjat bħala replikazzjoni Olandiża f’erba’ ċentri. Ġew inklużi erbgħa u tmenin pazjent u 81 ipprovdew data randomizzata li setgħet tiġi analizzata: 40 bil-blu tal-metilen, 41 bil-plaċebo. L-għażla għal darb’oħra kienet teħtieġ uġigħ assjali kroniku konsistenti ma’ uġigħ diskogeniku, din id-darba mill-inqas 6 xhur ta’ uġigħ, kura konservattiva insuffiċjenti, uġigħ waqt li l-pazjent ikun bilqiegħda ta’ mill-inqas 5 minn 10, u MRI matul is-sena ta’ qabel li teskludi telf qawwi ta’ għoli ta’ aktar minn 50 fil-mija. Il-pazjenti l-ewwel kellhom blokk tal-ġogi faċettali biex jiġi eskluż uġigħ minn dawn il-ġogi, imbagħad diskografija standardizzata bi pressjoni kkontrollata, b’diska ta’ kontroll maġenbha u limiti espliċiti tal-pressjoni. Il-proċedura saret f’sala tal-operazzjonijiet bi profilassi antibijotika u b’rata ta’ injezzjoni bil-mod u kkontrollata. Il-grupp ta’ kontroll għal darb’oħra rċieva soluzzjoni salina flimkien ma’ lidokaina u mezz ta’ kuntrast.

Il-punt finali primarju kien is-suċċess tat-trattament wara 6 xhur, definit bħala tnaqqis ta’ mill-inqas 30 fil-mija fil-punteġġi medji tal-uġigħ miġbura fuq erbat ijiem, flimkien ma’ impressjoni globali tal-bidla. Il-kejl sekondarju kien jinkludi d-diżabilità skont Oswestry, skali tal-kwalità tal-ħajja, il-karattru tal-uġigħ, l-użu ta’ analġeżiċi, u avvenimenti avversi. Il-pazjenti li rċevew il-plaċebo u li kien għad kellhom uġigħ setgħu jirċievu l-blu tal-metilen wara 6 xhur, għalhekk it-tqabbil randomizzat mingħajr bidliet fit-trattament jintemm wara 6 xhur minflok ikompli sa 12 jew 24 xahar.

Wara 6 xhur l-uġigħ medju naqas b’1.4 punti fuq skala minn 0 sa 10 bil-blu tal-metilen u b’1.2 punti fil-grupp ta’ kontroll, b’valur p bejn il-gruppi ta’ 0.671. Ir-rati ta’ dawk li rrispondew kienu 35.0 fil-mija kontra 26.8 fil-mija, b’p ugwali għal 0.426. Id-diżabilità tjiebet b’7.8 punti kontra 5.5 punti, b’p ugwali għal 0.459. Ir-rati ta’ titjib globali kienu kważi identiċi. Avvenimenti temporanji bħal żieda temporanja fl-uġigħ jew uġigħ li jinfirex seħħew fiż-żewġ gruppi mingħajr differenza sinifikanti bejn il-gruppi. L-awturi kkonkludew fir-rapport tal-prova multiċentrika tagħhom li d-data ma kinitx tappoġġja r-rakkomandazzjoni tal-blu tal-metilen intradiskali għal uġigħ diskogeniku kroniku.

