Интрадискална инјекција со метиленско сино за болка во грбот: споредба на испитувања

Болката во долниот дел на грбот е симптом, а не дијагноза. Таа разлика одредува дали некое тврдење за метиленско сино за болка во грбот воопшто има значење.

Кај повеќето случаи на болка во грбот не постои една единствена структура што со сигурност може да се посочи како причина. Дискогената болка е потесно тврдење. Тоа значи дека болката потекнува од нервните завршетоци во еден конкретен меѓупршленски диск, обично таму каде што надворешниот прстен, наречен анулус, развил пукнатини и овозможил навлегување на мали нерви и воспалителни сигнали кон внатрешноста. Идејата е лесна за објаснување, но тешка за докажување, бидејќи многу дегенерирани дискови видливи на МРИ воопшто не предизвикуваат болка. Самата снимка не може да го идентификува изворот.

Затоа и двете испитувања разгледани овде започнале со провокативна дискографија. Под флуороскопско водење, игла се поставува во јадрото во средината на сомнителниот диск, се инјектира контраст под контролиран притисок, а лекарот поставува едноставно прашање: дали зголемувањето на притисокот во овој диск ја предизвикува вашата вообичаена болка. Најмалку еден соседен диск се тестира како контрола и не треба да предизвикува болка. Понатаму продолжуваат само пациентите кај кои еден диск ја предизвикува вообичаената болка, а контролниот диск не предизвикува болка. Ова е инвазивен чекор при изборот на пациенти и го обликува сето она што следува.

Читателите што допрва се запознаваат со тоа што е метиленското сино на хемиско ниво понекогаш претпоставуваат дека инјекцијата испитувана во овие студии е поврзана со пиење сина течност. Не е. Со интрадискална инјекција со метиленско сино се внесуваат околу 10 mg боја директно во еден диск што веќе е идентификуван како болен. Хипотезата била локална: бојата можеби ги уништува или ја намалува активноста на малите нервни завршетоци во пукнатините на анулусот и го намалува локалното воспаление. Тој механизам, ако постои, зависи од директен контакт во тој диск.

Постапката во двете испитувања

Корисна ментална слика е затворена комора со една влезна точка. Комората е дискот. Влезот е игла водена со флуороскопија, обично преку постеролатерален пристап. Откако ќе се потврди положбата, испитуваната течност полека се инјектира во јадрото.

Во двете испитувања во дискот била внесена и друга супстанција. Во првото испитување бил даден 1 mL метиленско сино со концентрација од 1 процент, по што следувал 1 mL лидокаин со концентрација од 2 проценти. Во подоцнежното испитување бил даден 1 mL метиленско сино со концентрација од 10 mg на mL, плус 0.5 mL лидокаин со концентрација од 2 проценти и 0.5 mL контраст. Значи, споредбата никогаш не била инјекција наспроти отсуство на постапка. Во двете групи имало поставување игла, зголемување на притисокот во дискот и локален анестетик во дискот. Единствената планирана разлика била метиленско сино наспроти физиолошки раствор. Деталите за тоа како метиленското сино дејствува во клетките помагаат да се објасни зошто истражувачите сметале дека локален ефект е можен, но веродостојноста на една претпоставка не е доказ.

Ова е важно при толкувањето на одговорот во контролната група. Секое подобрување во контролна група во овие испитувања ги вклучува ритуалот на постапката на ’рбетот, лидокаинот, природниот тек на болката и очекувањето олеснување.

Првото испитување со позитивни резултати

Во рандомизираното испитување од 2010 година, Пенг и соработниците вклучиле 72 возрасни со хронична аксијална болка во долниот дел на грбот без нервна болка во нозете, симптоми што траеле повеќе од 6 месеци и покрај физиотерапија плус антиинфламаторно или опиоидно лекување, знаци на дегенерација на дискот на МРИ со зачувана висина на дискот, без претходна операција на лумбалниот дел на ’рбетот и со позитивен дискограм и соседен негативен контролен диск. Триесет и шест примиле интрадискално метиленско сино плус лидокаин. Триесет и шест примиле физиолошки раствор плус лидокаин. Пациентите и проценувачите на исходите не знаеле кој третман бил доделен. Лицето што ја давало инјекцијата не можело да биде заслепено бидејќи бојата е сина.

