Ауыз қуысының қызыл жалпақ теміреткісіне арналған метилен көгі: фотодинамикалық терапия сынағының деректері

Екі пациент бір нәтижені оқып, одан әртүрлі үміт күтеді. Бірі жаралар жазылса, ауру да жойылды деп түсінеді. Екіншісі ауырсыну азайса, жаралар да жазылған болуы керек деп ойлайды. Үшінші оқырман қайталану жиілігінің төмендегенін көріп, бұл емді бастағандардың бәріне қатысты деп болжайды. Әр түсінікте бір ұғым екіншісімен шатастырылады. Бұл шолу оларды ажыратады.

Мұндағы тақырып — ауыз қуысының эрозиялық қызыл жалпақ теміреткісі диагнозы қойылған пациенттерге медицина маманы жүргізетін метилен көгімен фотодинамикалық терапия. Бұл терапия әдетте MB-PDT, ал ауру OLP деп аталады. Мұнда қарастырылатын дәлел — 2026 жылы жарияланған, 74 пациент рандомизацияланған ауыз қуысының эрозиялық қызыл жалпақ теміреткісіне фотодинамикалық терапия мен жергілікті кортикостероидты бірге қолданудың рандомизацияланған сынағы. Онда MB-PDT стероидтың орнына немесе үй жағдайындағы ем ретінде емес, стероидқа қосымша ретінде тексерілген. Алдымен фотосенсибилизатор туралы білгісі келетін оқырмандар метилен көгінің фотосенсибилизатор ретінде қалай әсер ететінінен бастауы керек. Ал бірінші қатардағы ем тәсілдерін салыстыратындар осы бетпен қатар ауыз қуысындағы зақымдарға арналған жергілікті кортикостероидтар туралы материалды оқығаны жөн.

Емнің негізіндегі екі ұғым

OLP — ауыз қуысының шырышты қабығын зақымдайтын, иммундық механизмдермен байланысты созылмалы ауру. Осы сынақта зерттелген эрозиялық OLP түрінде шырышты қабықта, көбіне ұрттың ішкі бетінде, ауырсынатын жаралар пайда болып, жазылады да, қайта шығады. Аурудың ағымын айқындайтын негізгі ерекшелік — қайталану. Қысқа мерзімді жазылу ұзақ мерзімді бақылауды білдірмейді, сондықтан кез келген шынайы сипаттама жазылуды, симптомдарды және қайталануды бөлек көрсеткіштер ретінде қадағалауы тиіс.

MB-PDT үш құрамдасқа негізделеді: фотосенсибилизатор, сіңірілетін толқын ұзындығындағы жарық және оттегі. Олардың кез келгенін алып тастаса, бұл тәсіл жұмыс істемейді. Метилен көгі шамамен 660 nm толқын ұзындығындағы қызыл жарықты сіңіреді, қозған күйдегі бояғыш оттегіге тәуелді жолдар арқылы энергия немесе электрондар береді, ал пайда болған реактивті бөлшектер нысана тінді жергілікті зақымдайды. Сол бояғышты жарықсыз қолдану — басқа тәсіл. Сондықтан теріге қатысты көрсетілімдер үшін метилен көгімен фотодинамикалық терапия туралы материалда әр қолдану үшін препарат, жарық, доза және аралық анық көрсетілген. Ауыз қуысында бұл процедураны медицина маманы тікелей көзбен бақылап жүргізуі керек; сәулелендіру алдында зақымданған аймақ құрғатылып, оқшауланады.

Сынақта нақты не істелді

Сынақ Шанхайдағы бір ауруханада жүргізілді. Оған ДДСҰ-ның 2003 жылғы өзгертілген критерийлері бойынша биопсиямен расталған, ауданы 5 шаршы mm-ден үлкен эрозиялық OLP бар ересектер қатысты. 37 пациент MB-PDT және 0.1 пайыздық триамцинолон ацетониді пастасы тобына, ал 37 пациент тек паста тобына рандомизацияланды. Төрт апталық ем кезеңінде екі топта да паста күніне үш рет жағылды. PDT тобында жергілікті 0.1 mg/mL метилен көгін қолданғаннан кейін, аптасына бір рет 660 nm толқын ұзындығында әр шаршы cm-ге 13.2 J мөлшерінде, бір сеансқа 60 секунд сәулелендіру қосылды; барлығы төрт сеансқа дейін жүргізілді. Нәтижелерді пациенттердің қай топқа бөлінгенін білмейтін тәуелсіз тексеруші бағалады. Пациенттер мен ем жүргізген мамандарға топтар жасырылмады. Бұл жарықпен жасалатын процедура үшін қалыпты, бірақ симптомдар туралы хабарламаларға күту әсері ықпал етуі мүмкін. Мұндай зерттеу дизайнының әдістері фотодинамикалық сынақ есептерін қалай оқу керектігі туралы кіріспе материалда түсіндірілген.

