Лайм ауруындағы метилен көгі: зертханалық нәтижелер мен клиникалық дәлелдер

Культуралық ыдыс — пациент емес. Осы айырмашылық метилен көгі мен Лайм ауруы туралы тұжырымдардың барлығына дерлік түсінік береді.

Екі оқырман бір сөйлемді көрді делік: зерттеушілер дәрілерді біріктіріп, Лайм бактерияларын «толық жойған». Бір оқырман мұны шыны ыдыста екі апта бойы бактериялар анықталмады деп түсінеді. Екіншісі әлсіреген пациенттер сауығып кетті деп түсінеді. Екі түсінік те табиғи көрінеді. Бірақ зертханалық тәжірибеде өлшенген көрсеткішке тек біріншісі сәйкес келеді.

Бұл мақала осы екі ұғымды ажыратады. Онда метилен көгінің зертханалық культуралардағы Borrelia burgdorferi-ге әсері, оның пациенттерге арналған күрделі емдеу схемаларының құрамында қолданылған кездегі нәтижелері және неліктен бұл нәтижелердің ешқайсысы Лайм ауруында метилен көгін қанша уақыт қабылдау керек деген сұраққа жауап бермейтіні қарастырылады.

Лайм ауруын бактериялар тудырады, сондықтан паразиттерге қатысты дәлелдер оған қолданылмайды

Лайм ауруын кенелер арқылы берілетін, спираль пішінді Borrelia burgdorferi бактериясы тудырады. IDSA, AAN және ACR ұйымдарының 2020 жылғы Лайм ауруы жөніндегі нұсқаулығында сипатталғандай, стандартты емдеуде доксициклин, амоксициллин немесе цефуроксим сияқты бактерияға қарсы дәрілер қолданылады.

Қоздырғыштың бактерия болуы маңызды, өйткені метилен көгінің паразиттерге қарсы қолданылу тарихы бөлек. Ол безгек паразиттеріне қарсы зерттелген, сондай-ақ кейде Лайм ауруымен қатар кездесуі мүмкін, кене арқылы берілетін Babesia паразитіне қатысты талқыланады. Паразитке қарсы алынған нәтиже Borrelia-ға қарсы дәл сондай механизм бар екенін дәлелдемейді. Бұл организмдердің құрылысы, зат алмасуы, дәрілер әсер ететін нысаналары және ағзада зақымдайтын аймақтары әртүрлі. Метилен көгінің жасушаларда қалай әсер ететіні туралы шолуымызда да осы ой жалпы түрде айтылады: тотығу-тотықсыздану белсенділігінің ауқымы кең, бірақ биологиялық нәтиже бәрібір организм мен жағдайға байланысты.

Сондықтан екі сұрақты бөлек қарастырған жөн. Біріншісі — бақыланатын культурада метилен көгі Borrelia-ға қалай әсер етеді? Екіншісі — Лайм ауруы бар адамдарда не болады? Мақаланың қалған бөлігі осы ретпен жазылған.

Персистерлер — төзімдірек штамм емес, жасушалардың күйі

Антибиотиктер көбіне Borrelia бактерияларының басым бөлігін тез жояды да, артында оларға төзімділік танытатын шағын популяция қалады. Зерттеушілер тірі қалған осы бактерияларды қайта өсіргенде, олардың ұрпақтары әдетте қайтадан дәріге сезімтал болған. Бұл заңдылық тұқым қуалайтын резистенттіліктен гөрі, қайтымды физиологиялық күйді көрсетеді. Оның айқын мысалы Шарма мен әріптестерінің екі фазалы жойылу және персистерлердің қайта өсуі туралы еңбегінде берілген.

Іс жүзінде логарифмдік өсу фазасындағы жас культураларда негізінен қозғалғыш спирохеталар болады және олар стандартты дәрілерге сезімталырақ келеді. Стационарлық фазадағы ескірек культураларда дөңгелек пішіндер мен бірігіп шоғырланған микроколониялар көбірек болады, әрі олар сол дәрілерге жақсырақ төзеді. Бұл атаулар ыдыстағы пішіндер мен өсу жағдайларын сипаттайды. Олар дәл осы пішіндер емделген Лайм ауруынан кейін сақталатын симптомдарды түсіндіретінін дәлелдемейді.

Мұны түсінуге көмектесетін қарапайым модель бар. Белсенді өсу кезінде жасуша қабырғасының синтезі сияқты нысаналар дәрінің әсеріне қолжетімді болады. Баяу немесе өзгерген өсу кезінде сол нысаналар қолжетімсіз болуы мүмкін. Екінші күйге қарсы көмектесетін қосылыс бірінші күйде маңызды болмауы мүмкін, керісінше де солай.

2015 жылғы скринингтік зерттеу нақты нені анықтады

Бұл тақырыпта ең жиі келтірілетін дереккөз — Фэн мен әріптестерінің 2015 жылы FDA қосылыстар кітапханасына жүргізген скринингі. Онда жеті күндік стационарлық фазадағы Borrelia культураларына қосылыстар тағы жеті күн бойы әсер еткізілген, әр скринингтік қосылыстың концентрациясы 50 микромоляр болған.