Следењето било долго: 6, 12 и 24 месеци. Крајните точки биле болка на нумеричка скала од 0 до 100, попреченост според индексот на попреченост Oswestry од 0 до 100, како и задоволство, употреба на аналгетици и компликации. Објавениот резултат бил невообичаено голем. Просечната болка се намалила од околу 72 на околу 20 во групата со метиленско сино на 24 месеци, додека во контролната група се намалила од околу 67 на околу 60. Попреченоста се намалила од околу 48 на околу 13 со метиленско сино, наспроти речиси никаква промена во контролната група. На 24 месеци, 33 од 36 третирани пациенти пријавиле дека се задоволни или целосно задоволни, наспроти 5 од 35 во контролната група. Повеќето третирани пациенти пријавиле дека не користат аналгетици. Во текот на следењето не била пријавена инфекција на дискот или повреда на нерв. Авторите го опишале третманот како безбеден, ефикасен и минимално инвазивен во нивниот извештај од испитувањето контролирано со плацебо.

Толку голем резултат, од еден центар и 72 избрани пациенти, е токму видот резултат што бара независна репликација.

Мултицентричната репликација

Студијата IMBI на Калевард и соработниците била замислена како холандска репликација во четири центри. Биле вклучени осумдесет и четири пациенти, а 81 обезбедиле рандомизирани податоци погодни за анализа: 40 со метиленско сино, 41 со плацебо. Изборот повторно барал хронична аксијална болка што одговара на дискогена болка, овојпат болка од најмалку 6 месеци, недоволен одговор на конзервативното лекување, болка во седечка положба од најмалку 5 од 10 и МРИ направена во претходната година што исклучува изразено намалување на висината поголемо од 50 проценти. Пациентите прво добиле фасетна блокада за да се исклучи болка од фасетните зглобови, а потоа стандардизирана дискографија со контролиран притисок, со соседен контролен диск и јасно одредени граници на притисокот. Постапката била изведена во операциона сала со антибиотска профилакса и бавна, контролирана брзина на инјектирање. Контролната група повторно примила физиолошки раствор плус лидокаин плус контраст.

Примарната крајна точка била успех на третманот на 6 месеци, дефиниран како намалување од најмалку 30 проценти на просечните оценки за болка собирани во текот на четири дена, плус општ впечаток за промената. Секундарните мерки вклучувале попреченост според Oswestry, скали за квалитет на живот, карактер на болката, употреба на аналгетици и несакани настани. Пациентите со плацебо што сè уште имале болка можеле да примат метиленско сино по 6 месеци, така што чистата рандомизирана споредба завршува на 6 месеци, наместо да продолжи до 12 или 24 месеци.

На 6 месеци, просечната болка се намалила за 1.4 поени на скала од 0 до 10 со метиленско сино и за 1.2 поени во контролната група, со p-вредност меѓу групите од 0.671. Стапките на одговор биле 35.0 проценти наспроти 26.8 проценти, p е еднакво на 0.426. Попреченоста се подобрила за 7.8 поени наспроти 5.5 поени, p е еднакво на 0.459. Стапките на општо подобрување биле речиси идентични. Минливи настани, како привремено зголемување на болката или болка што се шири, се појавиле во двете групи без значајна разлика меѓу нив. Во нивниот извештај од мултицентричното испитување, авторите заклучиле дека податоците не ја поткрепуваат препораката за интрадискално метиленско сино за хронична дискогена болка.

Споредба на испитувањата

Карактеристика	Пенг 2010, еден центар	IMBI 2019, четири центри
Анализирани пациенти	72 рандомизирани, 71 го завршиле следењето од 24 месеци	84 вклучени, 81 анализирани до 6 месеци
Избор на пациенти	Хронична аксијална болка над 6 месеци, неуспешна физиотерапија и лекување со лекови, без радикулопатија, без претходна операција, зачувана висина, позитивен дискограм со негативен соседен контролен диск	Хронична аксијална болка 6 месеци или повеќе, неуспешно конзервативно лекување, болка во седечка положба 5 од 10 или повеќе, намалување на висината 50 проценти или помалку, негативна фасетна блокада, стандардизирана дискографија со контролиран притисок и контролен диск
Контролен третман	Пункција на дискот плус 1 mL физиолошки раствор плус 1 mL лидокаин со концентрација од 2 проценти	Пункција на дискот плус 1 mL физиолошки раствор плус 0.5 mL лидокаин со концентрација од 2 проценти плус 0.5 mL контраст
Активен третман	1 mL метиленско сино со концентрација од 1 процент, 10 mg, плус 1 mL лидокаин со концентрација од 2 проценти	1 mL метиленско сино со концентрација од 10 mg на mL плус 0.5 mL лидокаин со концентрација од 2 проценти плус 0.5 mL контраст
Крајни точки	Нумеричка скала за болка од 0 до 100, Oswestry од 0 до 100, задоволство, аналгетици, компликации	Успех како намалување на болката од 30 проценти или повеќе плус општ впечаток на 6 месеци, како и Oswestry, квалитет на живот, аналгетици, несакани настани
Следење	6, 12 и 24 месеци, рандомизираната споредба е зачувана	Рандомизирана споредба до 6 месеци, подоцна е дозволено преминување на другиот третман
Главен исход	Болката од околу 72 на 20 наспроти од 67 на 60 на 24 месеци, попреченоста од околу 48 на 13 наспроти без значајна промена, 91.6 проценти задоволни наспроти 14.3 проценти	Болката минус 1.4 наспроти минус 1.2 од 10 на 6 месеци, пациенти со одговор 35.0 проценти наспроти 26.8 проценти, без значајна разлика

