მეთილენის ლურჯი, პრუსიული ლურჯი და ჰიდროქსოკობალამინი: სამი ანტიდოტი სხვადასხვა პრობლემისთვის

სამ პრეპარატს სახელში ფერის აღმნიშვნელი სიტყვა აერთიანებს და თითქმის სხვა არაფერი. მეთილენის ლურჯი ლურჯი ჟანგვა-აღდგენითი საღებავია. პრუსიული ლურჯი ლურჯი კრისტალური მესერია. ჰიდროქსოკობალამინი, რომელიც Cyanokit-ის სახელით იყიდება, ვიტამინ B12-ის წითელი წინამორბედია. მკითხველი, რომელიც მათ სახელების მიხედვით აჯგუფებს, ივარაუდებს, რომ ისინი მსგავს ფუნქციებს ასრულებს. ასე არ არის. თითოეული ეფუძნება განსხვავებულ წარმოდგენას იმის შესახებ, თუ რა დარღვევა მოხდა ორგანიზმში, და ამ ჩარჩოს მიღმა თითოეული არაეფექტურია.

ზუსტი შესაბამისობის აღწერა მოკლეა. მეთილენის ლურჯი აღადგენს ჰემოგლობინს, რომელმაც დაჟანგვის გამო ფუნქცია დაკარგა. ჰიდროქსოკობალამინი უშუალოდ აკავშირებს ციანიდს. პრუსიული ლურჯი ნაწლავში აკავებს რადიოაქტიურ ცეზიუმსა და თალიუმს, რათა ორგანიზმმა მათი გამოყოფა შეძლოს. ფერი გარეგნული გამოხატულებაა. საფუძვლად მდებარე მექანიზმი კი მთავარი პრინციპია; დაბნეულობა სწორედ ამ ორის ერთმანეთთან დაკავშირებისას ჩნდება.

ეს საგანმანათლებლო შედარებაა და არა მკურნალობის სახელმძღვანელო. მეტჰემოგლობინემიის, ციანიდის ზემოქმედების, ნახშირბადის მონოქსიდის ზემოქმედების ან რადიოაქტიური დაბინძურების ეჭვი გადაუდებელი მდგომარეობაა. სტატიის საფუძველზე მოქმედების ნაცვლად დარეკეთ გადაუდებელი დახმარების სამსახურში და მიჰყევით მოწამვლის კონტროლის ადგილობრივი სამსახურის რჩევებს.

მეთილენის ლურჯი: შუამავალი, რომელიც ჰემოგლობინს აღადგენს

ნორმალურ ჰემოგლობინში ჟანგბადი უკავშირდება ორვალენტიან რკინას, Fe2+-ს. მეტჰემოგლობინემიის დროს ეს რკინა დაჟანგულია სამვალენტიან მდგომარეობამდე, Fe3+-მდე, რომელსაც ჟანგბადის დაკავშირება არ შეუძლია. სისხლი შესაძლოა შოკოლადისფერი იყოს. სტანდარტული პულსოქსიმეტრია შეცდომაში შემყვან შედეგებს იძლევა. პაციენტს ფუნქციური ჰემოგლობინი აკლია, მიუხედავად იმისა, რომ ფილტვები ვენტილირდება.

მეთილენის ლურჯი აქ მოქმედებს, რადგან ელექტრონების გადაცემის შუამავალია, როგორც აღწერილია მიმოხილვაში იმის შესახებ, თუ როგორ გადააქვს მეთილენის ლურჯს ელექტრონები დონორებსა და აქცეპტორებს შორის. ერითროციტებში ის NADPH-ზე დამოკიდებული გზით აღდგება ლეიკომეთილენის ლურჯად, ხოლო აღდგენილი ფორმა არაფერმენტული გზით გადასცემს ელექტრონებს სამვალენტიან რკინას და მას ორვალენტიან მდგომარეობაში აბრუნებს. საღებავი ციკლურად მოქმედებს და არ იხარჯება. სწორედ ამ მექანიზმის გამოა მეთილენის ლურჯის გამოყენება მეტჰემოგლობინემიის დროს საავადმყოფოში ჩასატარებელი პროცედურა, რომელიც დონის გაზომვასა და პასუხზე დაკვირვებას მოითხოვს, და არა სახლის პირობებში გამოსაყენებელი პროტოკოლი.

