Մեթիլենային կապույտի ներարկումները դիսկոգեն մեջքի ցավի դեպքում․ ինչ են պարզել փորձարկումները

Գոտկային ցավը ախտանիշ է, ոչ թե ախտորոշում։ Հենց այս տարբերությունն է որոշում՝ արդյոք մեջքի ցավի համար մեթիլենային կապույտի մասին որևէ պնդում իմաստ ունի։

Մեջքի ցավի դեպքերի մեծ մասում չկա մեկ կոնկրետ կառուցվածք, որը վստահորեն կարելի է համարել ցավի աղբյուր։ Դիսկոգեն ցավը ավելի նեղ պնդում է։ Այն նշանակում է, որ ցավը ծագում է մեկ որոշակի միջողնային սկավառակի ներսում գտնվող նյարդային վերջավորություններից, սովորաբար այն հատվածում, որտեղ արտաքին՝ ֆիբրոզ օղակը ճաքել է՝ հնարավորություն տալով մանր նյարդերին աճել դեպի ներս, իսկ բորբոքային ազդանշաններին՝ ներթափանցել։ Գաղափարը հեշտ է ձևակերպել, բայց դժվար է ապացուցել, քանի որ ՄՌՏ-ով երևացող դեգեներատիվ փոփոխություններով շատ սկավառակներ ընդհանրապես ցավ չեն առաջացնում։ Միայն պատկերային հետազոտությամբ հնարավոր չէ որոշել ցավի աղբյուրը։

Ահա թե ինչու այստեղ քննարկվող երկու փորձարկումներն էլ սկսվել են պրովոկացիոն դիսկոգրաֆիայից։ Ֆլյուորոսկոպիայի հսկողությամբ ասեղը տեղադրվում է կասկածելի սկավառակի կենտրոնում գտնվող կորիզի մեջ, վերահսկվող ճնշմամբ ներարկվում է կոնտրաստային նյութ, և բժիշկը տալիս է պարզ հարց՝ արդյոք այս սկավառակի ճնշումը բարձրացնելը վերարտադրում է ձեր սովորական ցավը։ Առնվազն մեկ հարևան սկավառակ հետազոտվում է որպես հսկիչ և պետք է ցավ չառաջացնի։ Հաջորդ փուլ են անցնում միայն այն պացիենտները, որոնց մոտ հայտնաբերվել է սովորական ցավը վերարտադրող սկավառակ և ցավ չառաջացնող հսկիչ սկավառակ։ Սա ընտրության ինվազիվ փուլ է, որը պայմանավորում է հետագա բոլոր քայլերը։

Ընթերցողները, որոնք նոր են ծանոթանում մեթիլենային կապույտի քիմիական բնույթին, երբեմն ենթադրում են, որ այս փորձարկումներում ուսումնասիրված ներարկումը կապ ունի կապույտ հեղուկ խմելու հետ։ Այդպես չէ։ Մեթիլենային կապույտի ներսկավառակային ներարկման ժամանակ մոտ 10 mg ներկանյութ տեղադրվում է անմիջապես մեկ սկավառակի մեջ, որն արդեն ճանաչվել է որպես ցավի աղբյուր։ Վարկածը տեղային ազդեցության մասին էր․ ներկանյութը կարող էր ոչնչացնել կամ ճնշել ֆիբրոզ օղակի ճաքերում գտնվող մանր նյարդային վերջավորությունների ակտիվությունը և նվազեցնել տեղային բորբոքումը։ Այդ մեխանիզմը, եթե այն գոյություն ունի, կախված է տվյալ սկավառակի ներսում անմիջական շփումից։

Երկու փորձարկումների հիմքում ընկած ընթացակարգը

Պատկերացնելու համար օգտակար օրինակ է մեկ մուտքով փակ խցիկը։ Խցիկը սկավառակն է։ Մուտքը ֆլյուորոսկոպիայի հսկողությամբ տեղադրվող ասեղն է՝ սովորաբար հետկողմնային մոտեցմամբ։ Դիրքը հաստատելուց հետո հետազոտվող հեղուկը դանդաղ ներարկվում է կորիզի մեջ։

