Метилен көгі, Пруссия көгі және гидроксокобаламин: әртүрлі мәселелерге арналған үш антидот

Үш дәрінің атауында түсті білдіретін сөз бар, бірақ басқа ортақ қасиеттері жоқтың қасы. Метилен көгі — көк түсті тотығу-тотықсыздану бояғышы. Пруссия көгі — көк түсті кристалдық тор. Cyanokit атауымен сатылатын гидроксокобаламин — B12 дәруменінің қызыл түсті прекурсоры. Оларды атауына қарап бір топқа біріктірген оқырман әсерлері де ұқсас деп ойлауы мүмкін. Бірақ олай емес. Әрқайсысы ағзадағы белгілі бір бұзылысты түзету қағидасына негізделген және сол қағиданың шегінен тыс жұмыс істемейді.

Олардың міндеттерін қысқаша былай ажыратуға болады. Метилен көгі тотығу салдарынан қызметін атқара алмай қалған гемоглобинді қалпына келтіреді. Гидроксокобаламин цианидті тікелей байланыстырады. Пруссия көгі радиоактивті цезий мен таллийді ішекте ұстап, олардың ағзадан шығарылуына мүмкіндік береді. Түс — сыртқы белгі ғана. Ал негізгі мәні — әсер ету механизмі; осы екеуін бір-бірімен сәйкестендіруден шатасу туады.

Бұл — танымдық салыстыру, емдеу жөніндегі нұсқаулық емес. Метгемоглобинемияға, цианидтің немесе көміртек монооксидінің әсеріне не радиоактивті ластануға күдік болса, бұл шұғыл жағдай болып саналады. Мақалаға сүйеніп әрекет етудің орнына жедел жәрдем шақырып, жергілікті улану жөніндегі кеңес қызметінің нұсқауларын орындаңыз.

Метилен көгі: гемоглобинді қалпына келтіретін электрон тасымалдаушы

Қалыпты гемоглобин оттегіні екі валентті күйдегі темірге, Fe2+, байланыстырып тасымалдайды. Метгемоглобинемия кезінде бұл темір тотығып, оттегіні байланыстыра алмайтын үш валентті күйге, Fe3+, өтеді. Қан шоколад түстес қоңыр болып көрінуі мүмкін. Стандартты пульсоксиметрия жаңылыстырады. Өкпе желдетіліп тұрса да, науқаста қызмет атқаратын гемоглобин жеткіліксіз болады.

Метилен көгі бұл жағдайда электрондарды тасымалдаушы болғандықтан әсер етеді; бұл метилен көгінің электрондарды донорлар мен акцепторлар арасында қалай тасымалдайтыны туралы түсіндірмеде сипатталған. Эритроциттердің ішінде ол NADPH-қа тәуелді жол арқылы лейкометилен көгіне дейін тотықсызданады. Одан кейін тотықсызданған түрі электрондарды үш валентті темірге ферменттердің қатысуынсыз беріп, оны екі валентті күйге қайтарады. Бояғыш жұмсалып таусылмай, циклге қайта қатысады. Осы механизмге байланысты метгемоглобинемия кезінде метилен көгін қолдану — үй жағдайындағы емдеу тәртібі емес, көрсеткіштер өлшеніп, емге жауап бақыланатын ауруханалық рәсім.

Метилен көгінің қолданыстағы нұсқаулығында мақұлданған қолданылуы ересектер мен балалардағы жүре пайда болған метгемоглобинемия деп көрсетілген. Ересектер мен балаларға арналған стандартты доза — дене салмағының әр kg-на 1 mg, көктамыр ішіне 5-тен 30 минутқа дейінгі уақытта енгізіледі; көрсеткіштер немесе симптомдар сақталса, бір рет қайталауға болады. Дозаның шектеулері, қайталау критерийлері және басқа араласуға қашан көшу керектігі метилен көгінің қолданыстағы нұсқаулығында берілген, ал енгізу жолы мен бақылауға қатысты практикалық мәселелер метилен көгінің дозалануы мен бақылануы туралы материалда қарастырылған.

Үш шектеу маңызды. Біріншіден, глюкоза-6-фосфатдегидрогеназа тапшылығы — ресми қарсы көрсетілім. Себебі бояғышты тотықсыздандыруға қажет NADPH қорының қамтамасыз етілуі бұзылады, бұл дәріні тиімсіз етіп, гемолиз қаупін арттырады. Екіншіден, метилен көгі наномолярлық концентрацияларда моноаминоксидаза A ферментін тежейді. Сондықтан оны SSRIs, SNRIs, MAOIs және бірнеше опиоидпен бірге қолдануға қатысты серотонин синдромы туралы жақтаулы ескерту бар; бұл мәселе метилен көгінің қауіпсіздігі мен дәрілік өзара әрекеттесулері туралы материалда қарастырылған. Үшіншіден, бүйрек қызметінің бұзылуы дәрінің ағзадағы экспозициясын өзгертеді, сондықтан нұсқаулық орташа немесе ауыр бұзылысы бар науқастарға тек бір доза енгізумен шектейді. Бұлардың ешқайсысы жай қосымша ескерту емес. Әрқайсысы сол бір электрон тасымалдау қағидасынан туындайды: жасушаның электрон қорын пайдаланатын және моноамин ферменттеріне әсер ететін дәрі екеуімен де өзара әрекеттеседі.