მეთილენის ლურჯის მოქმედი ინსტრუქცია დამტკიცებულ ჩვენებად განსაზღვრავს შეძენილ მეტჰემოგლობინემიას მოზრდილებსა და ბავშვებში. მოზრდილებისა და ბავშვებისთვის სტანდარტული დოზაა 1 mg თითო kg-ზე, ინტრავენურად, 5-დან 30 წუთამდე პერიოდში; დონის ან სიმპტომების შენარჩუნების შემთხვევაში შესაძლებელია ერთი განმეორებითი დოზა. დოზის შეზღუდვები, განმეორების კრიტერიუმები და სხვა ჩარევაზე გადასვლის პირობები აღწერილია მეთილენის ლურჯის მოქმედ ინსტრუქციაში, ხოლო შეყვანის გზისა და მონიტორინგის პრაქტიკული საკითხები განხილულია მიმოხილვაში მეთილენის ლურჯის დოზირებისა და მონიტორინგის შესახებ.

მნიშვნელოვანია სამი შეზღუდვა. პირველი: გლუკოზა-6-ფოსფატდეჰიდროგენაზის დეფიციტი ოფიციალური უკუჩვენებაა, რადგან დარღვეულია საღებავის აღსადგენად საჭირო NADPH-ის მიწოდება, რაც პრეპარატს არაეფექტურს ხდის და ჰემოლიზის რისკს ზრდის. მეორე: მეთილენის ლურჯი ნანომოლარულ კონცენტრაციებში აინჰიბირებს მონოამინოქსიდაზა A-ს, ამიტომ SSRIs-თან, SNRIs-თან, MAOIs-თან და რამდენიმე ოპიოიდთან ერთდროულ გამოყენებას ახლავს ჩარჩოში გამოყოფილი გაფრთხილება სეროტონინის სინდრომის შესახებ. ეს საკითხი განხილულია მეთილენის ლურჯის უსაფრთხოებისა და წამლებთან ურთიერთქმედების მიმოხილვაში. მესამე: თირკმლის ფუნქციის დარღვევა ცვლის ორგანიზმში პრეპარატის ექსპოზიციას, ხოლო ინსტრუქცია საშუალო ან მძიმე დარღვევის მქონე პაციენტებისთვის მხოლოდ ერთ დოზას უშვებს. არცერთი მათგანი არ არის მეორეხარისხოვანი შენიშვნა. თითოეული იმავე შუამავლობის პრინციპიდან გამომდინარეობს: პრეპარატი, რომელიც უჯრედის ელექტრონების მარაგს იყენებს და მონოამინების ფერმენტებზე მოქმედებს, ორივე სისტემასთან ურთიერთქმედებს.

მეთილენის ლურჯს ციანიდით მოწამვლისას გამოყენების ისტორიაც აქვს, რომელიც 1930-იან წლებში იწყება, თუმცა ისტორია მიმდინარე პრაქტიკას არ ნიშნავს. ადრეული მკვლევრები ვარაუდობდნენ ჟანგვა-აღდგენით ან მეტჰემოგლობინით განპირობებულ ეფექტებს, ხოლო 1950-იანი წლებისთვის პრეპარატი ციანიდის წინააღმდეგ არაეფექტურად მიიჩნეოდა ნიტრიტისა და თიოსულფატის მიდგომებთან შედარებით. დღეს აშშ-ში მას ციანიდით მოწამვლის ჩვენება არ აქვს. ციანიდზე განახლებული კვლევები ვირთაგვებსა და უჯრედებში პრეკლინიკური სიგნალებია და არა ციანიდთან დაკავშირებულ გადაუდებელ მდგომარეობაში მისი გამოყენების საფუძველი.

ჰიდროქსოკობალამინი: კობალტის ცენტრი, რომელიც ციანიდს აკავშირებს

ციანიდი მიტოქონდრიებში ბლოკავს ციტოქრომ c ოქსიდაზას, ამიტომ უჯრედები ვერ იყენებს ჟანგბადს მაშინაც კი, როცა არტერიულ სისხლში მისი დონე საკმარისი ჩანს. ამას მოსდევს ლაქტაციდოზი, ცნობიერების ცვლილება და გულ-სისხლძარღვთა კოლაფსი. მკურნალობის პრინციპია თავად ციანიდის მოცილება და არა ჰემოგლობინის მდგომარეობის შეცვლა.

ჰიდროქსოკობალამინი, რომელიც Cyanokit-ის სახელით იყიდება, ამას უშუალოდ აკეთებს. მისი კობალტის ცენტრი ჰიდროქსო ლიგანდის ნაცვლად ციანიდის იონს აკავშირებს და წარმოქმნის ციანოკობალამინს, ჩვეულებრივ ვიტამინ B12-ს, რომელსაც თირკმელები გამოყოფს. ეს შეკავშირება და იზოლირებაა და არა ჟანგვა-აღდგენითი ციკლი. მოზრდილებისთვის დამტკიცებული დოზაა 5 g ინტრავენურად, დაახლოებით 15 წუთის განმავლობაში; არასაკმარისი პასუხის შემთხვევაში დამატებით შეჰყავთ 5 g, მაქსიმალურ ჯამურ დოზამდე — 10 g. ამიტომ მეთილენის ლურჯისა და Cyanokit-ის შედარება სწრაფად ირკვევა, როგორც კი კითხვა ზუსტად ისმება: დადასტურებული ან სავარაუდო ციანიდით მოწამვლისას ჰიდროქსოკობალამინი შეერთებულ შტატებში თანამედროვე პირველი რიგის პრეპარატია; შერჩეული შემთხვევებისთვის ასევე არსებობს ნიტრიტისა და თიოსულფატის ცალკე კომბინირებული პრეპარატი. მეთილენის ლურჯი ამ შემთხვევაში ალტერნატივა არ არის.

