სტატია
მეთილენის ლურჯის ინექციები წელის დისკოგენური ტკივილისთვის: რა აჩვენა კვლევებმა
წელის ტკივილი სიმპტომია და არა დიაგნოზი. სწორედ ეს განსხვავება განსაზღვრავს, აქვს თუ არა რაიმე საფუძველი წელის ტკივილისთვის მეთილენის ლურჯის გამოყენების შესახებ მტკიცებას.
წელის ტკივილის უმეტეს შემთხვევაში შეუძლებელია ერთი კონკრეტული სტრუქტურის დარწმუნებით დასახელება, რომელიც ტკივილს იწვევს. დისკოგენური ტკივილი უფრო ვიწრო ცნებაა. ის გულისხმობს, რომ ტკივილი ერთი კონკრეტული მალათაშუა დისკის შიგნით არსებული ნერვული დაბოლოებებიდან მომდინარეობს, ჩვეულებრივ იქ, სადაც გარეთა ფიბროზული რგოლი დახეთქილია და წვრილ ნერვებსა და ანთებით სიგნალებს შიგნით გავრცელების საშუალება მიეცა. ამ იდეის ჩამოყალიბება მარტივია, დამტკიცება კი რთული, რადგან მაგნიტურ-რეზონანსულ ტომოგრაფიაზე (MRI) ხილული ბევრი დეგენერირებული დისკი საერთოდ არ იწვევს ტკივილს. მხოლოდ გამოსახულებით ტკივილის წყაროს დადგენა შეუძლებელია.
ამიტომ აქ განხილული ორივე კვლევა პროვოკაციული დისკოგრაფიით დაიწყო. ფლუოროსკოპიული კონტროლით ნემსი თავსდება საეჭვო დისკის ცენტრში მდებარე პულპოზურ ბირთვში, კონტროლირებადი წნევით შეჰყავთ კონტრასტი და ექიმი სვამს მარტივ კითხვას: ამ დისკში წნევის გაზრდა თქვენს ჩვეულ ტკივილს იმეორებს? საკონტროლოდ მოწმდება სულ მცირე ერთი მეზობელი დისკიც, რომელმაც ტკივილი არ უნდა გამოიწვიოს. შემდეგ ეტაპზე გადადიან მხოლოდ ის პაციენტები, რომელთა ერთ დისკში ტესტი ჩვეულ ტკივილს იმეორებს, საკონტროლო დისკში კი ტკივილი არ ვითარდება. შერჩევის ეს ეტაპი ინვაზიურია და ყველა შემდგომ ნაბიჯს განსაზღვრავს.
მკითხველები, რომლებიც ახლახან ეცნობიან მეთილენის ლურჯის ქიმიურ ბუნებას, ზოგჯერ ვარაუდობენ, რომ ამ კვლევებში შესწავლილი ინექცია ლურჯი სითხის დალევასთან არის დაკავშირებული. ეს ასე არ არის. დისკშიდა მეთილენის ლურჯის ინექციით დაახლოებით 10 mg საღებავი პირდაპირ შეჰყავთ ერთ დისკში, რომელიც უკვე გამოვლენილია როგორც ტკივილის წყარო. ჰიპოთეზა ადგილობრივ მოქმედებას ეხებოდა: საღებავს შესაძლოა დაეზიანებინა ან დაეთრგუნა ფიბროზული რგოლის ნახეთქებში არსებული წვრილი ნერვული დაბოლოებები და შეემცირებინა ადგილობრივი ანთება. თუ ასეთი მექანიზმი არსებობს, ის ამ დისკის შიგნით უშუალო კონტაქტზეა დამოკიდებული.
ორივე კვლევაში გამოყენებული პროცედურა
წარმოსადგენად გამოგვადგება დახურული კამერა, რომელსაც ერთი შესასვლელი აქვს. კამერა დისკია. შესასვლელი კი ფლუოროსკოპიული კონტროლით მოთავსებული ნემსი, ჩვეულებრივ უკანა-გვერდითი მიდგომით. მდებარეობის დადასტურების შემდეგ საკვლევი სითხე ნელა შეჰყავთ პულპოზურ ბირთვში.
