Лаймын өвчинд метилен хөх хэрэглэх нь: лабораторийн үр дүн ба эмнэлзүйн нотолгоо

Өсгөврийн таваг бол өвчтөн биш. Энэ ялгаа метилен хөх ба Лаймын өвчний талаарх бараг бүх мэдэгдлийг тайлбарладаг.

Хоёр уншигч нэг өгүүлбэр уншлаа гэж бодъё: судлаачид эмийн хавсарсан хэрэглээгээр Лаймын бактерийг «бүрэн устгасан». Нэг нь шилэн тавагт хоёр долоо хоногийн турш бактери дахин ургаагүй гэж ойлгоно. Нөгөө нь ядарч сульдсан өвчтөнүүд эдгэрсэн гэж ойлгоно. Аль аль нь анх сонсоход зүй ёсны ойлголт мэт. Гэхдээ зөвхөн эхнийх нь лабораторийн туршилтаар хэмжсэн зүйлтэй нийцнэ.

Энэ нийтлэлд тэр хоёр ойлголтыг ялгаж авч үзнэ. Лабораторийн өсгөвөр дэх Borrelia burgdorferi-д метилен хөх хэрхэн нөлөөлсөн, өвчтөнүүдийн олон бүрэлдэхүүнтэй эмчилгээний горимд орсон үед юу болсон, мөн эдгээр үр дүнгийн аль нь ч Лаймын өвчний үед метилен хөхийг хэр удаан хэрэглэх вэ гэдэгт яагаад хариулж чадахгүйг тоймлон өгүүлнэ.

Лаймын өвчин бактерийн шалтгаантай тул шимэгчийн эсрэг нотолгоог шууд хамааруулж болохгүй

Лаймын өвчнийг хачгаар дамждаг, мушгиа хэлбэртэй Borrelia burgdorferi бактери үүсгэдэг. IDSA, AAN, ACR-ийн 2020 оны Лаймын өвчний удирдамжид тайлбарласнаар стандарт эмчилгээнд доксициклин, амоксициллин, цефуроксим зэрэг бактерийн эсрэг эм хэрэглэдэг.

Метилен хөхийг шимэгчийн эсрэг судалж ирсэн тусдаа түүхтэй тул Лаймын үүсгэгч нь бактери гэдгийг анхаарах нь чухал. Метилен хөхийг хумхаагийн шимэгчийн эсрэг судалсан бөгөөд Лаймын өвчинтэй хавсарч тохиолдож болох, хачгаар дамждаг Babesia шимэгчийн хувьд ч заримдаа авч үздэг. Шимэгчийн эсрэг гарсан үр дүн нь Borrelia-д ижил механизмаар үйлчилнэ гэдгийг тогтоохгүй. Эдгээр бичил биетний бүтэц, бодисын солилцоо, эмийн үйлчлэх бай болон биеийн халдварлах хэсэг өөр. Метилен хөх эсэд хэрхэн үйлчилдэг тухай манай тойм ч үүнийг ерөнхий байдлаар тайлбарладаг: исэлдэн ангижрах идэвх нь өргөн хүрээтэй боловч биологийн үр дүн нь тухайн бичил биетэн болон нөхцөлөөс хамаарсаар байдаг.

Тиймээс хоёр асуултыг тусад нь авч үзээрэй. Нэгдүгээрт, хяналттай өсгөвөрт метилен хөх Borrelia-д хэрхэн нөлөөлдөг вэ? Хоёрдугаарт, Лаймын өвчтэй хүмүүст юу тохиолддог вэ? Нийтлэлийн үлдсэн хэсэг энэ дарааллаар үргэлжилнэ.

Тэсвэрлэн үлдэгч эсүүд нь илүү хүчтэй омог биш, харин эсийн төлөв юм

Антибиотик нь Borrelia-ийн ихэнхийг хурдан устгадаг ч эмийн үйлчлэлийг тэсвэрлэх цөөн эс үлдээх нь элбэг. Судлаачид тэдгээр амьд үлдсэн эсийг дахин өсгөвөрлөхөд үр төл нь ихэвчлэн эмд дахин мэдрэг болсон байв. Энэ зүй тогтол нь удамшлын тэсвэржилтээс илүүтэй буцаад өөрчлөгдөж болох физиологийн төлөвийг илтгэдэг. Үүнийг хоёр үе шаттай устгал ба тэсвэрлэн үлдэгч эсийн дахин өсөлтийн талаарх Шарма болон хамтран ажиллагчдын судалгаанд тодорхой харуулсан.

