Il-blu tal-metilen għall-marda ta’ Lyme: sejbiet tal-laboratorju u evidenza klinika

Platt tal-kultura mhuwiex pazjent. Dik id-distinzjoni tispjega kważi kull stqarrija dwar il-blu tal-metilen u l-marda ta’ Lyme.

Immaġina żewġ qarrejja jaraw l-istess sentenza: ir-riċerkaturi “qerdu” l-batterji ta’ Lyme b’kombinazzjoni ta’ mediċini. Qarrej wieħed jifhem li platt tal-ħġieġ baqa’ mingħajr batterji viżibbli għal ġimagħtejn. L-ieħor jifhem li pazjenti għajjenin irkupraw. Iż-żewġ interpretazzjonijiet jidhru naturali. L-ewwel waħda biss taqbel ma’ dak li kejjel l-esperiment tal-laboratorju.

Dan l-artiklu jżomm dawn iż-żewġ kunċetti separati. Jeżamina x’għamel il-blu tal-metilen lil Borrelia burgdorferi f’kulturi tal-laboratorju, x’ġara meta kien parti minn reġimi kumplessi għall-pazjenti, u għaliex l-ebda wieħed minn dawn ir-riżultati ma jwieġeb għal kemm żmien għandu jittieħed il-blu tal-metilen għal Lyme.

Lyme hija batterjali, għalhekk l-evidenza dwar il-parassiti ma tistax tiġi applikata għaliha

Il-marda ta’ Lyme hija kkawżata minn Borrelia burgdorferi, batterju f’forma ta’ spirali trażmess mill-qurdien. Il-kura standard tuża mediċini antibatteriċi bħal doxycycline, amoxicillin jew cefuroxime, kif deskritt fil-linja gwida tal-2020 dwar Lyme minn IDSA, AAN u ACR.

Din l-identità batterjali hija importanti għax il-blu tal-metilen għandu storja separata kontra l-parassiti. Ġie studjat kontra l-parassiti tal-malarja u xi drabi jiġi diskuss għal Babesia, parassita trażmess mill-qurdien li jista’ jseħħ flimkien ma’ Lyme. Riżultat kontra parassita ma jistabbilixxix l-istess mekkaniżmu kontra Borrelia. L-organiżmi jvarjaw fl-istruttura, fil-metaboliżmu, fil-miri tal-mediċini u fil-parti tal-ġisem li jinfettaw. Il-ħarsa ġenerali tagħna lejn kif jaġixxi l-blu tal-metilen fiċ-ċelloli tagħmel l-istess punt b’mod ġenerali: l-attività redox hija wiesgħa, iżda riżultat bijoloġiku xorta jiddependi mill-organiżmu u mill-kuntest.

Għalhekk żomm żewġ mistoqsijiet separati. L-ewwel, x’jagħmel il-blu tal-metilen lil Borrelia f’kultura kkontrollata. It-tieni, x’jiġri f’nies bil-marda ta’ Lyme. Il-bqija ta’ dan l-artiklu jsegwi dik l-ordni.

Iċ-ċelloli persistenti jirrappreżentaw stat, mhux razza aktar b’saħħitha

L-antibijotiċi spiss joqtlu l-biċċa l-kbira tal-Borrelia malajr u jħallu warajhom popolazzjoni iżgħar tolleranti. Meta r-riċerkaturi reġgħu kabbru dawk li baqgħu ħajjin, id-dixxendenti ġeneralment reġgħu kienu suxxettibbli. Dak ix-xejra jindika stat fiżjoloġiku riversibbli aktar milli reżistenza li tintiret. Dimostrazzjoni ċara tinsab fix-xogħol ta’ Sharma u l-kollegi dwar il-qtil bifażiku u t-tkabbir mill-ġdid taċ-ċelloli persistenti.