ორივე კვლევაში დისკში სხვა ნივთიერებაც შეჰყავდათ. ადრეულ კვლევაში შეჰყავდათ 1 mL 1 პროცენტიანი მეთილენის ლურჯი, შემდეგ კი 1 mL 2 პროცენტიანი ლიდოკაინი. მოგვიანებით ჩატარებულ კვლევაში შეჰყავდათ 1 mL მეთილენის ლურჯი, კონცენტრაციით 10 mg თითო mL-ზე, ასევე 0.5 mL 2 პროცენტიანი ლიდოკაინი და 0.5 mL კონტრასტი. ამგვარად, ინექცია არასოდეს შედარებულა პროცედურის არჩატარებასთან. ორივე ჯგუფში ხდებოდა ნემსის მოთავსება, დისკში წნევის გაზრდა და დისკის შიგნით ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალების შეყვანა. ერთადერთი დაგეგმილი განსხვავება იყო მეთილენის ლურჯი ფიზიოლოგიური ხსნარის ნაცვლად. უჯრედებში მეთილენის ლურჯის მოქმედების დეტალები ხსნის, რატომ მიიჩნევდნენ მკვლევრები ადგილობრივ ეფექტს შესაძლებლად, თუმცა შესაძლებლად მიჩნევა მტკიცებულება არ არის.
ეს მნიშვნელოვანია საკონტროლო ჯგუფის რეაქციის შეფასებისას. ამ ჯგუფში ნებისმიერი გაუმჯობესება მოიცავს ხერხემალზე ჩატარებული პროცედურის რიტუალის, ლიდოკაინის, ტკივილის ბუნებრივი მიმდინარეობისა და შემსუბუქების მოლოდინის შესაძლო გავლენას.
ადრეული კვლევა დადებითი შედეგით
პენგისა და კოლეგების 2010 წლის რანდომიზებულ კვლევაში ჩაერთო 72 ზრდასრული, რომელთაც ჰქონდათ წელის ქრონიკული აქსიალური ტკივილი ფეხში ნერვული ტკივილის გარეშე; სიმპტომები გრძელდებოდა 6 თვეზე მეტხანს ფიზიოთერაპიისა და ანთების საწინააღმდეგო ან ოპიოიდური მკურნალობის მიუხედავად; MRI-ზე ჩანდა დისკის დეგენერაცია შენარჩუნებული სიმაღლით; წარსულში არ ჰქონდათ ჩატარებული წელის ხერხემლის ოპერაცია; დისკოგრაფია დადებითი იყო, ხოლო მეზობელი საკონტროლო დისკის ტესტი — უარყოფითი. ოცდათექვსმეტმა მიიღო დისკშიდა მეთილენის ლურჯი და ლიდოკაინი. ოცდათექვსმეტმა მიიღო ფიზიოლოგიური ხსნარი და ლიდოკაინი. პაციენტებმა და გამოსავლების შემფასებლებმა არ იცოდნენ ჯგუფების განაწილება. ინექციის შემსრულებლისთვის განაწილების დამალვა შეუძლებელი იყო, რადგან საღებავი ლურჯია.