Երկու փորձարկումներում էլ սկավառակի մեջ նաև այլ նյութ է ներարկվել։ Վաղ փորձարկման ժամանակ ներարկվել է 1 mL 1 տոկոսանոց մեթիլենային կապույտ, որին հաջորդել է 1 mL 2 տոկոսանոց լիդոկաինը։ Հետագա փորձարկման ժամանակ ներարկվել է 1 mL մեթիլենային կապույտ՝ 10 mg մեկ mL-ում խտությամբ, ինչպես նաև 0.5 mL 2 տոկոսանոց լիդոկաին և 0.5 mL կոնտրաստային նյութ։ Այսպիսով, համեմատությունը երբեք չի եղել ներարկման և որևէ միջամտության բացակայության միջև։ Երկու խմբերում էլ կատարվել են ասեղի տեղադրում, սկավառակի ներսում ճնշման բարձրացում և տեղային անզգայացնող նյութի ներարկում սկավառակի մեջ։ Միակ նախատեսված տարբերությունը մեթիլենային կապույտն էր՝ աղային լուծույթի համեմատ։ Բջիջներում մեթիլենային կապույտի ազդեցության մանրամասներն օգնում են հասկանալ, թե ինչու հետազոտողները տեղային ազդեցությունը հավանական էին համարում, բայց հավանականությունը ապացույց չէ։

Սա կարևոր է հսկիչ խմբի արձագանքը մեկնաբանելիս։ Այստեղ հսկիչ խմբում ցանկացած բարելավում ներառում է ողնաշարի միջամտության ողջ գործընթացի ազդեցությունը, լիդոկաինը, ցավի բնական ընթացքը և մեղմացում ստանալու ակնկալիքը։

Վաղ փորձարկումը՝ դրական արդյունքով

Պենգի և գործընկերների 2010 թվականի պատահականացված փորձարկմանը մասնակցել են 72 չափահաս՝ քրոնիկ առանցքային գոտկային ցավով, առանց ոտքի նյարդային ցավի, ավելի քան 6 ամիս տևող ախտանիշներով՝ չնայած ֆիզիոթերապիային և հակաբորբոքային կամ օփիոիդային բուժմանը, ՄՌՏ-ով սկավառակի դեգեներացիայի նշաններով՝ պահպանված բարձրությամբ, առանց գոտկային հատվածի նախկին վիրահատության, և դրական դիսկոգրամով՝ հարևան բացասական հսկիչ սկավառակի առկայությամբ։ Երեսունվեցը ստացել են ներսկավառակային մեթիլենային կապույտ և լիդոկաին։ Երեսունվեցը ստացել են աղային լուծույթ և լիդոկաին։ Պացիենտները և արդյունքները գնահատողները չգիտեին խմբային պատկանելությունը։ Ներարկումը կատարող մասնագետի համար դա թաքցնել հնարավոր չէր, քանի որ ներկանյութը կապույտ է։

Հետագա հսկողությունը երկարատև էր՝ 6, 12 և 24 ամիս։ Վերջնակետերն էին ցավը՝ 0-ից 100 թվային սանդղակով, ֆունկցիոնալ սահմանափակումը՝ Օսվեստրիի ֆունկցիոնալ սահմանափակման 0-ից 100 ինդեքսով, ինչպես նաև գոհունակությունը, ցավազրկողների օգտագործումը և բարդությունները։ Հրապարակված արդյունքը անսովոր մեծ էր։ Մեթիլենային կապույտի խմբում ցավի միջին գնահատականը 24 ամսում մոտ 72-ից նվազել էր մինչև մոտ 20, մինչդեռ հսկիչ խմբում այն մոտ 67-ից դարձել էր մոտ 60։ Մեթիլենային կապույտի դեպքում ֆունկցիոնալ սահմանափակման գնահատականը մոտ 48-ից նվազել էր մինչև մոտ 13, իսկ հսկիչ խմբում գրեթե չէր փոխվել։ 24 ամսում բուժում ստացած 36 պացիենտներից 33-ը հայտնել էին, որ գոհ կամ լիովին գոհ են, մինչդեռ հսկիչ խմբի 35 պացիենտներից՝ 5-ը։ Բուժում ստացած պացիենտների մեծ մասը հայտնել էր, որ ցավազրկողներ չի օգտագործում։ Հետագա հսկողության ընթացքում սկավառակի վարակ կամ նյարդի վնասում չէր արձանագրվել։ Հեղինակներն իրենց պլացեբոյով վերահսկվող հետազոտության զեկույցում բուժումը նկարագրել էին որպես անվտանգ, արդյունավետ և նվազագույն ինվազիվ։

Մեկ կենտրոնում և 72 ընտրված պացիենտների շրջանում ստացված այսքան մեծ արդյունքը հենց այնպիսի արդյունք է, որը պահանջում է անկախ կրկնություն։

