Мақала
Дискогенді бел ауруына арналған метилен көгі инъекциялары: зерттеулер нені көрсетті
Бел ауруы — диагноз емес, симптом. Осы айырмашылық метилен көгін бел ауруына қолдану туралы кез келген тұжырымның мәні бар-жоғын анықтайды.
Бел ауруының көпшілігінде оның себебін бір ғана анатомиялық құрылыммен сенімді түрде байланыстыру мүмкін емес. Дискогенді ауырсыну — ауқымы тарлау тұжырым. Ол ауырсыну нақты бір омыртқааралық дискінің ішіндегі жүйке ұштарынан туындайды дегенді білдіреді. Әдетте бұл фиброзды сақина деп аталатын сыртқы сақинада жарықтар пайда болып, ұсақ жүйкелердің ішке қарай өсуіне және қабыну сигналдарының ішке таралуына мүмкіндік туған жерде болады. Бұл идеяны айту оңай, ал дәлелдеу қиын, өйткені МРТ-да дегенерацияланған болып көрінетін көптеген дискілер мүлде ауырсыну тудырмайды. Тек сканерлеу арқылы ауырсынудың көзін анықтау мүмкін емес.
Сондықтан мұнда қарастырылатын екі зерттеу де ауырсынуды қоздыратын дискографиядан басталды. Флюороскопия бақылауымен күдік тудырған дискінің ортасындағы ядроға ине енгізіледі, бақыланатын қысыммен контраст жіберіледі, содан кейін дәрігер қарапайым сұрақ қояды: осы дискідегі қысымды арттыру сіздің әдеттегі ауырсынуыңызды қайталай ма. Кемінде бір көршілес диск бақылау ретінде тексеріледі және ол ауырсыну тудырмауы керек. Әдеттегі ауырсынуды қайталайтын дискісі және ауырсынбайтын бақылау дискісі бар пациенттер ғана келесі кезеңге өтеді. Бұл — инвазиялық іріктеу кезеңі және ол одан кейінгі барлық әрекетке ықпал етеді.
Метилен көгінің химиялық табиғатымен жаңадан танысып жатқан оқырмандар кейде осы зерттеулердегі инъекцияны көк сұйықтық ішумен байланысты деп ойлайды. Олай емес. Диск ішіне метилен көгін енгізгенде шамамен 10 mg бояғыш ауырсыну көзі екені алдын ала анықталған бір дискінің ішіне тікелей жіберіледі. Болжанған әсер жергілікті еді: бояғыш фиброзды сақина жарықтарындағы ұсақ жүйке ұштарын бұзуы немесе олардың белсенділігін бәсеңдетуі және жергілікті қабынуды азайтуы мүмкін. Егер мұндай механизм бар болса, ол сол дискінің ішіндегі тікелей жанасуға тәуелді.
Екі зерттеуде де қолданылған рәсім
Мұны бір ғана кіру нүктесі бар тұйық қуыс ретінде елестетуге болады. Қуыс — диск. Кіру нүктесі — флюороскопия бақылауымен, әдетте артқы-бүйірлік жолмен енгізілген ине. Иненің орны расталғаннан кейін зерттелетін сұйықтық ядроға баяу енгізіледі.
Екі зерттеуде де диск ішіне басқа заттар да енгізілді. Алғашқы зерттеуде 1 пайыздық метилен көгінің 1 mL мөлшері, одан кейін 2 пайыздық лидокаиннің 1 mL мөлшері енгізілді. Кейінгі зерттеуде концентрациясы әр mL-ге 10 mg болатын метилен көгінің 1 mL мөлшері, оған қоса 2 пайыздық лидокаиннің 0.5 mL мөлшері және контрасттың 0.5 mL мөлшері енгізілді. Демек, салыстыру ешқашан инъекция мен ешқандай рәсім жасалмауы арасында болған жоқ. Екі топта да ине енгізілді, дискідегі қысым арттырылды және диск ішіне жергілікті жансыздандырғыш жіберілді. Жоспарланған жалғыз айырмашылық — метилен көгі мен физиологиялық ерітінді. Метилен көгінің жасушаларға қалай әсер ететіні туралы мәліметтер зерттеушілердің жергілікті әсерді неліктен ықтимал деп санағанын түсіндіруге көмектеседі, бірақ ықтималдық дәлел емес.
Бақылау тобындағы нәтижені түсіндіргенде мұны ескеру маңызды. Мұндағы бақылау тобындағы кез келген жақсару омыртқаға жасалған рәсімнің өзін, лидокаинді, ауырсынудың табиғи ағымын және жеңілдеуді күтуді қамтиды.