შემდგომი დაკვირვება ხანგრძლივი იყო: 6, 12 და 24 თვე. გამოსავლებს აფასებდნენ ტკივილის 0-დან 100-მდე რიცხვითი სკალით, ფუნქციური შეზღუდვის 0-დან 100-მდე ოსვესტრის ინდექსით, ასევე კმაყოფილებით, ტკივილგამაყუჩებლების გამოყენებითა და გართულებებით. გამოქვეყნებული ეფექტი უჩვეულოდ დიდი იყო. მეთილენის ლურჯის ჯგუფში 24 თვისთვის ტკივილის საშუალო მაჩვენებელი დაახლოებით 72-დან დაახლოებით 20-მდე შემცირდა, საკონტროლო ჯგუფში კი დაახლოებით 67-დან დაახლოებით 60-მდე. მეთილენის ლურჯის ჯგუფში ფუნქციური შეზღუდვის მაჩვენებელი დაახლოებით 48-დან დაახლოებით 13-მდე შემცირდა, საკონტროლო ჯგუფში კი თითქმის არ შეცვლილა. 24 თვისთვის მკურნალობის მიმღები 36 პაციენტიდან 33 კმაყოფილი ან სრულად კმაყოფილი იყო, საკონტროლო ჯგუფის 35 პაციენტიდან კი — 5. მკურნალობის მიმღები პაციენტების უმეტესობამ აღნიშნა, რომ ტკივილგამაყუჩებლებს აღარ იყენებდა. შემდგომი დაკვირვებისას დისკის ინფექცია ან ნერვის დაზიანება არ დაფიქსირებულა. ავტორებმა მკურნალობა უსაფრთხოდ, ეფექტიანად და მინიმალურად ინვაზიურად აღწერეს თავიანთ პლაცებოკონტროლირებულ ანგარიშში.
ასეთი დიდი ეფექტი, მიღებული ერთ ცენტრში და 72 შერჩეულ პაციენტში, სწორედ ის შედეგია, რომელიც დამოუკიდებელ განმეორებით კვლევას მოითხოვს.
მრავალცენტრული განმეორებითი კვლევა
კალევარდისა და კოლეგების IMBI კვლევა დაიგეგმა ნიდერლანდების ოთხ ცენტრში ადრეული კვლევის გასამეორებლად. ჩაირიცხა ოთხმოცდაოთხი პაციენტი, ხოლო 81-ის რანდომიზებული მონაცემები გამოსადეგი იყო ანალიზისთვის: 40 მეთილენის ლურჯის ჯგუფში და 41 პლაცებოს ჯგუფში. შერჩევა კვლავ მოითხოვდა დისკოგენურ ტკივილთან შესაბამის ქრონიკულ აქსიალურ ტკივილს; ამჯერად ტკივილი უნდა გაგრძელებულიყო სულ მცირე 6 თვე, კონსერვატიულ მკურნალობას არასაკმარისი შედეგი უნდა ჰქონოდა, ჯდომისას ტკივილი უნდა ყოფილიყო სულ მცირე 5 ქულა 10-დან, ხოლო წინა წლის განმავლობაში ჩატარებულ MRI-ს უნდა გამოერიცხა დისკის სიმაღლის მძიმე, 50 პროცენტზე მეტი შემცირება. პაციენტებს ჯერ უტარდებოდათ ფასეტური ბლოკადა ფასეტური სახსრის ტკივილის გამოსარიცხად, შემდეგ კი სტანდარტიზებული, წნევაკონტროლირებადი დისკოგრაფია მეზობელი საკონტროლო დისკის გამოყენებითა და წნევის მკაფიო ზღვრებით. პროცედურა ტარდებოდა საოპერაციოში, ანტიბიოტიკური პროფილაქტიკითა და შეყვანის ნელი, კონტროლირებადი სიჩქარით. საკონტროლო ჯგუფი კვლავ იღებდა ფიზიოლოგიურ ხსნარს, ლიდოკაინსა და კონტრასტს.
პირველადი გამოსავალი იყო მკურნალობის წარმატება 6 თვისთვის, რაც განისაზღვრა ოთხი დღის განმავლობაში შეგროვებული ტკივილის საშუალო ქულების სულ მცირე 30 პროცენტით შემცირებით და ცვლილების საერთო შეფასებით. მეორეული მაჩვენებლები მოიცავდა ოსვესტრის ფუნქციური შეზღუდვის ინდექსს, ცხოვრების ხარისხის სკალებს, ტკივილის ხასიათს, ტკივილგამაყუჩებლების გამოყენებასა და არასასურველ მოვლენებს. პლაცებოს ჯგუფის პაციენტებს, რომლებსაც ტკივილი კვლავ ჰქონდათ, 6 თვის შემდეგ შეეძლოთ მეთილენის ლურჯის მიღება. ამიტომ სუფთა რანდომიზებული შედარება 6 თვისთვის მთავრდება და არ გრძელდება 12 ან 24 თვემდე.