Tqabbil tal-provi

Karatteristika	Peng 2010, ċentru wieħed	IMBI 2019, erba’ ċentri
Pazjenti analizzati	72 randomizzati, 71 temmew 24 xahar	84 inklużi, 81 analizzati sa 6 xhur
Għażla tal-pazjenti	Uġigħ assjali kroniku għal aktar minn 6 xhur, fiżjoterapija u medikazzjoni mingħajr suċċess, ebda radikulopatija, ebda kirurġija preċedenti, għoli ppreservat, diskogramma pożittiva b’kontroll negattiv maġenbha	Uġigħ assjali kroniku għal 6 xhur jew aktar, kura konservattiva mingħajr suċċess, uġigħ bilqiegħda ta’ 5 minn 10 jew aktar, telf ta’ għoli ta’ 50 fil-mija jew inqas, blokk tal-ġogi faċettali negattiv, diskografija standardizzata bi pressjoni kkontrollata u diska ta’ kontroll
Trattament ta’ kontroll	Titqib tad-diska flimkien ma’ 1 mL ta’ soluzzjoni salina u 1 mL ta’ lidokaina ta’ 2 fil-mija	Titqib tad-diska flimkien ma’ 1 mL ta’ soluzzjoni salina, 0.5 mL ta’ lidokaina ta’ 2 fil-mija u 0.5 mL ta’ mezz ta’ kuntrast
Trattament attiv	1 mL ta’ blu tal-metilen ta’ 1 fil-mija, 10 mg, flimkien ma’ 1 mL ta’ lidokaina ta’ 2 fil-mija	1 mL ta’ blu tal-metilen b’10 mg għal kull mL flimkien ma’ 0.5 mL ta’ lidokaina ta’ 2 fil-mija u 0.5 mL ta’ mezz ta’ kuntrast
Punti finali	Skala numerika tal-uġigħ minn 0 sa 100, Oswestry minn 0 sa 100, sodisfazzjon, analġeżiċi, kumplikazzjonijiet	Suċċess bħala tnaqqis fl-uġigħ ta’ 30 fil-mija jew aktar flimkien ma’ impressjoni globali wara 6 xhur, kif ukoll Oswestry, kwalità tal-ħajja, analġeżiċi, avvenimenti avversi
Segwitu	6, 12, u 24 xahar, bit-tqabbil randomizzat intatt	Tqabbil randomizzat sa 6 xhur, b’bidla għat-trattament l-ieħor permessa aktar tard
Riżultat ewlieni	Uġigħ minn madwar 72 għal 20 kontra 67 għal 60 wara 24 xahar, diżabilità minn madwar 48 għal 13 kontra ebda bidla sinifikanti, 91.6 fil-mija sodisfatti kontra 14.3 fil-mija	Uġigħ inqas b’1.4 kontra inqas b’1.2 minn 10 wara 6 xhur, dawk li rrispondew 35.0 fil-mija kontra 26.8 fil-mija, ebda differenza sinifikanti

Dettall ieħor jipprevjeni l-konfużjoni. Xi sommarji jorbtu limitu tal-grad ta’ Pfirrmann ma’ dawn il-provi. Dak il-limitu ġie minn studju pilota Olandiż żgħir, mhux mir-regoli tal-eliġibbiltà ta’ xi waħda miż-żewġ provi randomizzati miġbura fil-qosor hawn fuq.

Kif tinterpreta r-riżultati kuntrastanti

Żewġ provi onesti jistgħu ma jaqblux mingħajr ma xi waħda tkun frodulenti. Id-differenzi importanti huma l-preċiżjoni tal-għażla, l-istandardizzazzjoni tal-proċedura, il-limiti taż-żamma tal-assenjazzjoni moħbija, id-daqs tal-kampjun, u d-definizzjoni tal-punt finali.

Peng għażel grupp b’kriterji stretti minn ċentru wieħed u segwieh għal sentejn mingħajr bidla għat-trattament l-ieħor. Dan jagħmilha faċli li wieħed jara sinjal qawwi, iżda wkoll faċli li jkabbar l-importanza tiegħu jekk l-għażla tal-pazjenti, it-trattamenti mogħtija flimkien, jew l-aspettattivi kienu differenti bejn il-gruppi b’modi li r-rapport ma qabadx. Min ta l-injezzjoni kien jaf l-assenjazzjoni tat-trattament, ħaġa inevitabbli b’żebgħa blu iżda xorta waħda dgħufija. IMBI uża diversi ċentri, kriterji tal-pressjoni aktar stretti, skrining tal-ġogi faċettali, veloċità tal-injezzjoni standardizzata, u definizzjoni speċifikata minn qabel ta’ min jirrispondi wara 6 xhur. Dak id-disinn għandu inqas probabbiltà li jipproduċi riżultat estrem b’kumbinazzjoni, iżda jwieġeb ukoll mistoqsija fuq perjodu iqsar. Ma jgħid xejn b’mod rigoruż dwar ir-riżultati randomizzati wara 24 xahar għax il-grupp ta’ kontroll seta’ jaqleb għat-trattament l-ieħor wara 6 xhur.