Fil-prattika, kulturi żgħażagħ fil-fażi logaritmika fihom l-aktar spiroketi mobbli u jirrispondu aktar faċilment għall-mediċini standard. Kulturi eqdem fil-fażi stazzjonarja fihom aktar korpi tondi u forom aggregati ta’ mikrokolonji, u jittolleraw aħjar l-istess mediċini. Dawk il-kliem jiddeskrivu forom u kundizzjonijiet ta’ tkabbir fi platt. Mhumiex prova li l-istess forom jispjegaw sintomi li jdumu wara li l-marda ta’ Lyme tkun ġiet ittrattata.

Il-mudell utli biex tifhem dan huwa sempliċi. It-tkabbir attiv jesponi miri bħas-sinteżi tal-ħajt taċ-ċellola. Tkabbir bil-mod jew mibdul jaħbi dawk il-miri. Kompost li jgħin kontra t-tieni stat jista’ ma jkunx importanti kontra l-ewwel wieħed, u l-kuntrarju huwa minnu wkoll.

X’sab tassew l-istudju ta’ skrinjar tal-2015

Ir-referenza l-aktar ikkwotata dwar dan is-suġġett hija studju ta’ skrinjar tal-2015 minn Feng u l-kollegi fuq librerija ta’ komposti tal-FDA. Dan ittestja komposti kontra kulturi ta’ Borrelia ta’ sebat ijiem fil-fażi stazzjonarja għal sebat ijiem oħra, b’kull kompost tal-iskrinjar f’konċentrazzjoni ta’ 50 mikromolari.

Il-blu tal-metilen kien attiv biżżejjed biex jiġbed l-attenzjoni, iżda ma kienx riżultat li sterilizza l-kultura. Skont il-mikroskopija, madwar 40 fil-mija taċ-ċelloli baqgħu vijabbli wara l-blu tal-metilen, meta mqabbla ma’ 93 fil-mija fil-kontroll mhux ittrattat, 75 fil-mija wara doxycycline, 76 fil-mija wara amoxicillin, 49 fil-mija wara cefuroxime u 35 fil-mija wara d-daptomycin użat għall-paragun. Ir-riżultat tal-qarrej tal-pjanċi għall-blu tal-metilen ma setax jintuża għax il-kulur qawwi tiegħu interferixxa mal-assaġġ tal-fluworexxenza, għalhekk il-konklużjoni kienet tiddependi fuq mikroskopija diretta.

Dak huwa sinjal mill-iskrinjar, mhux qerda sħiħa. Ma ntweriex li l-kulturi bil-blu tal-metilen baqgħu sterili waqt subkultura fit-tul mingħajr mediċini. L-awturi talbu għal xogħol sussegwenti fuq kombinazzjonijiet u fuq annimali, li hija l-interpretazzjoni korretta ta’ skrinjar ta’ librerija ta’ komposti.

Għaliex ir-riżultati tal-kombinazzjonijiet faċli jiġu interpretati ħażin

Studju relatat tal-2015 spiss jitħallat mal-istess stqarrija. Fl-istudju ta’ Feng, Auwaerter u Zhang dwar kombinazzjonijiet ta’ mediċini kontra Borrelia fil-fażi stazzjonarja, l-aktar riżultat qawwi tal-laboratorju nkiseb b’daptomycin flimkien ma’ doxycycline u cefoperazone, kull waħda f’konċentrazzjoni ta’ 10 mikrogrammi għal kull millilitru għal sebat ijiem. Wara t-trattament, il-mediċini ġew dilwiti f’medju frisk u l-kulturi ġew osservati għal tkabbir mill-ġdid.

Dik il-kombinazzjoni tripla biss baqgħet mingħajr organiżmi li setgħu jiġu identifikati wara 15-il jum ta’ subkultura. Il-limitu ddikjarat ta’ detezzjoni bil-mikroskopija kien taħt 100,000 organiżmu, għalhekk “qerda sħiħa” kienet tfisser li ma kien hemm ebda tkabbir mill-ġdid li seta’ jiġi identifikat bil-mikroskopju taħt dak il-protokoll. Ma kinitx tfisser sterilità ppruvata sal-livell ta’ organiżmu wieħed, penetrazzjoni fit-tessuti ta’ annimal, jew fejqan f’persuna. L-artiklu nnifsu wissa kontra l-estrapolazzjoni diretta għat-trattament.

