Metilēnzilais auglības izmeklējumos: ko patiesībā parāda hromopertubācija

Meklēšanas rezultātos par metilēnzilo un auglību tiek sajaukti divi atšķirīgi apgalvojumi. Pirmais: klīnikā veikts tests ar zilu krāsvielu var parādīt, vai olvadi ir caurlaidīgi. Otrais: metilēnzilā lietošana uzlabo auglību, spermatozoīdu vai olšūnu kvalitāti. Tikai pirmais apgalvojums attiecas uz hromopertubāciju. Otrais nav pārbaudīts šajā procedūrā un uz to neattiecas. Šī atšķirība ir visa turpmākā skaidrojuma pamatā.

Praktiski nozīmīgais jautājums ir šaurāks. Ja klīniskos apstākļos dzemdē ievada zilu krāsvielu un redz, ka šķidrums izplūst caur olvadu, šis olvads tajā brīdī ir caurlaidīgs. Ja plūsmu neredz, secinājums ir mazāk drošs, nekā šķiet. Divu krāsvielas testa veikšanas apstākļu salīdzinājums 2021. gadā precīzi parāda, kad rezultātam var uzticēties un kad nevar.

Būtība: plūsmas tests, nevis auglības ārstēšana

Katrs olvads ir šaurs kanāls no dzemdes olnīcas virzienā. Hromopertubācijā pārbauda vienu šā kanāla īpašību: vai šķidrums var tam izplūst cauri. Metilēnzilais ir marķieris, kas padara plūsmu redzamu, jo tā intensīvā krāsa izceļas uz gaišo audu fona.

Abos gadījumos procedūras pamatprincips ir vienāds. Krāsviela caur dzemdes kaklu nonāk dzemdes dobumā, un ārsts vēro, kas notiek tālāk. Krāsvielas izplūšana no olvada tālākā gala nozīmē, ka tas ir caurlaidīgs. Krāsvielas uzkrāšanās un atplūde liecina par šķietamu nosprostojumu. Rezultāts raksturo šķidruma pārvietošanos vienā virzienā vienā konkrētā dienā.

Šo procedūru veic ārsts. Ambulatoro variantu veic histeroskopijas laikā, kad ar plānu endoskopu apskata dzemdes iekšpusi. Operāciju zāles variantu veic laparoskopijas laikā, kad ar endoskopu apskata olvadu ārpusi un iegurni, parasti vispārējā anestēzijā. Nevienu no šiem variantiem neveic patstāvīgi, un nevienā neievada zāles ar mērķi mainīt auglību. Krāsviela ir marķieris, kas izplūst cauri. Šeit palīdz apraksti par metilēnzilā darbību krāsvielas lomā, savukārt atsevišķais jautājums par to, kā lasīt metilēnzilā pētījumus, izskaidro, kāpēc laboratorijā novērots efekts nekad nav pielīdzināms klīniskai ārstēšanai.

Caurlaidīgs nenozīmē normāls

Caurlaidība ir viens jēdziens, savukārt olvadu funkcija ir plašāks jēdziens. Olvads var būt caurlaidīgs, bet nepildīt savu uzdevumu: infekcija vai endometrioze var bojāt skropstiņas, kas pārvieto olšūnu, vienlaikus atstājot kanālu pietiekami platu krāsvielas plūsmai. Savukārt rētaudi ārpus olvada var noturēt olnīcu tādā attālumā, ka olšūna olvadā nenonāk, lai gan krāsviela brīvi izplūst. Daļējs sašaurinājums var laist cauri tievu krāsvielas plūsmu, bet aizturēt lielāko olšūnu.

Tātad caurlaidību apstiprinošs rezultāts ar pietiekamu ticamību atbild uz šauru jautājumu: šķidrums izplūda caur olvadu. Tas neapstiprina gļotādas, olšūnas uztveršanas vai apkārtējo iegurņa struktūru normālu stāvokli. Nosprostojumu uzrādošs rezultāts ir vēl mazāk drošs, jo pārejoši apstākļi var apturēt plūsmu caur caurlaidīgu olvadu.