Għal pazjent jew kliniku, l-interpretazzjoni prattika għandha tkun kawta. Prova bikrija żgħira sabet benefiċċju kbir ħafna u dejjiemi. Replikazzjoni akbar u standardizzata sabet biss żieda żgħira, mhux statistikament sinifikanti, fuq kontroll proċedurali li diġà kien jinkludi lidokaina. Dan ix-xejra ddgħajjef il-fiduċja aktar milli tikkonferma l-effikaċja. Kull min jiġi offrut injezzjoni tal-blu tal-metilen fid-diska għandu jistaqsi liema kriterji tal-għażla tuża l-klinika, jekk humiex meħtieġa diskografija u diska ta’ kontroll, x’jiġi injettat flimkien, liema rata ta’ suċċess il-klinika ssostni wara 6 xhur skont definizzjoni tal-uġigħ speċifikata minn qabel, u kif jiġu segwiti l-kumplikazzjonijiet u s-segwitu. Ta’ min jaqra dwar il-kwistjonijiet tas-sigurtà marbuta mal-użu tal-blu tal-metilen qabel kwalunkwe pjan invażiv, kif ukoll dwar il-kuntest usa’ ta’ dak li r-riċerka klinika dwar il-blu tal-metilen uriet u ma wrietx.

Għaliex dan ma jappoġġjax qtar orali jew ħelu ġelatinuż

Ir-rotta tal-għoti hija parti mill-intervent. Dawn il-provi ttestjaw żebgħa mqiegħda ġewwa diska magħżula. Il-blu tal-metilen li jinbela’ jgħaddi mill-imsaren għaċ-ċirkolazzjoni sistemika u jilħaq it-tessuti f’konċentrazzjonijiet ferm aktar baxxi u inqas immirati. Ebda kejl f’dawn il-provi ma juri li doża orali tirriproduċi l-konċentrazzjoni jew iż-żmien li s-sustanza tibqa’ ġewwa diska lumbari waħda. Anki kieku l-effett intradiskali ġie replikat b’mod ċar, xorta ma setax jiġi estiż għal xarba, qatra, jew ħelu ġelatinuż mingħajr prova separata li tuża dik ir-rotta, dik id-doża, u dik il-popolazzjoni b’dak l-uġigħ.

Is-sigurtà lanqas ma tista’ tiġi estiża bl-istess mod. L-espożizzjoni sistemika ġġib magħha interazzjonijiet sistemiċi, inkluża l-interazzjoni dokumentata sew ma’ mediċini serotonerġiċi. Proċedura lokali fid-diska u użu orali ta’ kuljum huma espożizzjonijiet differenti bi profili ta’ riskju differenti, punt kopert f’aktar dettall fl-evidenza dwar l-interazzjonijiet tal-blu tal-metilen mal-mediċini.

Il-konklużjoni hija speċifika. Prova bikrija ta’ injezzjoni tal-blu tal-metilen fid-diska rrappurtat serħan notevoli għal sentejn. Ir-replikazzjoni multiċentrika kkontrollata bil-plaċebo li saret aktar tard ma rriproduċietx dan wara sitt xhur. L-ebda wieħed mir-riżultati ma huwa evidenza li l-blu tal-metilen orali jgħin l-uġigħ fid-dahar.