Metilēnzilais nagu un ādas sēnīšu infekcijām: ko rāda fotodinamiskās terapijas pētījumi

Meklēšanas rezultātos par metilēnzilā lietošanu nagu sēnītes gadījumā bieži tiek sapludinātas divas ļoti atšķirīgas lietas. Viena ir zilas krāsvielas pudelīte, ko lieto mājās. Otra ir procedūra klīnikā, kur krāsvielu uzklāj, īsu brīdi atstāj un pēc tam aktivē ar nomērītu sarkanās gaismas devu. Gandrīz visi klīniskie pierādījumi attiecas uz otro variantu. Šajā rakstā tieši salīdzināti trīs fotodinamiskie pētījumi, lai būtu skaidrs, kas patiesībā tika pārbaudīts un ko katrs no tiem pierādīja.

Kopīgais darbības mehānisms ir vienkāršs. Metilēnzilais spēcīgi absorbē sarkano gaismu, un ierosinātā molekula nodod šo enerģiju skābeklim, veidojot singleta skābekli un citas reaktīvas daļiņas, kas bojā sēnīšu šūnas. Bez gaismas iedarbība ir daudz vājāka. Tāpēc katrā turpmāk aprakstītajā pētījumā krāsviela tiek izmantota kopā ar noteiktu lampu, viļņa garumu un devu, un tāpēc protokolu ar apgaismošanu rezultāti neko nepasaka par krāsvielas uzsmērēšanu uz naga dienasgaismā. Vispārīgais mehānisms sīkāk aplūkots fotodinamiskās terapijas skaidrojumā, savukārt plašāks pretsēnīšu pētījumu konteksts sniegts pārskatā par metilēnzilo kā pretmikrobu līdzekli.

Kāju nagu onihomikoze: krāsviela un gaisma salīdzinājumā ar flukonazolu reizi nedēļā

Lielākais pētījums ir randomizēts salīdzinošs pētījums ar 80 pacientiem, kuriem bija kāju nagu onihomikoze, kas publicēts 2014. gadā. Puse saņēma fotodinamisko terapiju, bet otra puse — iekšķīgi lietojamu flukonazolu 300 mg reizi nedēļā; abas ārstēšanas ilga 24 nedēļas.

Gaismas izmantošanas protokols bija konkrēts. Uz naga uzklāja 2% metilēnzilā ūdens šķīdumu un pēc īsa inkubācijas laika apgaismoja ar nekoherentu sarkano LED gaismu pie 630 nm, nodrošinot 18 džoulus uz kvadrātcentimetru. Seansi tika atkārtoti ik pēc 15 dienām, kopā divpadsmit reizes sešu mēnešu laikā. Abās grupās nagus ar bieziem zemnaga masas uzkrājumiem, gareniskām svītrām vai dermatofitomu vispirms mehāniski noslīpēja, jo ne gaisma, ne zāles nespēj pārvarēt keratīna barjeru.

Galvenais rezultāts ar statistiski nozīmīgu atšķirību bija labvēlīgāks gaismas terapijas grupai. Vēlākos pilnteksta datu apkopojumos ziņots par aptuveni 90% atbildes reakciju pēc sešu mēnešu kursa salīdzinājumā ar 45% flukonazola grupā; divpadsmit mēnešus pēc ārstēšanas beigām gaismas terapijas grupā šis rādītājs bija samazinājies līdz aptuveni 80%. Stingrākā atkārtotā analīzē, kurā vienlaikus bija nepieciešami visi trīs nosacījumi — negatīva mikroskopija, negatīvs uzsējums un pilnībā ataudzis, nebojāts nags —, galīgie pilnīgas izārstēšanas rādītāji bija 50% pret 25%. Abi skaitļu kopumi raksturo atšķirīgus iznākuma kritērijus, nevis pretrunīgus secinājumus, un atšķirība starp tiem ir nākamās sadaļas galvenā tēma. Ziņots, ka ārstēšana bija labi panesama; reģistrēta viena sāpju un dedzināšanas epizode.