Еден дополнителен детаљ спречува забуна. Некои резимеа поврзуваат граничен степен според Pfirrmann со овие испитувања. Таа граница потекнува од мала холандска пилот-студија, а не од критериумите за вклучување во кое било од двете рандомизирани испитувања сумирани погоре.

Како да се толкуваат спротивставените резултати

Две чесно спроведени испитувања можат да дадат различни резултати без ниту едно да биде измамничко. Важните разлики се прецизноста на изборот, стандардизацијата на постапката, ограничувањата на заслепувањето, големината на примерокот и дефиницијата на крајната точка.

Пенг избрал тесно дефинирана група од еден центар и ја следел две години без преминување на другиот третман, што овозможува лесно да се забележи голем ефект, но и лесно да се прецени ако изборот на пациенти, придружните третмани или очекувањата се разликувале меѓу групите на начини што извештајот не ги опфатил. Лицето што ја давало инјекцијата знаело кој третман бил доделен, што е неизбежно со сина боја, но сепак е слабост. IMBI користела повеќе центри, построги критериуми за притисокот, проверка за фасетна болка, стандардизирана брзина на инјектирање и однапред одредена дефиниција за одговор на третманот на 6 месеци. Таквиот дизајн е помалку веројатно случајно да даде екстремен резултат, но одговара и на прашање за пократок период. Тој не кажува ништо со методолошка строгост за рандомизираните исходи на 24 месеци, бидејќи на контролната група ѝ било дозволено да премине на другиот третман по 6 месеци.

За пациент или клиничар, практичното толкување е претпазливо. Едно мало, рано испитување открило многу голема и трајна корист. Поголема, стандардизирана репликација открила само мало, статистички незначајно дополнително подобрување во споредба со контролна постапка што веќе вклучувала лидокаин. Тој образец ја намалува довербата наместо да ја потврдува ефикасноста. Секој кому му е понудена инјекција со метиленско сино во диск треба да праша кои критериуми за избор ги користи клиниката, дали се бараат дискографија и контролен диск, што се инјектира заедно со него, каква стапка на успех тврди клиниката на 6 месеци користејќи однапред одредена дефиниција за болката и како се следат компликациите и понатамошната состојба. Пред каков било инвазивен план, вреди да се прочитаат основните информации за безбедносните прашања околу употребата на метиленско сино, како и поширокиот контекст за тоа што покажале, а што не покажале клиничките истражувања за метиленско сино.

Зошто ова не ја поткрепува употребата на орални капки или гумени бонбони

Начинот на примена е дел од интервенцијата. Овие испитувања тестирале боја внесена во избран диск. Проголтаното метиленско сино поминува низ цревата во системската циркулација и стигнува до ткивата во многу пониски и помалку насочени концентрации. Ниту едно мерење во овие испитувања не покажува дека орална доза ја постигнува истата концентрација или истото време на задржување во еден лумбален диск. Дури и интрадискалниот ефект да бил јасно потврден со репликација, тој сепак не би можел да се пренесе на пијалак, капка или гумена бонбона без посебно испитување со тој начин на примена, таа доза и таа популација со болка.

Ниту безбедноста не може да се пренесе. Системската изложеност носи системски интеракции, вклучително и добро документираната интеракција со серотонергични лекови. Локална постапка на диск и секојдневна орална употреба се различни изложености со различни профили на ризик, прашање подетално обработено во доказите за интеракциите на метиленското сино со лекови.

Заклучокот е ограничен. Едно рано испитување на инјекции со метиленско сино во диск пријавило впечатливо олеснување во текот на две години. Подоцнежната мултицентрична репликација контролирана со плацебо не го потврдила тоа на шест месеци. Ниту еден од овие резултати не е доказ дека оралното метиленско сино помага при болка во грбот.