6 თვისთვის ტკივილის საშუალო მაჩვენებელი 0-დან 10-მდე სკალაზე მეთილენის ლურჯის ჯგუფში 1.4 ქულით შემცირდა, საკონტროლო ჯგუფში კი — 1.2 ქულით; ჯგუფებს შორის შედარების p-მნიშვნელობა იყო 0.671. მკურნალობაზე პასუხის მქონე პაციენტების წილი იყო 35.0 პროცენტი და 26.8 პროცენტი, p უდრიდა 0.426-ს. ფუნქციური შეზღუდვის მაჩვენებელი გაუმჯობესდა 7.8 ქულით და 5.5 ქულით, p უდრიდა 0.459-ს. საერთო გაუმჯობესების სიხშირეები თითქმის იდენტური იყო. გარდამავალი მოვლენები, როგორიცაა ტკივილის დროებითი გაძლიერება ან გავრცელებული ტკივილი, ორივე ჯგუფში აღინიშნებოდა, ჯგუფებს შორის მნიშვნელოვანი განსხვავების გარეშე. ავტორებმა თავიანთი მრავალცენტრული კვლევის ანგარიშში დაასკვნეს, რომ მონაცემები არ ამყარებდა ქრონიკული დისკოგენური ტკივილისთვის დისკშიდა მეთილენის ლურჯის რეკომენდაციას.
კვლევების შედარება
| მახასიათებელი | პენგი 2010, ერთი ცენტრი | IMBI 2019, ოთხი ცენტრი |
|---|---|---|
| გაანალიზებული პაციენტები | 72 რანდომიზებული, 71-მა დაასრულა 24 თვე | 84 ჩარიცხული, 81 გაანალიზებული 6 თვის ჩათვლით |
| პაციენტების შერჩევა | ქრონიკული აქსიალური ტკივილი 6 თვეზე მეტხანს, უშედეგო ფიზიოთერაპია და მედიკამენტური მკურნალობა, რადიკულოპათიის გარეშე, წარსულში ოპერაციის გარეშე, შენარჩუნებული სიმაღლე, დადებითი დისკოგრაფია და უარყოფითი მეზობელი საკონტროლო დისკი | ქრონიკული აქსიალური ტკივილი 6 თვე ან მეტი, უშედეგო კონსერვატიული მკურნალობა, ჯდომისას ტკივილი 5 ქულა 10-დან ან მეტი, სიმაღლის შემცირება 50 პროცენტი ან ნაკლები, უარყოფითი ფასეტური ბლოკადა, სტანდარტიზებული წნევაკონტროლირებადი დისკოგრაფია საკონტროლო დისკით |
| საკონტროლო მკურნალობა | დისკის პუნქცია და 1 mL ფიზიოლოგიური ხსნარი და 1 mL 2 პროცენტიანი ლიდოკაინი | დისკის პუნქცია და 1 mL ფიზიოლოგიური ხსნარი და 0.5 mL 2 პროცენტიანი ლიდოკაინი და 0.5 mL კონტრასტი |
| აქტიური მკურნალობა | 1 mL 1 პროცენტიანი მეთილენის ლურჯი, 10 mg, და 1 mL 2 პროცენტიანი ლიდოკაინი | 1 mL მეთილენის ლურჯი, 10 mg თითო mL-ზე, და 0.5 mL 2 პროცენტიანი ლიდოკაინი და 0.5 mL კონტრასტი |
| გამოსავლები | ტკივილის რიცხვითი სკალა 0-დან 100-მდე, ოსვესტრის ინდექსი 0-დან 100-მდე, კმაყოფილება, ტკივილგამაყუჩებლები, გართულებები | წარმატება განისაზღვრა ტკივილის 30 პროცენტით ან მეტით შემცირებით და საერთო შეფასებით 6 თვისთვის; ასევე ოსვესტრის ინდექსი, ცხოვრების ხარისხი, ტკივილგამაყუჩებლები, არასასურველი მოვლენები |