Ikvienam, kurš jautā, kā lietot metilēnzilo kāju nagu sēnītes gadījumā, ir svarīgas divas detaļas. Pirmkārt, salīdzinājumam izmantoja flukonazolu — zāles ar mērenu efektivitāti nagu slimības gadījumā —, nevis iedarbīgāko terbinafīnu. Otrkārt, krāsvielas koncentrācija bija 2%, kas ir daudz augstāka nekā mājas kosmētiskai lietošanai pārdotajos līdzekļos, un to lietoja speciālista uzraudzībā, veicot bojāto audu attīrīšanu un izmantojot kalibrētu lampu.

Smaga kāju nagu slimība: krāsviela un gaisma papildus terbinafīnam

Otrais nagu pētījums — randomizēts pētījums par smagu kāju nagu dermatofītu infekciju, kas publicēts 2020. gadā, — atbild uz šaurāku jautājumu. Visi divdesmit pacienti, kuriem bija skarti vairāk nekā 60% kājas īkšķa naga, saņēma iekšķīgi lietojamu terbinafīnu 250 mg dienā divpadsmit nedēļas un naga plātnītes mīkstināšanu ar urīnvielu. Papildus šai pamatterapijai desmit pacienti saņēma fotodinamisko terapiju ar metilēnzilo, bet desmit — fotodinamisko terapiju ar citu fotosensibilizatoru.

Metilēnzilā grupā izmantoja 2% ūdens šķīdumu ar aptuveni trīs minūšu inkubāciju, pēc tam — 635 nm LED gaismu, kas desmit minūtēs nodrošināja 37 džoulus uz kvadrātcentimetru. Deviņi seansi notika ar divu nedēļu intervālu sešpadsmit nedēļu laikā; vakaros pirms katra seansa lietoja 40% urīnvielas ziedi un mehāniski noņēma uzkrāto masu.

Līdz 52. nedēļai, aptuveni deviņus mēnešus pēc pēdējā gaismas seansa, smaguma indekss metilēnzilā grupā bija samazinājies no aptuveni 24 līdz mazāk nekā 1, skartā naga daļa — no aptuveni 65% līdz mazāk nekā 2%, bet pilnīga izārstēšana, kas nozīmē normāla izskata nagu un mikoloģiski apstiprinātu sēnītes izzušanu, bija sasniegta 70% gadījumu. Mikoloģiski apstiprināta sēnītes izzušana metilēnzilā grupā sasniedza 100% salīdzinājumā ar 90% alternatīvā fotosensibilizatora grupā. Netika ziņots par vietējām krāsvielas un gaismas blaknēm; diviem pacientiem bija kuņģa un zarnu trakta diskomforts, ko saistīja ar terbinafīnu, kuru viņi arī lietoja.

Godīga interpretācija ir tāda, ka šajā pētījumā nevar atsevišķi noteikt krāsvielas ieguldījumu. Katrs pacients saņēma pilnu visefektīvāko sistēmisko zāļu kursu un intensīvu nagu sagatavošanu, nebija grupas, kurā lietotu tikai zāles, un abu gaismas terapijas grupu rezultāti bija līdzīgi. Pētījums parāda, ka metilēnzilā un gaismas protokols, kas pievienots standarta terapijai, smagas slimības gadījumā nodrošināja augstu sēnītes izzušanas rādītāju ar ilgu novērošanas periodu un ka paši gaismas seansi šajā nelielajā grupā neradīja papildu vietēju toksicitāti. Zāļu mijiedarbība un kombinētu ārstēšanas shēmu sistēmiskie riski aplūkoti drošuma un mijiedarbības ceļvedī.

Rezistenta ādas infekcija: viens pacients, viena grūti ārstējama sēnīte

Pierādījumu par ādu ir daudz mazāk. 2026. gada pētījumā par ārstēšanu ar metilēnzilo un gaismu pret zāļu rezistentu Trichophyton indotineae aplūkots viens 25 gadus vecs pacients ar plašiem ādas bojājumiem, kas bija saglabājušies astoņus mēnešus, neraugoties uz sešu nedēļu sistēmiska terbinafīna kursu 250 mg dienā. Laboratoriskajos testos terbinafīna minimālā inhibējošā koncentrācija bija 8.0 mikrogrami mililitrā, bet metilēnzilajam — 1.0, kas atbilst rezistentajai dermatofitozei, kura pašlaik izplatās daudzos reģionos.