Практикт логарифмын өсөлтийн үеийн залуу өсгөвөрт хөдөлгөөнтэй спирохетууд зонхилж, стандарт эмд илүү мэдрэг байдаг. Харин өсөлтийн тогтворжсон үеийн хуучин өсгөвөрт бөөрөнхий биет болон бөөгнөрсөн бичил колонийн хэлбэрүүд илүү олон байдаг бөгөөд ижил эмийн үйлчлэлийг илүү сайн тэсвэрлэдэг. Эдгээр нэр томьёо нь таваг дахь хэлбэр, өсөлтийн нөхцөлийг тайлбарлаж байгаа юм. Лаймын өвчнийг эмчилсний дараа удаан үргэлжилдэг шинж тэмдгийг эдгээр хэлбэр үүсгэдэг гэдгийн нотолгоо биш.

Үүнийг ойлгох энгийн загвар бий. Идэвхтэй өсөлтийн үед эсийн ханын нийлэгжилт зэрэг эмийн үйлчлэх бай ил гардаг. Удаан эсвэл өөрчлөгдсөн өсөлтийн үед тэдгээр бай далдлагддаг. Хоёр дахь төлөвийн эсрэг тустай нэгдэл эхний төлөвийн эсрэг ач холбогдолгүй байж болно. Эсрэгээрээ ч мөн адил.

2015 оны анхан шатны сорилын судалгаа үнэндээ юу тогтоосон бэ?

Энэ сэдвээр хамгийн олон эшилдэг эх сурвалж нь Фэн болон хамтран ажиллагчдын 2015 онд хийсэн FDA-ийн нэгдлийн сангийн анхан шатны сорил юм. Тус судалгаанд долоо хоногийн настай, өсөлтийн тогтворжсон үеийн Borrelia өсгөврийг дахин долоо хоногийн турш нэгдлүүдэд өртүүлж, сорьсон нэгдэл бүрийг 50 микромоляр концентрацтай хэрэглэсэн.

Метилен хөх анхаарал татахуйц идэвх үзүүлсэн ч өсгөврийг бүрэн ариутгасан нэгдэл байгаагүй. Микроскопийн шинжилгээгээр метилен хөхөөр үйлчилсний дараа эсийн ойролцоогоор 40 хувь нь амьдрах чадвартай хэвээр байв. Харин эм хэрэглээгүй хяналтын бүлэгт 93 хувь, доксициклины дараа 75 хувь, амоксициллины дараа 76 хувь, цефуроксимын дараа 49 хувь, харьцуулалтын эм болох даптомицины дараа 35 хувь байжээ. Метилен хөхийн тод өнгө флуоресценцийн шинжилгээнд саад болсон тул хавтан уншигчаар гарсан үр дүнг ашиглах боломжгүй байсан. Иймээс дүгнэлт нь микроскопоор шууд ажигласан үр дүнд тулгуурласан.

Энэ бол анхан шатны сорилоор илэрсэн идэвхийн шинж болохоос бүрэн устгал биш. Метилен хөхөөр үйлчилсэн өсгөврийг эмгүй орчинд удаан хугацаагаар дахин өсгөвөрлөхөд бичил биетэнгүй хэвээр байсныг харуулаагүй. Зохиогчид цаашид хавсарсан хэрэглээний болон амьтны судалгаа хийх шаардлагатай гэж үзсэн нь нэгдлийн сангийн анхан шатны сорилыг зөвөөр тайлбарласан хэрэг юм.

Хавсарсан хэрэглээний үр дүнг яагаад амархан буруу ойлгодог вэ?

2015 оны өөр нэг холбоотой судалгааг энэ мэдэгдэлтэй хольж ойлгох нь элбэг. Өсөлтийн тогтворжсон үеийн Borrelia-ийн эсрэг эмийн хавсарсан хэрэглээг судалсан Фэн, Аувертер, Жан нарын ажилд лабораторийн хамгийн хүчтэй үр дүнг даптомицин, доксициклин, цефоперазоныг тус бүр миллилитр тутамд 10 микрограмм концентрацтайгаар долоо хоног хавсран хэрэглэснээр авсан. Үйлчлүүлсний дараа эмүүдийг шинэ тэжээлт орчинд шингэлж, өсгөвөрт дахин өсөлт үүсэх эсэхийг ажигласан.

Зөвхөн тэр гурван эмийн хослолын дараа 15 хоног дахин өсгөвөрлөхөд илрүүлэх боломжтой бичил биетэн байгаагүй. Микроскопийн илрүүлэх доод хязгаарыг 100,000 бичил биетнээс бага гэж дурдсан тул «бүрэн устгал» гэдэг нь тухайн протоколын нөхцөлд микроскопоор илрүүлэхүйц дахин өсөлт байгаагүй гэсэн утгатай. Энэ нь ганц ч бичил биетэн үлдээгүйг нотолсон, амьтны эдэд эм нэвтэрсэн, эсвэл хүн эдгэрсэн гэсэн үг биш. Судалгааны өгүүлэлд үр дүнг эмчилгээнд шууд шилжүүлэн тайлбарлахаас сэрэмжлүүлсэн байдаг.