Алғашқы оң нәтиже көрсеткен зерттеу
Пэн және әріптестері жүргізген 2010 жылғы рандомизацияланған зерттеуге аяққа тарайтын жүйкелік ауырсынусыз созылмалы аксиалдық бел ауруы бар 72 ересек қатысты. Олардың симптомдары физиотерапияға және қабынуға қарсы немесе опиоидтық емге қарамастан 6 айдан астам сақталған; МРТ-да диск биіктігі сақталған дегенерация белгілері болған; бұрын бел омыртқасына операция жасалмаған; дискограмма нәтижесі оң, ал көршілес бақылау дискінің нәтижесі теріс болған. Отыз алты пациентке диск ішіне метилен көгі мен лидокаин енгізілді. Отыз алты пациентке физиологиялық ерітінді мен лидокаин енгізілді. Пациенттер мен нәтижелерді бағалаушылар қай емнің қолданылғанын білмеді. Бояғыш көк болғандықтан, инъекция жасаған маманнан бұл ақпаратты жасыру мүмкін болмады.
Бақылау мерзімі ұзақ болды: 6, 12 және 24 ай. Бағалау көрсеткіштері 0-ден 100-ге дейінгі сандық шкала бойынша ауырсыну, 0-ден 100-ге дейінгі Oswestry функционалдық шектелу индексі, сондай-ақ қанағаттану, ауырсынуды басатын дәрілерді қолдану және асқынулар болды. Жарияланған нәтиже әдеттен тыс үлкен еді. Метилен көгі тобында 24 айда орташа ауырсыну көрсеткіші шамамен 72-ден шамамен 20-ға дейін төмендеді, ал бақылау тобында шамамен 67-ден шамамен 60-қа дейін өзгерді. Метилен көгі тобында функционалдық шектелу шамамен 48-ден шамамен 13-ке дейін төмендеді, ал бақылау тобында өзгеріс дерлік болған жоқ. 24 айда ем алған 36 пациенттің 33-і қанағаттанғанын немесе толық қанағаттанғанын хабарлады, ал бақылау тобында мұндай жауапты 35 пациенттің 5-і берді. Ем алған пациенттердің көпшілігі ауырсынуды басатын дәрілерді қолданбағанын хабарлады. Бақылау кезінде диск инфекциясы немесе жүйке зақымдануы туралы хабарланбады. Авторлар плацебо-бақыланатын зерттеу туралы есебінде емді қауіпсіз, тиімді және аз инвазиялық деп сипаттады.
Бір орталықта іріктелген 72 пациенттен алынған осындай үлкен нәтиже — тәуелсіз қайталау зерттеуін қажет ететін нәтижелердің дәл өзі.
Көпорталықты қайталау зерттеуі
Каллеваард және әріптестерінің IMBI зерттеуі Нидерландтағы төрт орталықта жүргізілетін қайталау зерттеуі ретінде жоспарланды. Сексен төрт пациент тіркелді, олардың 81-і талдауға жарамды рандомизацияланған дерек берді: 40 пациент метилен көгі тобында, 41 пациент плацебо тобында болды. Іріктеу үшін тағы да дискогенді ауырсынуға сәйкес келетін созылмалы аксиалдық ауырсыну талап етілді. Бұл жолы талаптар кемінде 6 ай бойы ауырсыну, консервативті емнің жеткіліксіз әсері, отырған кездегі ауырсынудың 10-нан кемінде 5 болуы және соңғы бір жылда жасалған МРТ-да диск биіктігінің 50 пайыздан артық айқын төмендеуінің болмауы еді. Алдымен пациенттерге фасеттік буыннан туындайтын ауырсынуды жоққа шығару үшін фасеттік блокада жасалды, содан кейін көршілес бақылау дискісімен және нақты қысым шектерімен стандартталған, қысымы бақыланатын дискография жүргізілді. Рәсім операциялық бөлмеде антибиотиктік профилактикамен және баяу, бақыланатын енгізу жылдамдығымен орындалды. Бақылау тобына тағы да физиологиялық ерітінді, лидокаин және контраст енгізілді.
Негізгі бағалау көрсеткіші 6 айдағы емнің сәттілігі болды. Ол төрт күн бойы жиналған орташа ауырсыну көрсеткіштерінің кемінде 30 пайызға төмендеуі және өзгерісті жалпы бағалау арқылы анықталды. Қосымша көрсеткіштерге Oswestry бойынша функционалдық шектелу, өмір сапасы шкалалары, ауырсыну сипаты, ауырсынуды басатын дәрілерді қолдану және жағымсыз құбылыстар кірді. Ауырсынуы сақталған плацебо тобындағы пациенттерге 6 айдан кейін метилен көгін енгізуге рұқсат етілді, сондықтан таза рандомизацияланған салыстыру 12 немесе 24 айға жалғаспай, 6 айда аяқталды.