Բազմակենտրոն կրկնությունը

Կալլեվարդի և գործընկերների IMBI հետազոտությունը մշակվել էր որպես Նիդեռլանդների չորս կենտրոններում անցկացվող կրկնություն։ Ընդգրկվել էին ութսունչորս պացիենտներ, իսկ 81-ի պատահականացված տվյալները պիտանի էին վերլուծության համար՝ 40-ը մեթիլենային կապույտի խմբում, 41-ը՝ պլացեբոյի։ Ընտրությունը կրկին պահանջում էր դիսկոգեն ցավին համապատասխանող քրոնիկ առանցքային ցավ, այս անգամ՝ առնվազն 6 ամիս տևող ցավ, անբավարար արդյունք պահպանողական բուժումից, նստած դիրքում առնվազն 5 միավոր ցավ՝ 10-ից, և նախորդ տարվա ընթացքում կատարված ՄՌՏ, որը բացառում էր սկավառակի բարձրության ծանր՝ 50 տոկոսից ավելի կորուստը։ Պացիենտներին նախ կատարվել էր ֆասետային բլոկադա՝ ֆասետային հոդերից ծագող ցավը բացառելու համար, ապա՝ ստանդարտացված, ճնշման վերահսկմամբ դիսկոգրաֆիա՝ հարևան հսկիչ սկավառակով և ճնշման հստակ սահմաններով։ Ընթացակարգը կատարվել էր վիրահատարանում՝ հակաբիոտիկային կանխարգելմամբ և ներարկման դանդաղ, վերահսկվող արագությամբ։ Հսկիչ խումբը կրկին ստացել էր աղային լուծույթ, լիդոկաին և կոնտրաստային նյութ։

Առաջնային վերջնակետը բուժման հաջողությունն էր 6 ամսում, որը սահմանվել էր որպես չորս օրվա ընթացքում հավաքված ցավի միջին գնահատականների առնվազն 30 տոկոս նվազում՝ զուգակցված փոփոխության ընդհանուր գնահատման հետ։ Երկրորդային ցուցանիշները ներառում էին Օսվեստրիի ֆունկցիոնալ սահմանափակման ինդեքսը, կյանքի որակի սանդղակները, ցավի բնույթը, ցավազրկողների օգտագործումը և անցանկալի երևույթները։ Պլացեբոյի խմբի այն պացիենտները, որոնք դեռ ցավ ունեին, կարող էին 6 ամսից հետո ստանալ մեթիլենային կապույտ, ուստի զուտ պատահականացված համեմատությունն ավարտվում է 6 ամսում՝ չշարունակվելով մինչև 12 կամ 24 ամիս։

6 ամսում մեթիլենային կապույտի խմբում ցավի միջին գնահատականը 0-ից 10 սանդղակով նվազել էր 1.4 միավորով, իսկ հսկիչ խմբում՝ 1.2 միավորով․ միջխմբային համեմատության p արժեքը 0.671 էր։ Բուժմանը արձագանքածների մասնաբաժինը 35.0 տոկոս էր՝ 26.8 տոկոսի դիմաց, p-ն հավասար էր 0.426-ի։ Ֆունկցիոնալ սահմանափակման գնահատականը բարելավվել էր 7.8 միավորով՝ 5.5 միավորի դիմաց, p-ն հավասար էր 0.459-ի։ Ընդհանուր բարելավման ցուցանիշները գրեթե նույնական էին։ Երկու խմբերում էլ հանդիպել էին անցողիկ երևույթներ, օրինակ՝ ցավի ժամանակավոր ուժեղացում կամ տարածվող ցավ՝ առանց խմբերի միջև նշանակալի տարբերության։ Հեղինակներն իրենց բազմակենտրոն փորձարկման զեկույցում եզրակացրել էին, որ տվյալները չեն հիմնավորում քրոնիկ դիսկոգեն ցավի դեպքում ներսկավառակային մեթիլենային կապույտի առաջարկումը։

Փորձարկումների համեմատություն

Մեկ լրացուցիչ մանրամասն օգնում է խուսափել շփոթությունից։ Որոշ ամփոփումներ այս փորձարկումներին վերագրում են Պֆիրմանի աստիճանի շեմ։ Այդ շեմը կիրառվել է մի փոքր նիդեռլանդական պիլոտային հետազոտությունում, ոչ թե վերևում ամփոփված պատահականացված փորձարկումներից որևէ մեկի մասնակցության չափանիշներում։

Ինչպես մեկնաբանել հակասությունը

Երկու բարեխիղճ փորձարկումներ կարող են տարբեր արդյունքներ տալ՝ առանց դրանցից որևէ մեկում կեղծիքի առկայության։ Կարևոր տարբերություններն են ընտրության ճշգրտությունը, ընթացակարգի ստանդարտացումը, կուրացման սահմանափակումները, ընտրանքի չափը և վերջնակետի սահմանումը։