Метилен хөхийн хавсарсан хэрэглээний хожуу үеийн өгөгдөл нь өөр, нотолгооны түвшин доогуур эх сурвалжаас гарсан. Меган Вайтнерийн Жонс Хопкинсийн их сургуульд 2016 онд бичсэн магистрын дипломын ажилд цусны сийвэн дэх өртөлтийг харгалзан сонгосон миллилитр тутамд 4 микрограмм метилен хөхийг цефуроксим, доксициклин, азитромицин, рифабутин, рифаксимин, нитрофурантоин, пириметамин зэрэг эмтэй хавсруулан сорьсон. Өсгөврийг долоо хоногийн турш өртүүлж, будалт болон микроскопоор үнэлсэн. Нормчилсон үлдэгдэл амьдрах чадвар нь 0.90-ээс бага хослолуудыг идэвхтэй гэж тооцсон. Жишээлбэл, метилен хөх ба азитромицины хослол 0.88 гэсэн үзүүлэлттэй байсан бөгөөд цефуроксим нэмэхэд 0.64 болж буурсан. Харин бусад хэд хэдэн гурвалсан хослол ойролцоогоор 0.69-өөс 0.82 гэсэн үзүүлэлтэд хүрсэн.

Эдгээр нь будалтын дохио буурсан үзүүлэлт болохоос өсгөврийг бүрэн ариутгасан үр дүн биш. Тус дипломын ажил метилен хөхийн хослолуудын хувьд даптомицины гурвалсан хослолтой дүйцэхүйц, удаан хугацаанд сөрөг хэвээр үлдсэн өсгөврийн үр дүнг харуулаагүй. Мөн энэ нь хөндлөнгийн мэргэжлийн хянан магадлагаатай сэтгүүлийн өгүүлэл бус, дипломын ажил юм. Таамаглал дэвшүүлэхэд ашиглаж болно. Харин хяналттай эмнэлзүйн нотолгоотой ижил жинтэйд тооцож болохгүй.

Иймээс эдгээр судалгаанаас «Лаймын өвчинд метилен хөх хэрэглэх протокол»-ыг шууд гаргаж болохгүй. Бичил биетнийг долоо хоногийн турш тасралтгүй эмтэй орчинд байлгасан лабораторийн өртөлт нь хүний хэрэглэх тун, хэрэглэх зам, хугацаа, эд дэх концентраци эсвэл зөвшөөрч болох хорт нөлөөг тогтоохгүй. Мөн метилен хөхийг дангаар нь хэрэглээд өвчтөнүүдэд чухал эмнэлзүйн үр дүн болох өвдөлт, ядралт, үений хавдар, мэдрэлийн шинж эсвэл дахилтад хэрхэн нөлөөлөхийг шалгаагүй. Нотолгооны эдгээр түвшнийг ялгахад туслах мэдээллийг метилен хөхийн судалгааны мэдэгдлийг хэрхэн унших тухай манай гарын авлагаас үзээрэй.

Өсгөврийн тавагнаас өвчтөн рүү: дутуу байгаа эмнэлзүйн шат

Энэ нийтлэлийг бичих үед метилен хөх Лаймын өвчнийг эмчилдэг болохыг харуулсан санамсаргүй хуваарилалттай эсвэл хяналттай проспектив туршилт байхгүй байна. Хүмүүсийн талаарх мэдээлэл нь метилен хөх олон эмийн хавсарсан горимын нэг хэсэг байсан хяналтын бүлэггүй тайлангуудаас бүрддэг.

Хамгийн тодорхой жишээ нь Хоровиц, Фаллон болон хамтран ажиллагчдын дапсоны хавсарсан эмчилгээний ретроспектив судалгаа бөгөөд үүнд өмнө нь олон удаагийн эмчилгээ хийлгэсэн 25 өвчтөний тухай 2023 оны тайлан багтана. 25 өвчтөний наймд нь Лаймын идэвхтэй шинж тэмдэг дор хаяж гурван сарын турш арилсан гэж мэдээлсэн. Гэхдээ өвчтөнүүд мөн дапсон, тетрациклинууд, рифампин эсвэл рифабутин, макролидууд, зарим тохиолдолд нэмэлт эмүүд хэрэглэсэн. Зөвхөн метилен хөх хэрэглэсэн бүлэг ч, санамсаргүй хуваарилсан хяналтын бүлэг ч байгаагүй. Хожуу үеийн цөөн тохиолдлыг хамарсан тайлангууд ч ижил бүтэцтэй.