Ko salīdzināja 2021. gada pētījumā

Skaidrākie tiešā salīdzinājuma dati iegūti 2021. gada pilotpētījumā ar 80 neauglīgām sievietēm AIIMS Ņūdeli; pilns metožu un rezultātu apraksts pieejams brīvpieejas tekstā. Visām dalībniecēm jau bija plānota histerolaparoskopija. Pētījumā neiekļāva sievietes ar iepriekš apstiprinātu nosprostojumu, zināmu hidrosalpinksu vai akūtu iegurņa infekciju.

Katrai sievietei secīgi veica divus krāsvielas testus. Vispirms — ambulatoru histeroskopiju bez anestēzijas: ievadīja atšķaidītu krāsvielu un pie katras olvada atveres vēroja redzamu plūsmu, kā arī zilās krāsas izzušanu no dzemdes dobuma. Pēc tam kā atskaites metodi veica minilaparoskopiju vispārējā anestēzijā: krāsvielu ievadīja caur intrauterīnu katetru, un katru olvadu vērtēja pēc redzamas krāsvielas izplūšanas iegurnī. Abus olvadus uzskaitīja atsevišķi, kopā iegūstot 160 novērojumus.

Atskaites testā 136 no 160 olvadiem bija caurlaidīgi (85 procenti). Ambulatorajā testā par caurlaidīgiem atzina 125 olvadus (78 procenti). Rezultātu sakritība bija laba, bet asimetriska: 119 olvadi abos testos bija caurlaidīgi, 18 abos bija nosprostoti, 17 ambulatorajā testā atzina par nosprostotiem, bet laparoskopijā — par caurlaidīgiem, un 6 ambulatorajā testā atzina par caurlaidīgiem, bet laparoskopijā — par nosprostotiem. Izmantojot laparoskopiju kā atskaites metodi, ambulatorā testa jutība caurlaidības noteikšanā bija 87.5 procenti, specifiskums — 75 procenti, pozitīvā paredzamā vērtība — 95.2 procenti, negatīvā paredzamā vērtība — 51.4 procenti, un kopējā precizitāte — 85.6 procenti.

Lasiet šos skaitļus kā lasītājs, nevis statistiķis. Ambulatorā testa secinājums par caurlaidību parasti bija pareizs. Secinājums par nosprostojumu bija gandrīz kā monētas mešana: tikai aptuveni puse ambulatorajā testā konstatēto nosprostojumu apstiprinājās laparoskopijā. Šī asimetrija ir pētījuma praktiski vissvarīgākais fakts.

Kāpēc šķietams nosprostojums ir mazāk drošs rezultāts

Visparastākais iemesls ir spazma. Dzemdes stūris, kur sākas olvads, var īslaicīgi sarauties un saspiest citādi caurlaidīgu kanālu. Rakstā kā iespējamie izraisītāji apspriesti auksts šķidrums un krampjveida sāpes. Saraušanās pāriet, taču tās laikā iegūtais rezultāts izskatās tāpat kā īsts nosprostojums. Tāpēc pret izolētu proksimālu nosprostojumu, kas konstatēts tikai vienā testā, izturas piesardzīgi.

Kļūdas var radīt arī izpildes tehnika. Strauja ievadīšana izraisa atplūdi, kas atgādina nosprostojumu, savukārt nelabvēlīgā skata leņķī var nepamanīt tievu izplūstošas krāsvielas strūklu. Visas procedūras pētījumā veica viens pieredzējis ķirurgs, tāpēc ikdienas praksē atšķirības, visticamāk, ir lielākas.

Klīniskais secinājums izriet tieši no tā. Šķietams nosprostojums ambulatorajā krāsvielas testā ir iemesls rezultātu apstiprināt, nevis diagnoze, uz kuras pamata vien pieņemt lēmumus. Apstiprināšanai parasti izmanto laparoskopisko atskaites testu vai citu auglības aprūpes komandas izvēlētu olvadu izmeklējumu, kura rezultātus interpretē kopā ar anamnēzi, infekcijas risku un attēldiagnostikas datiem. Olvadu tests ar metilēnzilo caurlaidību apstiprina pārliecinošāk, nekā to izslēdz.