Метилен көгінің белсенділігі назар аударуға жеткілікті болды, бірақ ол культураны толық стерильдейтін қосылыс болып шықпады. Микроскопия бойынша метилен көгінен кейін жасушалардың шамамен 40 пайызы өміршеңдігін сақтаған. Салыстыру үшін: өңделмеген бақылауда бұл көрсеткіш 93 пайыз, доксициклиннен кейін 75 пайыз, амоксициллиннен кейін 76 пайыз, цефуроксимнен кейін 49 пайыз, ал салыстыру препараты даптомициннен кейін 35 пайыз болған. Метилен көгінің қанық түсі флуоресценциялық талдауға кедергі келтіргендіктен, планшет ридерінен алынған нәтижені пайдалану мүмкін болмаған. Сондықтан қорытынды тікелей микроскопияға сүйенген.

Бұл — толық жойылу емес, скрининг кезінде байқалған белсенділік белгісі. Метилен көгімен өңделген культуралардың дәрісіз ортада ұзақ уақыт қайта өсірілгенде стерильді күйде қалатыны көрсетілмеген. Авторлар кейінірек препараттар комбинацияларын және жануарларда қолдануды зерттеу қажет екенін айтқан. Қосылыстар кітапханасының скринингін дұрыс түсіну де осы.

Біріктірілген препараттар нәтижелерін неліктен қате түсіну оңай

Осыған қатысты 2015 жылғы тағы бір зерттеу сол тұжырыммен жиі араластырылып кетеді. Фэн, Аувертер және Чжанның стационарлық фазадағы Borrelia-ға қарсы дәрілер комбинациялары туралы зерттеуінде ең күшті зертханалық нәтиже даптомицин, доксициклин және цефоперазонды бірге қолданғанда алынған. Әрқайсысы миллилитрге 10 микрограмм концентрацияда жеті күн бойы қолданылған. Өңдеуден кейін дәрілерді жаңа қоректік ортаға көшіру арқылы сұйылтып, культураларда қайта өсу бар-жоғын бақылаған.

Қайта өсірудің 15 күнінен кейін тек осы үш препараттың комбинациясында анықталатын организмдер болмаған. Көрсетілген микроскопиялық анықтау шегі 100,000 организмнен төмен болған, сондықтан «толық жойылу» осы хаттама жағдайында микроскоппен анықталатын қайта өсу болмағанын білдірген. Бұл бір организмге дейін дәлелденген стерильділікті, жануар тіндеріне өтуді немесе адамның сауығуын білдірмейді. Мақаланың өзінде нәтижелерді емдеуге тікелей экстраполяциялауға болмайтыны ескертілген.

Метилен көгінің комбинацияларына қатысты кейінгі деректер дәлелдердің басқа, әлсіздеу деңгейінен алынған. Меган Вайтнердің Джонс Хопкинс университетіндегі 2016 жылғы магистрлік диссертациясында метилен көгі плазмада қолжетімді концентрацияны ескере отырып таңдалған, миллилитрге 4 микрограмм концентрацияда сыналған. Ол цефуроксим, доксициклин, азитромицин, рифабутин, рифаксимин, нитрофурантоин және пириметамин сияқты препараттармен біріктірілген. Культураларға жеті күн бойы әсер етіп, нәтижелер бояу және микроскопия арқылы бағаланған. Нормаланған қалдық өміршеңдігі 0.90-нан төмен комбинациялар белсенді деп есептелген. Мысалы, метилен көгі мен азитромицин комбинациясында бұл көрсеткіш 0.88 болған, ал цефуроксим қосылғанда 0.64-ке дейін төмендеген. Басқа бірнеше үш препараттық комбинацияда көрсеткіш шамамен 0.69 бен 0.82 аралығында болған.

Бұл — культураның стерильденуі емес, бояу сигналының азаюы. Диссертацияда метилен көгі бар комбинациялар үшін даптомициннің үш препараттық комбинациясымен салыстыруға болатын, ұзақ уақыт бойы культурада өсу анықталмаған нәтиже көрсетілмеген. Оның үстіне, бұл — рецензияланатын журналдағы мақала емес, диссертация. Ол гипотезалар ұсынуға негіз бола алады. Бірақ оның салмағы бақыланатын клиникалық дәлелдермен бірдей бола алмайды.

Сондықтан осы еңбектерден «Лайм ауруына арналған метилен көгі хаттамасын» тікелей алуға болмайды. Организмдерді жеті күн бойы үздіксіз препарат әсерінде ұстайтын зертханалық тәжірибе адамға арналған дозаны, енгізу жолын, қолдану ұзақтығын, тіндегі концентрацияны немесе уыттылықтың жол берілетін деңгейін анықтамайды. Сондай-ақ ол метилен көгін жеке қолданып, пациенттер үшін маңызды клиникалық нәтижелерді — ауырсынуды, шаршауды, буындардың ісінуін, неврологиялық белгілерді немесе аурудың қайталануын — бағаламайды. Дәлелдердің осы деңгейлерін ажырату үшін метилен көгі туралы зерттеу тұжырымдарын түсінуге арналған нұсқаулығымызды қараңыз.