Ийм загвар нь үр дүнг дүрслэн тайлагнаж чадна. Харин тэр үр дүнг метилен хөхөөс болсон гэж тогтоож чадахгүй. Сайжрал нь өөр эм, эмийн хослол, өвчний жам ёсны явц, плацебо нөлөө, илүү ойр хяналт эсвэл сайжрах магадлалтай өвчтөнүүдийг сонгосонтой холбоотой байж болно. Доорх хүснэгт энэ ялгааг тодорхой харуулна.

Иймээс одоогийн нотолгооны бүтэц нь анхан шатны сорил, дипломын ажлын хавсарсан хэрэглээний туршилтууд, хяналтын бүлэггүй олон эмийн тайлангууд гэсэн дараалалтай. Энэ нь эмнэлзүйн туршилтаар эмчилгээний үр нөлөөг нотолсноос сул нотолгоо юм.

Хэр удаан хэрэглэх тухай нотолгоонд суурилсан хариулт байхгүй

«Лаймын өвчинд метилен хөхийг хэр удаан хэрэглэх вэ» гэсэн хайлт их байдаг нь ойлгомжтой. Удаан үргэлжилсэн шинж тэмдэг ямар нэг арга хэмжээ авах шахалт үүсгэдэг. Гэхдээ хэрэглэх хугацааг тогтоохын тулд үр дүнтэй тун нь эхлээд тогтоогдсон байх ёстой. Лаймын өвчний хувьд ийм тунг тогтоосон туршилт байхгүй.

Метилен хөх нь бодит хязгаарлалттай, бүх бие махбодод үйлчилдэг эм юм. АНУ-д олдмол метгемоглобинемийн үед хэрэглэх жороор олгох эмийн зааварт kg тутамд 1 mg-ийг судсаар 5-аас 30 минутын турш хийх гэж заасан байдаг. Энэ нь өөр өвчин, өөр хэрэглэх зам, өөр зорилготой тул Лаймын өвчний тун болгон шилжүүлж болохгүй. Метилен хөхийг серотонинд нөлөөлдөг эмүүдтэй, ялангуяа SSRI, SNRI болон MAO дарангуйлагчтай хавсруулахад серотонины хам шинж үүсэх тухай хүрээлсэн анхааруулга зааварт бий. Мөн цус задралын цус багадалтын эрсдэлээс шалтгаалан G6PD дутагдалтай үед хэрэглэхийг хориглосон. Үүнийг хэрэглэхээр бодож буй хүн бүрийн хэрэглэж байгаа эм, G6PD-ийн төлөв, жирэмслэлт, бөөрний үйл ажиллагаа болон эмийн харилцан үйлчлэлийг эмч үнэлэх шаардлагатай. Манай аюулгүй байдал ба харьцах зааврын тойм нь бүх бие махбодод үйлчлэх зорилгоор хэрэглэхийн өмнө цэвэршилт болон эмчийн хяналт яагаад чухал болохыг тайлбарладаг.

Лаймын зөвлөмжит эмчилгээний дараа шинж тэмдэг үргэлжилж байгаа ч дахин халдварласан эсвэл эмчилгээ амжилтгүй болсон тухай бодитой нотолгоо байхгүй бол IDSA-ийн удирдамж нэмэлт нянгийн эсрэг эмчилгээ хийхгүй байхыг зөвлөдөг. Мөн тэсвэрлэн үлдэгч эс эсвэл хэлбэр зүйн хувилбаруудад тусгайлан чиглэсэн горимыг дэмжих эмнэлзүйн нотолгоо байхгүй гэж заадаг. Энэ нь өсгөврийн тавагт эмийн үйлчлэлийг тэсвэрлэх эсүүд байдгийг үгүйсгэсэн хэрэг биш. Харин лабораторийн үр дүнг эмнэлзүйн хэрэглээтэй холбох гүүр хараахан тавигдаагүй гэсэн үг.

Дараа таарах мэдэгдлийг үнэлэх бодитой арга нь гурван асуулт асуух юм. Үр дүнг шингэн тэжээлт орчны өсгөвөрт, амьтанд эсвэл өвчтөнүүдэд ажигласан уу? Метилен хөхийг дангаар нь сорьсон уу, эсвэл зөвхөн олон эмийн холимогт оруулсан уу? Үр дүнгийн үзүүлэлт нь таваг дахь дахин өсөлтийг хэмжсэн үү, эсвэл хүмүүсийн эдгэрэлтийг хэмжсэн үү? Хэрэв хариултууд нь таваг, холимог, дахин өсөлт бол тэр судалгаа таамаглал дэвшүүлэхэд зориулагдсан. Эмчилгээний протокол биш.