| შემდგომი დაკვირვება | 6, 12 და 24 თვე, რანდომიზებული შედარება შენარჩუნებული | რანდომიზებული შედარება 6 თვის ჩათვლით, მოგვიანებით სხვა ჯგუფის მკურნალობაზე გადასვლა დაშვებული |
| ძირითადი შედეგი | 24 თვისთვის ტკივილი დაახლოებით 72-დან 20-მდე შემცირდა, საკონტროლო ჯგუფში — 67-დან 60-მდე; ფუნქციური შეზღუდვა დაახლოებით 48-დან 13-მდე შემცირდა, საკონტროლო ჯგუფში არსებითი ცვლილება არ ყოფილა; კმაყოფილი იყო 91.6 პროცენტი და 14.3 პროცენტი | 6 თვისთვის ტკივილი შემცირდა 1.4-ით და 1.2-ით 10-ქულიან სკალაზე; მკურნალობაზე პასუხი ჰქონდა 35.0 პროცენტს და 26.8 პროცენტს; მნიშვნელოვანი განსხვავება არ ყოფილა |
ერთი დამატებითი დეტალი გაუგებრობის თავიდან აცილებაში გვეხმარება. ზოგი შეჯამება ამ კვლევებს პფირმანის ხარისხის ზღვრულ მნიშვნელობას უკავშირებს. ეს ზღვარი მცირე ნიდერლანდური საპილოტე კვლევიდან მოდის და არა ზემოთ შეჯამებული რომელიმე რანდომიზებული კვლევის შერჩევის წესებიდან.
როგორ განვმარტოთ წინააღმდეგობრივი შედეგები
ორი კეთილსინდისიერად ჩატარებული კვლევის შედეგები შეიძლება ერთმანეთს არ ემთხვეოდეს ისე, რომ არცერთი იყოს გაყალბებული. მნიშვნელოვანი განსხვავებებია შერჩევის სიზუსტე, პროცედურის სტანდარტიზაცია, დაბრმავების შეზღუდვები, შერჩევის ზომა და გამოსავლის განსაზღვრება.
პენგმა ერთ ცენტრში მკაცრად შერჩეულ ჯგუფს ორი წლის განმავლობაში დააკვირდა, ჯგუფებს შორის მკურნალობის შეცვლის გარეშე. ეს დიდი ეფექტის დანახვას აადვილებს, მაგრამ ასევე ზრდის მისი გადაჭარბებულად შეფასების შესაძლებლობას, თუ ჯგუფებს შორის პაციენტების შერჩევა, თანმხლები მკურნალობა ან მოლოდინები იმგვარად განსხვავდებოდა, რაც ანგარიშში არ აისახა. ინექციის შემსრულებელმა იცოდა ჯგუფის განაწილება, რაც ლურჯი საღებავის შემთხვევაში გარდაუვალია, თუმცა მაინც სუსტი მხარეა. IMBI-მ გამოიყენა რამდენიმე ცენტრი, წნევის უფრო მკაცრი კრიტერიუმები, ფასეტური ტკივილის გამორიცხვა, ინექციის სტანდარტიზებული სიჩქარე და 6 თვისთვის მკურნალობაზე პასუხის წინასწარ განსაზღვრული კრიტერიუმი. ამ დიზაინში შემთხვევით უკიდურესი შედეგის მიღება ნაკლებად მოსალოდნელია, თუმცა ის უფრო მოკლევადიან კითხვასაც პასუხობს. ის ვერ გვაძლევს მკაცრი რანდომიზებული შედარებიდან გამომდინარე დასკვნას 24 თვის გამოსავლებზე, რადგან საკონტროლო ჯგუფს 6 თვის შემდეგ სხვა ჯგუფის მკურნალობაზე გადასვლის უფლება ჰქონდა.