Ko krāsvielas plūsma nevar parādīt

Hromopertubācija mēra šķidruma pārvietošanos. Vairāki auglībai nozīmīgi stāvokļi paliek ārpus šā izmeklējuma redzesloka. Peritubāri saaugumi — rētaudu joslas ap olvadu — nav redzami ar histeroskopu, jo tas parāda tikai dzemdes dobumu un olvadu atveres. Laparoskopijā tos redz tieši; šajā pētījumā 4 no 80 sievietēm saaugumus atklāja tikai šajā posmā, un agrākie pētījumi rāda, ka tie palielina kļūdaini nomierinoša plūsmas rezultāta iespējamību.

Līdzīga aklā zona ir hidrosalpinkss — olvads, kas uzpūties šķidruma uzkrāšanās dēļ distāla nosprostojuma rezultātā. Lai gan zināmi gadījumi tika izslēgti, laparoskopijā iepriekš neatpazītu hidrosalpinksu konstatēja 7 no 80 sievietēm. Sarakstu papildina endometrioze, gļotādas bojājumi un traucēta olšūnas uztveršana. Tāpēc auglības vadlīnijās hromopertubāciju raksturo kā paņēmienu, ko izmanto tad, ja laparoskopija jau ir indicēta citu iemeslu dēļ, kā norādīts ASRM komitejas atzinumā par neauglības izvērtēšanu. Izsverot jebkuru ķirurģisku izmeklējumu, nozīme ir arī plašākam metilēnzilā drošuma datu kontekstam.

Kā tas atšķiras no citiem olvadu izmeklējumiem

Histerosalpingogrāfijā (HSG) caur dzemdes kaklu ievada rentgenkontrastvielu un ar rentgenattēliem attēlo dzemdes dobumu un olvadus. Tā dokumentē izplūšanu līdzīgi hromopertubācijai, taču ietver starojumu, neļauj apskatīt iegurņa struktūras no ārpuses un ir pakļauta tai pašai spazmas problēmai dzemdes stūrī.

Ultrasonogrāfijā ar fizioloģisko šķīdumu dzemdes dobumā ievada sterilu fizioloģisko šķīdumu un attēlu iegūst ar vaginālu zondi. Izmeklējums tikai ar fizioloģisko šķīdumu galvenokārt pārbauda dzemdes dobumu: šķidrums iegurnī liecina, ka vismaz viens olvads ir caurlaidīgs, bet parasti nevar noteikt, kurš. Kontrasta ultrasonogrāfijā ar putām vai mikroburbulīšiem izseko atsevišķiem olvadiem, tāpēc tā ir tuvāks krāsvielas testa analogs.

Drošums un veikšanas apstākļi vienkāršā valodā

Pētījumā ar 80 pacientēm autori neziņoja ne par lielām, ne mazām komplikācijām pēc kāda no abiem krāsvielas testiem. Tas ir nomierinoši neliela pilotpētījuma ietvaros, taču nenozīmē, ka riska nav: gadījumu aprakstos pēc hromopertubācijas minētas retas paaugstinātas jutības reakcijas, methemoglobinēmija, krāsvielas nonākšana asinsvados un plaušu komplikācijas, kuru biežums ir nepietiekami noteikts.

No tā izriet divi secinājumi. Laparoskopiskais variants papildus ietver parastos operācijas un anestēzijas riskus, tāpēc to izmanto gadījumos, kad operatīva apskate jau ir plānota. Un nekas no tā nav pārnesams uz lietošanu mājās: par koncentrāciju, sterilitāti, ievadīšanu pareizajā vietā un gatavību neatliekamai palīdzībai atbild klīniskā komanda.

Tāpēc korekts kopsavilkums ir ar nosacījumiem. Hromopertubācija ar metilēnzilo parāda, vai novērošanas laikā šķidrums izplūst caur olvadu, un caurlaidību apliecinošs rezultāts ir ievērojami uzticamāks par nosprostojumu uzrādošu rezultātu. Tā nemēra olvadu funkciju, neatklāj visus iegurnī esošos neauglības cēloņus un neko neārstē. Ikvienam, kam piedāvā šo testu, būtu jāuzdod trīs jautājumi: kādos apstākļos to plānots veikt un kāpēc, kas notiks, ja rezultāts uzrādīs nosprostojumu, un kādas papildu atradnes mainītu plānu.