Метилен көгінің цианидпен улануда қолданылу тарихы да бар, ол 1930-жылдардан басталады. Бірақ тарих қазіргі практикаға тең емес. Алғашқы зерттеушілер тотығу-тотықсыздану немесе метгемоглобин арқылы іске асатын әсерлерді ұсынған. Алайда 1950-жылдарға қарай бұл дәрі цианидке қарсы нитрит пен тиосульфатқа негізделген тәсілдермен салыстырғанда тиімсіз деп бағаланған. Бүгінде АҚШ-та оның цианидпен улануға қатысты көрсетілімі жоқ. Цианидке қатысты жаңартылған егеуқұйрық және жасуша зерттеулері — клиникаға дейінгі деректер ғана, цианидпен уланудың шұғыл жағдайында оны қолдануға негіз емес.

Гидроксокобаламин: цианидті байланыстыратын кобальт орталығы

Цианид митохондриялардағы цитохром c оксидазаны бөгейді, сондықтан артериялық қандағы оттегі жеткілікті болып көрінсе де, жасушалар оны пайдалана алмайды. Осының салдарынан лактатацидоз, сана күйінің өзгеруі және жүрек-қантамырлық коллапс дамиды. Емдеудің негізгі қағидасы — гемоглобинді түзету емес, цианидтің өзін жою.

Cyanokit атауымен сатылатын гидроксокобаламин мұны тікелей жүзеге асырады. Оның кобальт орталығы гидроксо-лигандының орнына цианид ионын байланыстырып, цианокобаламинді — кәдімгі B12 дәруменін түзеді; оны бүйрек ағзадан шығарады. Бұл — тотығу-тотықсыздану циклі емес, байланыстырып оқшаулау. Ересектерге арналған мақұлданған доза — шамамен 15 минут ішінде көктамыр ішіне енгізілетін 5 g. Емге жауап жеткіліксіз болса, тағы 5 g енгізіледі, ең жоғары мөлшері — 10 g. Сондықтан метилен көгі мен Cyanokit-ті салыстыру нақты сұрақ қойылғанда тез шешіледі: цианидпен улану расталғанда немесе оған күдік туғанда, гидроксокобаламин АҚШ-та қазіргі бірінші қатардағы препарат болып саналады; кейбір жағдайлар үшін нитрит пен тиосульфаттың бөлек біріктірілген препараты да қолданылады. Метилен көгі бұл міндетте балама емес.

Химиялық қасиеттерінен екі практикалық салдар туындайды. Дәрі қанық қызыл түсті болғандықтан, тері мен несептің қызаруы күтіледі; кейде несеп түсінің өзгеруі бірнеше апта сақталады. Оның жарықты күшті сіңіруі колориметриялық зертханалық талдауларға және кооксиметриядағы карбоксигемоглобин, метгемоглобин мен оксигемоглобин көрсеткіштеріне де кедергі келтіреді. Қатенің шамасы мен бағыты анализаторға қарай өзгереді. Мұны білмейтін дәрігер улануды бағалауға пайдаланылатын көрсеткіштердің өзін қате түсіндіруі мүмкін. Амилнитрит, натрий нитриті және натрий тиосульфатына негізделген бұрынғы цианидке қарсы жиынтық басқаша жұмыс істеген: нитрит цианидті байланыстыру үшін әдейі метгемоглобин түзген, ал тиосульфат цианидтің тиоцианатқа айналуына көмектескен. Бұл тәсіл оттегі тасымалдау қабілетін азайтып, қан қысымын төмендетуі мүмкін. Түтін жұту салдарынан көміртек монооксиді де болуы ықтимал жағдайда мұндай салдар қолайсыз. Гидроксокобаламин метгемоглобин түзбей, цианидті байланыстыру арқылы осы кемшілікті болдырмайды.

Пруссия көгі: ішекте қалатын кристалдық тұзақ

Radiogardase атауымен сатылатын Пруссия көгі — ерімейтін темір(III) гексацианоферраты. Бұл формуладағы цианид сөзі бос цианидті емес, темір кристалында бекітілген лигандтарды білдіреді; препарат цианидпен улануда қолданылмайды. Оның мақұлданған көрсетілімі — радиоактивті цезийдің немесе радиоактивті не радиоактивті емес таллийдің ағзаға түсуі.