პაციენტისთვის ან კლინიცისტისთვის პრაქტიკული ინტერპრეტაცია ფრთხილი უნდა იყოს. ერთმა მცირე ადრეულმა კვლევამ ძალიან დიდი და ხანგრძლივი სარგებელი აჩვენა. უფრო დიდმა, სტანდარტიზებულმა განმეორებითმა კვლევამ კი გამოავლინა მხოლოდ მცირე, სტატისტიკურად არამნიშვნელოვანი დამატებითი ეფექტი საკონტროლო პროცედურასთან შედარებით, რომელიც უკვე მოიცავდა ლიდოკაინს. ასეთი სურათი ეფექტიანობისადმი ნდობას ამცირებს და არა ადასტურებს მას. ვისაც დისკში მეთილენის ლურჯის ინექციას სთავაზობენ, უნდა ჰკითხოს, რა შერჩევის კრიტერიუმებს იყენებს კლინიკა, აუცილებელია თუ არა დისკოგრაფია და საკონტროლო დისკი, კიდევ რას უშვებენ ინექციასთან ერთად, წარმატების რა მაჩვენებელს ასახელებს კლინიკა 6 თვისთვის ტკივილის წინასწარ განსაზღვრული კრიტერიუმის გამოყენებით და როგორ აღრიცხავს გართულებებსა და შემდგომი დაკვირვების შედეგებს. ნებისმიერი ინვაზიური ჩარევის დაგეგმვამდე ღირს მეთილენის ლურჯის გამოყენების უსაფრთხოების საკითხებზე ინფორმაციის გაცნობა, ისევე როგორც უფრო ფართო კონტექსტისა — რა აჩვენა და რა ვერ აჩვენა მეთილენის ლურჯის კლინიკურმა კვლევებმა.
რატომ არ ამყარებს ეს პერორალური წვეთების ან ჟელეს საღეჭი ფორმების გამოყენებას
შეყვანის გზა ჩარევის ნაწილია. ამ კვლევებში შემოწმდა შერჩეულ დისკში უშუალოდ მოთავსებული საღებავი. გადაყლაპული მეთილენის ლურჯი ნაწლავიდან სისტემურ სისხლის მიმოქცევაში ხვდება და ქსოვილებს გაცილებით დაბალი და ნაკლებად მიზნობრივი კონცენტრაციით აღწევს. ამ კვლევებში არცერთი გაზომვა არ აჩვენებს, რომ პერორალური დოზა იმეორებს ერთ წელის დისკში მიღწეულ კონცენტრაციას ან დაყოვნების ხანგრძლივობას. დისკშიდა ეფექტი განმეორებით კვლევას მკაფიოდაც რომ დაედასტურებინა, ეს მაინც არ გავრცელდებოდა სასმელზე, წვეთზე ან ჟელეს საღეჭ ფორმაზე ცალკე კვლევის გარეშე, რომელიც იმავე შეყვანის გზას, დოზასა და ტკივილის მქონე პაციენტთა ჯგუფს შეისწავლიდა.
უსაფრთხოების დასკვნებიც ვერ გადაიტანება ერთი გზიდან მეორეზე. სისტემურ ზემოქმედებას სისტემური ურთიერთქმედებები ახლავს, მათ შორის კარგად დოკუმენტირებული ურთიერთქმედება სეროტონერგულ პრეპარატებთან. დისკზე ადგილობრივი პროცედურა და ყოველდღიური პერორალური გამოყენება განსხვავებული ზემოქმედებებია განსხვავებული რისკის პროფილებით. ეს საკითხი უფრო ვრცლად განხილულია მეთილენის ლურჯის წამლებთან ურთიერთქმედების მტკიცებულებებში.
საბოლოო დასკვნა ვიწროა. დისკში მეთილენის ლურჯის ინექციის ადრეულმა კვლევამ ტკივილის მკვეთრი შემსუბუქება აღწერა, რომელიც ორი წლის განმავლობაში შენარჩუნდა. მოგვიანებით ჩატარებულმა მრავალცენტრულმა პლაცებოკონტროლირებულმა განმეორებითმა კვლევამ ეს შედეგი ექვსი თვისთვის ვერ გაიმეორა. არცერთი შედეგი არ არის მტკიცებულება იმისა, რომ პერორალური მეთილენის ლურჯი წელის ტკივილს ამსუბუქებს.