6 айда 0-ден 10-ға дейінгі шкала бойынша орташа ауырсыну метилен көгі тобында 1.4 ұпайға, ал бақылау тобында 1.2 ұпайға төмендеді; топтар арасындағы p мәні 0.671 болды. Емге жауап бергендердің үлесі 35.0 пайыз және 26.8 пайыз болды, p мәні 0.426. Функционалдық шектелу тиісінше 7.8 ұпайға және 5.5 ұпайға жақсарды, p мәні 0.459. Жалпы жақсару үлестері бірдей дерлік болды. Ауырсынудың уақытша күшеюі немесе таралатын ауырсыну сияқты өткінші құбылыстар екі топта да байқалды, топтар арасында елеулі айырмашылық болған жоқ. Авторлар көпорталықты зерттеу туралы есебінде бұл деректер созылмалы дискогенді ауырсыну үшін диск ішіне метилен көгін енгізуді ұсынуға негіз бермейді деген қорытындыға келді.
Зерттеулерді салыстыру
| Ерекшелік | Пэн 2010, бір орталық | IMBI 2019, төрт орталық |
|---|---|---|
| Талдауға енгізілген пациенттер | 72 пациент рандомизацияланды, 71 пациент 24 айлық бақылауды аяқтады | 84 пациент тіркелді, 81 пациенттің деректері 6 айға дейін талданды |
| Пациенттерді іріктеу | 6 айдан астам созылмалы аксиалдық ауырсыну, физиотерапия мен дәрі-дәрмектің әсерсіздігі, радикулопатияның болмауы, бұрын операция жасалмауы, диск биіктігінің сақталуы, көршілес бақылау дискісінің нәтижесі теріс болған оң дискограмма | 6 ай немесе одан ұзақ созылмалы аксиалдық ауырсыну, консервативті емнің әсерсіздігі, отырған кездегі ауырсыну 10-нан 5 немесе одан жоғары, биіктіктің 50 пайызға немесе одан аз төмендеуі, фасеттік блокада нәтижесінің теріс болуы, бақылау дискісімен стандартталған, қысымы бақыланатын дискография |
| Бақылау тобындағы ем | Дискіні тесу, оған қоса 1 mL физиологиялық ерітінді және 1 mL 2 пайыздық лидокаин | Дискіні тесу, оған қоса 1 mL физиологиялық ерітінді, 0.5 mL 2 пайыздық лидокаин және 0.5 mL контраст |
| Белсенді ем | 1 mL 1 пайыздық метилен көгі, 10 mg, оған қоса 1 mL 2 пайыздық лидокаин | Әр mL-ге 10 mg концентрациядағы 1 mL метилен көгі, оған қоса 0.5 mL 2 пайыздық лидокаин және 0.5 mL контраст |
| Бағалау көрсеткіштері | 0-ден 100-ге дейінгі сандық ауырсыну шкаласы, 0-ден 100-ге дейінгі Oswestry, қанағаттану, ауырсынуды басатын дәрілер, асқынулар | Сәттілік — 6 айда ауырсынудың 30 пайызға немесе одан көп төмендеуі және өзгерісті жалпы бағалау, сондай-ақ Oswestry, өмір сапасы, ауырсынуды басатын дәрілер, жағымсыз құбылыстар |
| Бақылау мерзімі | 6, 12 және 24 ай, рандомизацияланған салыстыру сақталды | 6 айға дейін рандомизацияланған салыстыру, кейін басқа топтағы емге ауысуға рұқсат етілді |
| Негізгі нәтиже | 24 айда ауырсыну шамамен 72-ден 20-ға дейін, ал бақылауда 67-ден 60-қа дейін төмендеді; функционалдық шектелу шамамен 48-ден 13-ке дейін төмендеді, ал бақылауда маңызды өзгеріс болмады; қанағаттанғандар 91.6 пайыз және 14.3 пайыз | 6 айда 10 ұпайлық шкалада ауырсыну 1.4 және 1.2 ұпайға төмендеді; емге жауап бергендер 35.0 пайыз және 26.8 пайыз; елеулі айырмашылық жоқ |
Шатасуға жол бермейтін тағы бір жайт бар. Кейбір шолулар бұл зерттеулерге Pfirrmann дәрежесі бойынша шекті талапты телиді. Бұл талап жоғарыда сипатталған екі рандомизацияланған зерттеудің іріктеу ережелерінен емес, Нидерландтағы шағын пилоттық зерттеуден алынған.
Нәтижелердің қайшылығын қалай түсіндіру керек
Екі адал жүргізілген зерттеу бір-біріне қайшы келуі мүмкін, бұл олардың біреуі алаяқтықпен жасалды дегенді білдірмейді. Маңызды айырмашылықтар — іріктеу дәлдігі, рәсімнің стандартталуы, соқырлау шектеулері, іріктеме көлемі және бағалау көрсеткішінің анықтамасы.