Dejta sussegwenti dwar kombinazzjonijiet bil-blu tal-metilen ġiet minn livell differenti u aktar dgħajjef ta’ evidenza. Teżi tal-masters tal-2016 ta’ Megan Weitner f’Johns Hopkins ittestjat il-blu tal-metilen f’konċentrazzjoni ta’ 4 mikrogrammi għal kull millilitru, magħżula b’kunsiderazzjoni tal-espożizzjoni fil-plażma, flimkien ma’ mediċini bħal cefuroxime, doxycycline, azithromycin, rifabutin, rifaximin, nitrofurantoin u pyrimethamine. Il-kulturi ġew esposti għal sebat ijiem u vvalutati permezz ta’ kolorazzjoni u mikroskopija. Kombinazzjonijiet b’vijabbiltà residwa normalizzata taħt 0.90 tqiesu attivi. Pereżempju, il-blu tal-metilen flimkien ma’ azithromycin laħaq 0.88 u tjieb għal 0.64 meta żdied cefuroxime, filwaqt li diversi kombinazzjonijiet tripli oħra laħqu bejn wieħed u ieħor 0.69 sa 0.82.

Dawk huma tnaqqis fis-sinjal tal-kolorazzjoni, mhux sterilizzazzjoni tal-kultura. It-teżi ma wrietx li l-kulturi b’kombinazzjonijiet bil-blu tal-metilen baqgħu negattivi għal żmien twil b’mod komparabbli mar-riżultat tal-kombinazzjoni tripla bid-daptomycin. Hija wkoll teżi, mhux artiklu f’ġurnal rivedut minn pari. Tista’ tiġġenera ipoteżijiet. Ma tistax tingħata l-istess piż bħal evidenza klinika kkontrollata.

Huwa għalhekk li ma jistax jittieħed “protokoll tal-blu tal-metilen għal Lyme” minn dawn l-artikli. Espożizzjoni fil-laboratorju li żżomm l-organiżmi mgħaddsa kontinwament għal sebat ijiem ma tispeċifikax doża għall-bniedem, rotta ta’ amministrazzjoni, tul ta’ żmien, konċentrazzjoni fit-tessuti jew tossiċità aċċettabbli. Lanqas ma tittestja l-blu tal-metilen waħdu fir-rigward tal-eżiti kliniċi li jinteressaw lill-pazjenti, bħall-uġigħ, l-għeja, in-nefħa fil-ġogi, is-sinjali newroloġiċi jew ir-rikaduta. Għal għajnuna biex tiddistingwi bejn dawn il-livelli ta’ evidenza, ara l-gwida tagħna għall-qari ta’ stqarrijiet ta’ riċerka dwar il-blu tal-metilen.

Mill-platti għall-pazjenti: il-pass kliniku nieqes

Fiż-żmien meta nkiteb dan l-artiklu, ma hemm ebda prova prospettiva randomizzata jew ikkontrollata li turi li l-blu tal-metilen jittratta l-marda ta’ Lyme. Dak li jeżisti fil-bnedmin huwa rapporti mhux ikkontrollati li fihom il-blu tal-metilen kien parti waħda minn reġim b’diversi mediċini.

L-aktar eżempju ċar huwa x-xogħol retrospettiv dwar terapija b’kombinazzjoni ta’ dapsone minn Horowitz, Fallon u l-kollegi, inkluż rapport tal-2023 dwar 25 pazjent li kienu diġà rċevew ħafna trattamenti. Ġie rrappurtat li tmienja minn 25 kellhom riżoluzzjoni tas-sintomi attivi ta’ Lyme għal mill-inqas tliet xhur. Iżda l-pazjenti rċevew ukoll dapsone, tetracyclines, rifampin jew rifabutin, macrolides u xi drabi aġenti addizzjonali. Ma kien hemm ebda grupp li rċieva biss il-blu tal-metilen u ebda grupp ta’ kontroll randomizzat. Rapporti żgħar sussegwenti ta’ każijiet għandhom l-istess struttura.