Ыдыстардан пациенттерге дейін: жетіспейтін клиникалық кезең

Осы мақала жазылған сәтте метилен көгінің Лайм ауруын емдейтінін көрсететін рандомизацияланған немесе бақыланатын проспективті сынақ жоқ. Адамдарға қатысты деректер — метилен көгі бірнеше дәріден тұратын емдеу схемасының бір бөлігі болған бақыланбайтын есептер.

Ең айқын мысал — Горовиц, Фэллон және әріптестерінің дапсонмен біріктірілген емге қатысты ретроспективті жұмысы, соның ішінде бұған дейін қарқынды ем алған 25 пациент туралы 2023 жылғы есеп. 25 пациенттің сегізінде Лайм ауруының белсенді симптомдары кемінде үш ай бойы жойылғаны хабарланған. Бірақ пациенттер дапсон, тетрациклиндер, рифампин немесе рифабутин, макролидтер, кейде басқа да препараттар қабылдаған. Тек метилен көгін қабылдаған топ та, рандомизацияланған бақылау тобы да болмаған. Кейінгі шағын клиникалық жағдайлар есептерінің құрылымы да осындай.

Мұндай дизайн нәтижелерді сипаттай алады. Бірақ ол нәтижені метилен көгіне телуге мүмкіндік бермейді. Жақсару басқа дәрінің, препараттар комбинациясының, аурудың табиғи ағымының, плацебо әсерінің, мұқият бақылаудың немесе жақсаруы ықтимал пациенттерді таңдаудың нәтижесі болуы мүмкін. Төмендегі кесте осы олқылықты айқын көрсетеді.

Демек, қолда бар деректер тізбегі скринингтен, диссертациядағы комбинациялардан және бірнеше дәрі қолданылған бақыланбайтын есептерден тұрады. Бұл клиникалық сынақта дәлелденген емдік әсерден әлсіз.

Қанша уақыт қабылдау керек деген сұраққа дәлелге негізделген жауап жоқ

«Лайм ауруында метилен көгін қанша уақыт қабылдау керек» деген сұрақты іздеу түсінікті. Сақталатын симптомдар адамды әрекет етуге итермелейді. Бірақ қабылдау ұзақтығын белгілеу үшін алдымен тиімді доза анықталуы керек, ал Лайм ауруы үшін оны ешбір сынақ анықтамаған.

Метилен көгі — нақты шектеулері бар, жүйелік әсер ететін дәрі. АҚШ-тағы жүре пайда болған метгемоглобинемияға арналған рецептілік препарат нұсқаулығында әр kg дене салмағына 1 mg мөлшерін көктамыр ішіне 5 минуттан 30 минутқа дейінгі уақыт ішінде енгізу сипатталған. Бұл — басқа ауру, басқа енгізу жолы және басқа мақсат; оны Лайм ауруына арналған доза ретінде қолдануға болмайды. Нұсқаулықта метилен көгін серотонинергиялық дәрілермен, әсіресе SSRIs, SNRIs және MAO тежегіштерімен біріктіргенде серотонин синдромы қаупі туралы қоршауға алынған ескерту бар. Сондай-ақ гемолиздік анемия қаупіне байланысты G6PD тапшылығы кезінде қолдануға қарсы көрсетілім берілген. Оны қолдануды қарастыратын кез келген адам қабылдайтын дәрілерін, G6PD мәртебесін, жүктілік жағдайын, бүйрек қызметін және дәрілік өзара әрекеттесулерді дәрігермен бағалауы керек. Біздің қауіпсіздік және қолдану жөніндегі қысқаша шолуымыз кез келген жүйелік қолданудың алдында тазалық пен медициналық бақылаудың неліктен маңызды екенін түсіндіреді.

Ұсынылған Лайм емі аяқталғаннан кейін симптомдар сақталып, бірақ қайта жұқтырудың немесе емнің сәтсіз болғанының объективті дәлелдері болмаса, IDSA нұсқаулығы қосымша микробқа қарсы ем жүргізбеуді ұсынады. Онда арнайы персистер жасушаларға немесе морфологиялық нұсқаларға бағытталған схемаларды қолдайтын клиникалық дәлелдер жоқ екені айтылған. Бұл ыдыстарда төзімді жасушалар бар екенін жоққа шығармайды. Бұл зертханалық нәтиже мен клиникалық қолдану арасындағы көпір әлі салынбағанын білдіреді.

Келесі жолы осындай тұжырымға кезіккенде, оны бағалаудың практикалық жолы — үш сұрақ қою. Нәтиже сұйық қоректік ортадағы культурада, жануарда әлде пациенттерде алынды ма? Метилен көгі жеке сыналды ма, әлде тек бірнеше дәрінің қоспасында қолданылды ма? Соңғы көрсеткіш ыдыстағы қайта өсуді өлшеді ме, әлде адамдардың сауығуын бағалады ма? Егер жауаптар «ыдыс», «қоспа» және «қайта өсу» болса, онда зерттеу гипотеза ұсынуға негіз болады. Ол емдеу хаттамасы емес.