ქიმიური თვისებებიდან ორი პრაქტიკული შედეგი გამომდინარეობს. პრეპარატი მკვეთრად წითელია, ამიტომ მოსალოდნელია კანისა და შარდის წითელი შეფერილობა; შარდის ფერის ცვლილება ზოგჯერ კვირების განმავლობაში გრძელდება. სინათლის ძლიერი შთანთქმა ასევე ხელს უშლის კოლორიმეტრულ ლაბორატორიულ ანალიზებს და კოოქსიმეტრიით კარბოქსიჰემოგლობინის, მეტჰემოგლობინისა და ოქსიჰემოგლობინის გაზომვას; შეცდომის სიდიდე და მიმართულება ანალიზატორის მიხედვით განსხვავდება. კლინიცისტმა, რომელმაც ეს არ იცის, შესაძლოა არასწორად განმარტოს სწორედ ის მაჩვენებლები, რომლებითაც მოწამვლას აფასებს. ციანიდის საწინააღმდეგო ძველი ნაკრები, რომელიც ამილის ნიტრიტს, ნატრიუმის ნიტრიტსა და ნატრიუმის თიოსულფატს შეიცავდა, სხვაგვარად მოქმედებდა: ნიტრიტი მიზანმიმართულად წარმოქმნიდა მეტჰემოგლობინს ციანიდის დასაკავშირებლად, ხოლო თიოსულფატი ხელს უწყობდა ციანიდის თიოციანატად გარდაქმნას. ეს სტრატეგია ამცირებს ჟანგბადის გადატანის უნარს და შესაძლოა არტერიული წნევაც შეამციროს, რაც არასასურველი კომპრომისია, როცა კვამლის ჩასუნთქვა ნახშირბადის მონოქსიდის შესაძლო ზემოქმედებასაც გულისხმობს. ჰიდროქსოკობალამინი ამ დანაკარგს თავიდან იცილებს, რადგან ციანიდს მეტჰემოგლობინის წარმოქმნის გარეშე აკავშირებს.

პრუსიული ლურჯი: კრისტალური ხაფანგი, რომელიც ნაწლავში რჩება

პრუსიული ლურჯი, რომელიც Radiogardase-ის სახელით იყიდება, უხსნადი რკინა(III)-ის ჰექსაციანოფერატია. ამ ფორმულაში სიტყვა „ციანიდი“ აღწერს რკინის კრისტალში ჩაკეტილ ლიგანდებს და არა თავისუფალ ციანიდს; ციანიდით მოწამვლისას მას როლი არ აქვს. მისი დამტკიცებული ჩვენებაა ორგანიზმის შიდა დაბინძურება რადიოაქტიური ცეზიუმით ან რადიოაქტიური თუ არარადიოაქტიური თალიუმით.

მისი მოქმედების პრინციპია იონთა მიმოცვლა ნაწლავის სანათურში. კრისტალები დაუზიანებელი ნაწლავის კედლის გავლით არ შეიწოვება. ისინი ნაწლავში რჩება, მესერში ადსორბირებს ცეზიუმის ან თალიუმის იონებს, მათ შორის ნაღველში გამოყოფილ იონებსაც, და წყვეტს ენტეროჰეპატურ რეცირკულაციას, რის შედეგადაც მეტი ლითონი გამოიყოფა განავალთან ერთად. CDC-ის გვერდი პრუსიული ლურჯით მკურნალობის შესახებ იმავე მექანიზმს მარტივად აღწერს: ის ამ ლითონებს ნაწლავებში აკავებს და აჩქარებს მათ განავლით გამოყოფას. მოზრდილებისა და მოზარდების სქემაა 3 g პერორალურად, დღეში სამჯერ; მცირეწლოვანი ბავშვებისთვის გამოიყენება წონაზე დაფუძნებული უფრო დაბალი დოზები. დაბინძურების მონიტორინგის პირობებში მკურნალობა ხშირად 30 დღე ან მეტხანს გრძელდება.