Оның негізгі қағидасы — ішек қуысындағы ион алмасу. Кристалдар бүтін ішек қабырғасы арқылы сіңбейді. Олар ішекте қалып, цезий немесе таллий иондарын, соның ішінде өтпен шығарылған иондарды да кристалдық торына адсорбциялайды. Осылайша энтерогепатикалық қайта айналымды үзіп, металдың нәжіспен көбірек шығарылуына мүмкіндік береді. CDC-нің Пруссия көгімен емдеу туралы бетінде осы механизм қарапайым тілмен берілген: ол бұл металдарды ішекте ұстап, нәжіспен шығарылуын жеделдетеді. Ересектер мен жасөспірімдерге арналған қабылдау тәртібі — күніне үш рет ауыз арқылы 3 g; кішкентай балаларға дене салмағына қарай төменірек доза беріледі. Ағзадағы ластануды бақылау аясында қабылдау көбіне 30 күн немесе одан ұзақ жалғасады.

Бұл Пруссия көгі мен метилен көгін салыстыру жөніндегі іздеу сұрағына тікелей жауап береді. Метилен көгі қанда электрон тасымалдаушы ретінде әсер етеді. Пруссия көгі ішекте сіңбейтін тұзақ ретінде жұмыс істейді. Бірі металлопротеинді қалпына келтіреді. Екіншісі металдың ағзада болу уақытын қысқартады. Оларды бір-бірімен алмастырса, екі мәселе де шешілмейді: метгемоглобин тотыққан күйінде қалады, ал цезий қайта айналымын жалғастырады.

Көміртек монооксиді: метилен көгі қолданылмайтын жағдай

Көміртек монооксиді гемоглобинмен оттегіге қарағанда әлдеқайда жоғары аффинділікпен байланысып, диссоциация қисығын ығыстырады; сонымен бірге жүрек пен митохондриялардағы нысаналарға әсер етеді. Стандартты көмек — әсер көзінен алыстату және симптомдар басылғанша, әдетте бірнеше сағат бойы, 100 пайыздық оттегі беру. Айқын неврологиялық бұзылыс, есінен тану, жүректің зақымдануы немесе ауыр ацидоз сияқты кейбір ауыр жағдайларда гипербариялық оттегі қолдану қарастырылады. CDC-нің шұғыл емдеу жөніндегі анықтамалықтар жинағында топтастырылған федералдық шұғыл көмек дереккөздері бұл тәсілдің негізіне оттегі мен демеуші көмекті қояды.

Сондықтан көміртек монооксидімен улануда метилен көгін қолдану туралы іздеу сұрағы қисынды естілетін жаңсақ түсінікке сүйенеді: көк бояғыш гемоглобинге қатысты бір мәселені түзетсе, бәлкім, екіншісін де түзетер. Бірақ олай емес. Дәрінің көміртек монооксидімен улануға қатысты көрсетілімі жоқ, ал қазіргі көміртек монооксидімен улану алгоритмдеріне ол кірмейді. Бұл идея ескі: ол 1930-жылдардың басындағы жануарларға жасалған жұмыстарда ұсынылып, бір жыл ішінде эксперименттік сын нәтижесінде жоққа шығарылған. Кейде келтірілетін жалғыз заманауи егеуқұйрық зерттеуі карбоксигемоглобинді жедел қалпына келтіруді емес, әсерден кейінгі кеш нейропротекцияны тексерген. Тотыққан темір мен көміртек монооксиді байланысқан темір — бір ақуыздың әртүрлі күйлері; біріншісіне бағытталған электрон тасымалдаушының екіншісіне әсері дәлелденбеген. Бұл шектеуді ескеретін оқырман оны адамдардағы көрсетілімдерді жасушалар мен жануарлардан алынған деректерден ажырататын метилен көгі жөніндегі зерттеулердің кеңірек шолуымен бірге қарастырса, пайдалы болады.

Кез келген салыстыру алдындағы қатар қойып тексеру

Бұл кестені жиі кездесетін үш қателікпен салыстырыңыз. Атаулардың ұқсастығы нысаналарының ұқсастығын білдірмейді. Қанық түс ортақ фармакологияны білдірмейді: гидроксокобаламиннің қызылдығы мен қалған екеуінің көктігі олардың өзара алмастырылуы туралы ештеңе айтпайды. Ал бір улануға қатысты эксперименттік нәтиже атауы ғана ұқсас көрінетін басқа улануға қолданылмайды. Алдымен негізгі қағидаларды түсіну керек, содан кейін атауларға қарау керек; шұғыл шешімдер шұғыл көмек дәрігерлерімен бірге қабылдануға тиіс.