4-аптаға дейінгі қысқа мерзімді талдаулар жетіспейтін деректерді есептік мәндермен толықтыра отырып, бастапқы тағайындалған ем тобы бойынша жүргізілді. 8 және 12-апталардағы кейінгі бақылауға тек емге жауап берген пациенттер кірді. Төменде көрсетілгендей, бұл қайталану нәтижелерін түсіндіру үшін өте маңызды. Клиникадағы ұйымдастыру және қауіпсіздікті бақылау туралы жиі қойылатын сұрақтарға ауыз қуысына арналған фотодинамикалық терапия жөніндегі сұрақтар мен жауаптарда жауап берілген.

Сынақтағы салыстыру кестесі

Жазылу, ауырсыну, қайталану және күнделікті өмір бөлек өзгерді

4-аптадағы жазылу біріктірілген ем тобында жақсырақ болды. Клиникалық тиімділік MB-PDT мен стероид тобында 37 пациенттің 35-інде (94.6 пайыз), ал тек стероид тобында 37 пациенттің 26-сында (70.3 пайыз) байқалды. Айырма 24.3 пайыздық тармақ болды, P мәні 0.006-ға тең. Бұл айырманың басым бөлігі толық жабылудан туындады: тиісінше 37 пациенттің 27-сі және 37 пациенттің 21-і. Зақымдану ауданының кішірею деңгейі біріктірілген ем тобында 4-аптада статистикалық тұрғыдан елеулі жоғары болды, 8-аптада бұл айырма елеулі болмады, ал 12-аптада қайтадан елеулі болды. Ауру ауырлығын кеңірек бағалайтын REU көрсеткіші екі топта да жақсарды, бірақ ешбір уақыт нүктесінде топтар арасында елеулі айырма болмады. Бұл ең үлкен зақымның бүкіл ауыз қуысының жағдайын көрсетпейтінін еске салады.

Ауырсыну баяуырақ өзгерді. 4-аптада сандық бағалау көрсеткіші біріктірілген ем тобында орта есеппен 3.97 тармаққа, ал тек стероид тобында 2.62 тармаққа төмендеді, P мәні 0.004-ке тең. Алғашқы екі аптада топтар арасында айырма болған жоқ. Айырма 3-аптада пайда болып, 8 және 12-апталарда сақталды. Бұл бірден жеңілдік беретін емес, қайталама сеанстарды қажет ететін қосымша емге тән көрініс және процедураны бір ғана қабылдаудан кейін бағалаудан сақтандырады.

Қайталану нәтижесінің мәнін оны есептеу базасы анықтайды. Эрозиялық OLP жөніндегі осы зерттеудің сынақ жазбасында қайталану жазылған пациенттер арасында анықталады. Сандар мұнда «жазылған» дегеннің толық жауап бергендерді білдіретінін көрсетеді: 8-аптада 27 және 21 пациент, ал 12-аптада олардың саны 26 және 20-ға азайған. 8-аптада қайталану 27 пациенттің 2-сінде (7.4 пайыз) және 21 пациенттің 5-інде (23.8 пайыз) байқалды; айырма статистикалық тұрғыдан елеулі болмады. 12-аптада ол 26 пациенттің 3-інде (11.5 пайыз) және 20 пациенттің 8-інде (40.0 пайыз) байқалды, P мәні 0.038-ге тең. Бұл — бастапқы тағайындалған ем тобы бойынша емес, емге жауап бергендердің ішкі тобы бойынша нәтиже, өйткені жазылмаған пациенттер басқа емге ауысу үшін қайталану талдауынан шығарылды. 11.5 және 40.0 пайызды келтіріп, олардың 26 және 20 пациент негізінде есептелгенін көрсетпейтін автор осы мақала туралы кейінгі жарияланымдардағы ең жиі қатені қайталайды.