ეს პირდაპირ პასუხობს პრუსიული ლურჯისა და მეთილენის ლურჯის შედარების საძიებო შეკითხვას. მეთილენის ლურჯი სისხლში მოქმედებს, როგორც ელექტრონების გადაცემის შუამავალი. პრუსიული ლურჯი ნაწლავში მოქმედებს, როგორც შეუწოვადი ხაფანგი. ერთი აღადგენს მეტალოპროტეინს. მეორე ამცირებს ორგანიზმში ლითონის ყოფნის ხანგრძლივობას. მათი ერთმანეთით ჩანაცვლება ორივე პრობლემას უმკურნალოდ დატოვებდა: მეტჰემოგლობინი დაჟანგული დარჩებოდა, ხოლო ცეზიუმი რეცირკულაციას გააგრძელებდა.

ნახშირბადის მონოქსიდი: შემთხვევა, სადაც მეთილენის ლურჯს ადგილი არ აქვს

ნახშირბადის მონოქსიდი ჰემოგლობინს ჟანგბადზე ბევრად მაღალი აფინობით უკავშირდება და ცვლის დისოციაციის მრუდს; ის ასევე მოქმედებს გულსა და მიტოქონდრიებში. სტანდარტული დახმარება მოიცავს ზემოქმედების შეწყვეტასა და 100 პროცენტიან ჟანგბადს სიმპტომების გაქრობამდე, ჩვეულებრივ რამდენიმე საათის განმავლობაში. ჰიპერბარიული ჟანგბადის გამოყენება განიხილება შერჩეულ მძიმე შემთხვევებში, მაგალითად, მკვეთრი ნევროლოგიური დარღვევის, გონების დაკარგვის, გულის დაზიანების ან მძიმე აციდოზის დროს. CDC-ის გადაუდებელი მკურნალობის საცნობარო მასალების კრებულში თავმოყრილი ფედერალური გადაუდებელი დახმარების წყაროები ამ მიდგომის ცენტრში ჟანგბადსა და მხარდამჭერ მკურნალობას აყენებს.

ამიტომ საძიებო შეკითხვა მეთილენის ლურჯის შესახებ ნახშირბადის მონოქსიდით მოწამვლისას ეფუძნება დამაჯერებლად ჟღერად შეცდომას: თუ ლურჯი საღებავი ჰემოგლობინის ერთ პრობლემას აგვარებს, იქნებ მეორესაც აგვარებდეს. ასე არ არის. პრეპარატს ნახშირბადის მონოქსიდით მოწამვლის ჩვენება არ აქვს და მიმდინარე სამკურნალო ალგორითმები მას არ მოიცავს. ეს ძველი იდეაა: ის 1930-იანი წლების დასაწყისში ცხოველებზე ჩატარებულ კვლევებში წამოაყენეს და ერთი წლის განმავლობაში ექსპერიმენტული კრიტიკით უარყვეს. ვირთაგვებზე ჩატარებული ერთადერთი თანამედროვე კვლევა კი, რომელსაც ზოგჯერ ციტირებენ, ამოწმებდა ზემოქმედების შემდეგ დაგვიანებულ ნეიროპროტექციას და არა კარბოქსიჰემოგლობინის მდგომარეობის დაუყოვნებლივ შებრუნებას. დაჟანგული რკინა და ნახშირბადის მონოქსიდთან დაკავშირებული რკინა ერთი და იმავე ცილის განსხვავებული მდგომარეობებია; პირველისთვის მორგებული ელექტრონული შუამავლის მოქმედება მეორეზე დადასტურებული არ არის. მკითხველებისთვის, რომლებიც ამ საზღვარს აკვირდებიან, სასარგებლო იქნება მისი განხილვა მეთილენის ლურჯის კვლევების უფრო ფართო სურათთან ერთად, სადაც ადამიანებში გამოყენების ჩვენებები უჯრედული და ცხოველური კვლევების სიგნალებისგან გამიჯნულია.

ერთმანეთის გვერდით გადამოწმება ნებისმიერ შედარებამდე

ამ ცხრილით გადაამოწმეთ სამი გავრცელებული შეცდომა. მსგავსი სახელები მსგავს სამიზნეებს არ ნიშნავს. მკვეთრი ფერი საერთო ფარმაკოლოგიას არ ნიშნავს; ჰიდროქსოკობალამინის წითელი ფერი და დანარჩენი ორის ლურჯი ფერი არაფერს ამბობს მათ ურთიერთჩანაცვლებადობაზე. ერთი მოწამვლისას მიღებული ექსპერიმენტული შედეგი კი არ ვრცელდება სხვა მოწამვლაზე მხოლოდ იმიტომ, რომ ისინი სახელებით ახლოს ჩანს. ჯერ მოქმედების პრინციპები, შემდეგ სახელები, ხოლო გადაუდებელი გადაწყვეტილებები — გადაუდებელი დახმარების კლინიცისტებთან ერთად.