Dak id-disinn jista’ jiddeskrivi l-eżiti. Ma jistax jattribwixxi r-riżultat lill-blu tal-metilen. It-titjib jista’ jirrifletti mediċina oħra, il-kombinazzjoni, il-kors naturali tal-kundizzjoni, effetti tal-plaċebo, monitoraġġ aktar mill-qrib, jew għażla ta’ pazjenti li x’aktarx jitjiebu. Tabella tagħmel id-distakk espliċitu.

Il-mudell huwa għalhekk skrinjar flimkien ma’ kombinazzjonijiet f’teżi u rapporti mhux ikkontrollati b’diversi mediċini. Dik is-sekwenza hija aktar dgħajfa minn effett ta’ trattament muri fi prova klinika.

Għal kemm żmien għandu jittieħed m’għandux tweġiba bbażata fuq l-evidenza

L-interess fit-tfittxija għal “kemm żmien tieħu l-blu tal-metilen għal Lyme” jinftiehem. Sintomi persistenti joħolqu pressjoni biex tittieħed azzjoni. Iżda t-tul tat-trattament jippreżupponi doża effettiva stabbilita, u ebda prova ma stabbiliet waħda għal Lyme.

Il-blu tal-metilen huwa mediċina sistemika b’limitazzjonijiet reali. It-tikketta tal-preskrizzjoni tal-Istati Uniti għall-metemoglobinemija miksuba tiddeskrivi 1 mg għal kull kg ġol-vina fuq 5 sa 30 minuta, marda, rotta u għan differenti li ma jistgħux jerġgħu jintużaw bħala doża għal Lyme. It-tikketta fiha twissija f’kaxxa dwar is-sindromu tas-serotonina meta l-blu tal-metilen jiġi kkombinat ma’ mediċini serotonerġiċi, speċjalment SSRIs, SNRIs u inibituri tal-MAO, u tikkontraindika l-użu f’każ ta’ defiċjenza ta’ G6PD minħabba r-riskju ta’ anemija emolitika. Kull min qed jikkunsidrah jeħtieġ evalwazzjoni minn kliniku tal-mediċini, tal-istatus ta’ G6PD, tat-tqala, tal-funzjoni tal-kliewi u tal-interazzjonijiet bejn il-mediċini. Is-sommarju tagħna dwar is-sigurtà u l-immaniġġjar jispjega għaliex il-purità u s-superviżjoni medika huma importanti qabel kwalunkwe użu sistemiku.

Għal sintomi persistenti wara t-trattament rakkomandat għal Lyme mingħajr evidenza oġġettiva ta’ infezzjoni mill-ġdid jew falliment tat-trattament, il-linja gwida tal-IDSA tirrakkomanda kontra terapija antimikrobika addizzjonali u tiddikjara li ebda evidenza klinika ma tappoġġja reġimi mmirati speċifikament lejn ċelloli persistenti jew varjanti morfoloġiċi. Dan ma jiċħadx li ċelloli tolleranti jeżistu fi platti. Jgħid li l-pont kliniku għadu ma nbeniex.

Mod prattiku kif taqra l-istqarrija li jmiss li tiltaqa’ magħha huwa li tistaqsi tliet mistoqsijiet. Ir-riżultat kien f’kultura f’medju likwidu, f’annimal jew f’pazjenti. Il-blu tal-metilen ġie ttestjat waħdu jew biss fi ħdan taħlita ta’ diversi mediċini. L-eżitu kejjel tkabbir mill-ġdid fi platt jew irkupru fin-nies. Jekk it-tweġibiet huma platt, taħlita u tkabbir mill-ġdid, allura l-istudju jiġġenera ipoteżijiet. Mhuwiex protokoll.