Өмір сапасы мен көңіл күйде де осындай әркелкі өзгеріс байқалды. OHIP-14 бойынша ауыз қуысына байланысты өмір сапасы біріктірілген ем тобында көбірек жақсарды, P мәні 0.002-ге тең. GAD-7 бойынша мазасыздық та көбірек азайды, P мәні 0.007-ге тең. PHQ-9 бойынша депрессия көрсеткішінде топтар арасында айырма болған жоқ. Бастапқы мазасыздық пен депрессия көрсеткіштері төмен болғандықтан, бұл шкалалар клиникалық мазасыздықты немесе депрессияны емдеуді емес, симптомдары жеңіл топтағы шағын өзгерістерді көрсетеді.

Мұқият оқырман ескеруі тиіс шектеулер

Іріктеме көлемі — бірінші шектеу. Есептеуде тиімділік 37 және 79 пайыз болады деп болжанып, 4-аптадағы негізгі нәтиже үшін статистикалық қуат 80 пайыз деңгейінде белгіленді. Соның нәтижесінде жалпы 74 пациент қажет болды. Мұндай көлем 26 және 20 пациенттен тұратын қайталану ішкі топтары, өмір сапасы шкалалары немесе сирек зиянды әсерлер туралы нақты тұжырым жасауға жеткіліксіз. 12 апта ішінде 74 пациентте жағымсыз құбылыстардың мүлде тіркелмеуі жиі кездесетін зиянды әсерлерді жоққа шығарады, бірақ сирек құбылыстар туралы аз ақпарат береді. Әдістерде стандартты уыттылық критерийлері бойынша ауыз қуысындағы ауырсыну, мукозит және дәм сезудің өзгеруі арнайы сұрастырылған.

Бақылау ұзақтығы — екінші шектеу. Рандомизациядан кейінгі он екі апта соңғы жарық сеансынан шамамен сегіз апта кейінгі кезеңге сәйкес келеді. OLP айлар мен жылдар бойы қайталанатындықтан, 12-аптадағы қайталануды салыстыру ұзаққа созылатын нәтиже туралы тұжырым емес, бастапқы дерек болып саналады. Бір орталықта жүргізілуі — үшінші шектеу. Бір команда, бір құрылғы, бір стероидтық ем сызбасы және 80 пайыздан астамы шамамен 59 жастағы әйелдерден тұратын іріктеме сол клиниканы жақсы сипаттайды, бірақ басқа жағдайларды азырақ қамтиды.

Авторлар қайталамауы үшін есеп берудегі екі жаңсақтықты атап өткен жөн. Мақалада 1.35 тәуекелдер қатынасына 7.9–40.7 пайыздық тармақ аралығындағы сенімділік интервалы берілген. Алайда бұл интервал қатынасқа емес, 24.3 тармақтық абсолюттік айырмаға сәйкес келеді. Сондай-ақ талқылау бөлімінде алдын ала белгіленген 10 тармақтық маңызды айырмаға қол жеткізілмегені айтылған, бірақ көрсетілген тиімділік айырмасы 10 тармақтан асады. Бұл жаңсақтықтардың ешқайсысы бастапқы сандарды өзгертпейді. Тұрақты фактілер мыналар: тиімділік бойынша 37 пациенттің 35-і және 37 пациенттің 26-сы; толық жауап бергендер арасындағы 12-апталық қайталану бойынша 26 пациенттің 3-і және 20 пациенттің 8-і.

Қорытындының аясы тар, оның артықшылығы да осында. Биопсиямен расталған эрозиялық OLP бар ересектерде жергілікті триамцинолонға апта сайын клиникада жүргізілетін метилен көгімен PDT-нің төрт немесе одан аз сеансын қосу 4-аптадағы жазылу мен ауырсынудың азаюын жақсартты. 12-аптадағы қайталануға қатысты белгі тек толық жауап бергендерге қатысты болды, ал өмір сапасындағы артықшылық ауыз қуысы жағдайының өмірге әсері мен мазасыздық көрсеткіштерінде байқалды. Сынақ бояғышты жеке қолдануды, үй құрылғыларын, басқа толқын ұзындықтарын немесе ұзақ мерзімді бақылауды тексермейді. Бұл емді қарастырып жүрген пациенттер маманнан диагнозды растау, сеанс саны, үш-төрт аптадағы ауырсынудың күтілетін өзгерісі және алғашқы маусымнан кейін қайталанудың қалай бақыланатыны туралы сұрауы керек.