Пэн бір орталықта тар критерийлермен іріктелген топты басқа емге ауыстырмай, екі жыл бойы бақылаған. Бұл үлкен әсерді байқауды жеңілдетеді, бірақ егер пациенттерді іріктеу, қатар қолданылған емдер немесе күтулер топтар арасында есепте көрсетілмеген жолдармен ерекшеленсе, әсерді асыра бағалауды да жеңілдетеді. Инъекция жасаған маман қай емнің тағайындалғанын білді. Көк бояғышпен жұмыс істегенде мұны болдырмау мүмкін емес, бірақ бұл бәрібір зерттеудің әлсіз тұсы. IMBI бірнеше орталықты, қатаңырақ қысым критерийлерін, фасеттік ауырсынуды тексеруді, стандартталған енгізу жылдамдығын және 6 айдағы емге жауаптың алдын ала белгіленген анықтамасын қолданды. Мұндай дизайнда кездейсоқ шектен тыс нәтиженің пайда болу ықтималдығы төменірек, бірақ ол қысқарақ мерзімге қатысты сұраққа жауап береді. Бақылау тобына 6 айдан кейін басқа емге ауысуға рұқсат етілгендіктен, бұл зерттеу 24 айдағы рандомизацияланған нәтижелер туралы қатаң қорытынды жасауға мүмкіндік бермейді.
Пациент немесе клиницист үшін практикалық тұрғыдан сақ қорытынды орынды. Алғашқы шағын зерттеу өте үлкен әрі ұзақ сақталатын пайда тапты. Үлкенірек, стандартталған қайталау зерттеуі құрамында лидокаин бар бақылау рәсімімен салыстырғанда тек шағын, статистикалық тұрғыдан мәнді емес қосымша әсер тапты. Мұндай көрініс тиімділікті растаудың орнына, оған деген сенімді әлсіретеді. Диск ішіне метилен көгін енгізу ұсынылған кез келген адам клиника қандай іріктеу критерийлерін қолданатынын, дискография мен бақылау дискісінің қажет-қажет еместігін, қандай заттар бірге енгізілетінін, ауырсынудың алдын ала белгіленген анықтамасы бойынша клиника 6 айда қандай сәттілік үлесін мәлімдейтінін және асқынулар мен кейінгі бақылаудың қалай қадағаланатынын сұрауы керек. Кез келген инвазиялық әрекетті жоспарламас бұрын метилен көгін қолданудың қауіпсіздігіне қатысты мәселелермен, сондай-ақ метилен көгі туралы клиникалық зерттеулер нені көрсеткені және нені көрсетпегені жөніндегі кеңірек мәліметтермен танысқан жөн.
Неліктен бұл ауыз арқылы қабылданатын тамшыларды немесе шайналатын кәмпиттерді қолдануға негіз болмайды
Енгізу жолы — араласудың бір бөлігі. Бұл зерттеулерде бояғыш іріктелген дискінің ішіне енгізілді. Жұтылған метилен көгі ішек арқылы жүйелік қан айналымына өтіп, тіндерге әлдеқайда төмен және нақты нысанаға аз бағытталған концентрацияларда жетеді. Бұл зерттеулердегі ешбір өлшем ауыз арқылы қабылданған мөлшердің бір бел дискісінің ішіндегі концентрацияны немесе сол жерде болу ұзақтығын қайталайтынын көрсетпейді. Диск ішіндегі әсер қайталау зерттеуінде анық расталғанның өзінде, сол енгізу жолын, сол мөлшерді және ауырсынуы бар сол пациенттер тобын қолданған бөлек зерттеусіз оны сусынға, тамшыға немесе шайналатын кәмпитке телуге болмайды.
Қауіпсіздік туралы қорытындыларды да бұлай көшіруге болмайды. Жүйелік әсер жүйелік өзара әрекеттесулерді, соның ішінде серотонинергиялық дәрілермен жақсы құжатталған өзара әрекеттесуді туындатады. Дискіге жасалатын жергілікті рәсім мен күнделікті ауыз арқылы қабылдау — қауіп сипаттары әртүрлі әсер ету түрлері. Бұл мәселе метилен көгінің дәрілермен өзара әрекеттесуіне қатысты дәлелдерде толығырақ қарастырылған.
Негізгі қорытындының ауқымы тар. Диск ішіне метилен көгін енгізуге арналған алғашқы зерттеу ауырсынудың екі жыл бойы айқын басылғанын хабарлады. Кейінгі көпорталықты, плацебо-бақыланатын қайталау зерттеуі бұл нәтижені алты айда қайталамады. Бұл нәтижелердің ешқайсысы ауыз арқылы қабылданатын метилен көгінің бел ауруына көмектесетінінің дәлелі емес.