Bojājumus ārstēja ar lokāli lietojamu 1% metilēnzilo un sarkano gaismu pie aptuveni 630 nm, nodrošinot 100 džoulus uz kvadrātcentimetru, reizi nedēļā četras nedēļas. Pēc divām nedēļām ārstētajos bojājumos bija izzudusi zvīņošanās un sēnīšu mikroskopija bija negatīva; līdz ceturtajai nedēļai tie tika raksturoti kā pilnībā sadzijuši ar tikai vieglu atlikušo pigmentāciju, savukārt bojājumos, kurus ārstēja ar terbinafīna krēmu, joprojām bija redzamas hifas. Netika ziņots par smagām reakcijām vai sāpēm.

Tā ir patiesa mikoloģiska atbildes reakcija rezistentas slimības gadījumā, taču tas ir arī tikai viens pacients ar četru nedēļu novērošanu. Pēc ārstēšanas nebija dokumentēta uzsējuma rezultāta maiņa uz negatīvu — bija tikai mikroskopijas dati —, nebija recidīvu novērošanas pēc trim, sešiem vai divpadsmit mēnešiem un nebija pacientu kopas, no kuras aprēķināt atbildes reakcijas īpatsvaru. Tas pamato turpmākus pētījumus, nevis ārstēšanas ieteikumu. Rezistentās sugas un jutības pārbaudes sīkāk aplūkotas pretsēnīšu līdzekļu rezistences ceļvedī.

Trīs pētījumu salīdzinājums

Klīniskā izārstēšana nav mikoloģiskā izārstēšana

Lasot šos rakstus, jāņem vērā viena atšķirība. Klīniskā izārstēšana nozīmē, ka nags vai āda izskatās normāli. Mikoloģiskā izārstēšana nozīmē, ka mikroskopijā un uzsējumā sēnīte netiek konstatēta. Pilnīga izārstēšana nozīmē abus vienlaikus. Nagi ataug lēni, tāpēc nags var izskatīties labāk vairākus mēnešus pirms sēnītes izzušanas, bet atmiris sēnīšu materiāls var saglabāt pozitīvu testa rezultātu pēc infekcijas izzušanas. Souza pētījums tieši parāda šīs atšķirības sekas: mazāk stingri atbildes reakcijas kritēriji dod 80 līdz 90%, bet prasība pēc nebojāta naga un negatīviem testiem dod 50%. Neviens no šiem rādītājiem nav nepareizs. Tie mēra dažādas lietas, un jebkurā apgalvojumā par efektivitāti jānorāda, uz kuru no tiem tas balstās.

Ko tas nozīmē ārstēšanas izvēlē

Stingra izvērtējuma rezultātā saglabājas trīs secinājumi. Pirmkārt, metilēnzilais kopā ar kalibrētu sarkano gaismu divos randomizētos pētījumos ir nodrošinājis reālu kāju nagu sēnītes izzušanu: vienā pētījumā salīdzinājumā ar flukonazolu vienu pašu, otrā — pievienots terbinafīnam un nagu sagatavošanai ar urīnvielu. Otrkārt, vienīgais ziņojums par rezistentu ādas infekciju ir daudzsološs, taču pats par sevi gandrīz neko nepierāda; ādas dermatofitozes ārstēšanai ar krāsvielu un gaismu vēl nav randomizētu pētījumu pierādījumu. Treškārt, katrs pozitīvais rezultāts tika iegūts ar speciālista uzraudzītu kombināciju: farmaceitiskas kvalitātes krāsvielu 1 līdz 2% koncentrācijā, noteiktu inkubācijas laiku, nomērītu gaismas devu un parasti arī bojāto audu attīrīšanu vai sistēmiskām zālēm.

Nekas no tā nav attiecināms uz mazumtirdzniecībā iegādātas krāsvielas uzklāšanu mājās. Lietojot to mājās, nav nomērītas gaismas devas, inkubācijas kontroles, bojāto audu attīrīšanas, mikoloģisku izmeklējumu un turpmākas novērošanas — tātad trūkst visu elementu, uz kuriem balstījās pētījumi. Ikvienam, kurš apsver ārstēšanu ar gaismu, vajadzētu parādīt šos protokolus dermatologam un jautāt, vai ir pieejama uzraudzīta fotodinamiskā terapija, nevis atdarināt krāsu, izlaižot pašu procedūru.