Պենգը մեկ կենտրոնում ընտրել էր նեղ խումբ և հետևել նրանց երկու տարի՝ առանց մյուս բուժման անցման։ Սա հեշտացնում է մեծ ազդեցությունը նկատելը, բայց նաև դրա չափազանցումը, եթե պացիենտների ընտրությունը, ուղեկցող բուժումները կամ ակնկալիքները խմբերի միջև տարբերվել են այնպիսի ձևերով, որոնք զեկույցում չեն արտացոլվել։ Ներարկումը կատարող մասնագետը գիտեր խմբային բաշխումը, ինչը կապույտ ներկանյութի դեպքում անխուսափելի է, բայց միևնույն է՝ թույլ կողմ է։ IMBI-ն օգտագործել էր բազմաթիվ կենտրոններ, ճնշման ավելի խիստ չափանիշներ, ֆասետային ցավի ստուգում, ներարկման ստանդարտացված արագություն և 6 ամսում բուժմանը արձագանքած պացիենտի նախապես սահմանված չափանիշ։ Այդպիսի ձևավորումը նվազեցնում է պատահականորեն ծայրահեղ արդյունք ստանալու հավանականությունը, բայց այն նաև պատասխանում է ավելի կարճ ժամանակահատվածին վերաբերող հարցի։ Այն ոչինչ չի ասում 24 ամսվա պատահականացված արդյունքների մասին խիստ գիտական իմաստով, քանի որ հսկիչ խմբին թույլատրվել էր 6 ամսից հետո անցնել մյուս բուժմանը։

Պացիենտի կամ կլինիկական մասնագետի համար գործնական մեկնաբանությունը պետք է լինի զգուշավոր։ Վաղ, փոքր փորձարկումներից մեկը հայտնաբերել էր շատ մեծ և տևական օգուտ։ Ավելի մեծ, ստանդարտացված կրկնությունը հայտնաբերել էր միայն փոքր, վիճակագրորեն ոչ նշանակալի հավելյալ բարելավում՝ լիդոկաինն արդեն ներառող հսկիչ միջամտության համեմատ։ Այս պատկերը թուլացնում է վստահությունը, ոչ թե հաստատում արդյունավետությունը։ Յուրաքանչյուր ոք, ում առաջարկվում է սկավառակի մեջ մեթիլենային կապույտի ներարկում, պետք է հարցնի՝ ինչ ընտրության չափանիշներ է կիրառում կլինիկան, արդյոք պահանջվում են դիսկոգրաֆիա և հսկիչ սկավառակ, ինչ այլ նյութեր են միաժամանակ ներարկվում, հաջողության ինչ ցուցանիշ է կլինիկան նշում 6 ամսում՝ ցավի նախապես սահմանված չափանիշով, և ինչպես են գրանցվում բարդություններն ու հետագա հսկողության արդյունքները։ Մեթիլենային կապույտի օգտագործման անվտանգության հարցերի մասին նախնական տեղեկությունները արժե կարդալ ցանկացած ինվազիվ միջամտություն պլանավորելուց առաջ, ինչպես նաև ավելի լայն համատեքստը՝ այն մասին, թե մեթիլենային կապույտի կլինիկական հետազոտություններն ինչ են ցույց տվել և ինչ չեն ցույց տվել։

Ինչու սա չի հիմնավորում բերանով ընդունվող կաթիլների կամ ժելե կոնֆետների օգտագործումը

Ներմուծման ուղին միջամտության մաս է։ Այս փորձարկումներում ուսումնասիրվել է ընտրված սկավառակի ներսում տեղադրված ներկանյութը։ Կուլ տրված մեթիլենային կապույտը աղիքներից անցնում է համակարգային արյան շրջանառություն և հյուսվածքներին հասնում շատ ավելի ցածր ու պակաս թիրախային խտություններով։ Այս փորձարկումների ոչ մի չափում չի ցույց տալիս, որ բերանով ընդունվող դեղաչափը մեկ գոտկային սկավառակի ներսում վերարտադրում է նույն խտությունը կամ մնալու տևողությունը։ Նույնիսկ եթե ներսկավառակային ազդեցությունը հստակորեն կրկնվեր, այն միևնույն է չէր կարող տարածվել ըմպելիքի, կաթիլի կամ ժելե կոնֆետի վրա՝ առանց առանձին փորձարկման՝ այդ ներմուծման ուղով, այդ դեղաչափով և ցավ ունեցող այդ խմբում։

Անվտանգությունը նույնպես չի փոխանցվում։ Համակարգային ազդեցությունն առաջացնում է համակարգային փոխազդեցություններ, այդ թվում՝ սերոտոնիներգիկ դեղերի հետ լավ փաստագրված փոխազդեցությունը։ Սկավառակի տեղային միջամտությունը և ամենօրյա բերանային օգտագործումը տարբեր ազդեցություններ են՝ տարբեր ռիսկային բնութագրերով։ Այս հարցն ավելի մանրամասն քննարկված է մեթիլենային կապույտի դեղորայքային փոխազդեցությունների ապացույցների մասին հոդվածում։

Հիմնական եզրակացությունը սահմանափակ է։ Սկավառակի մեջ մեթիլենային կապույտի ներարկման վաղ փորձարկումը հայտնել էր ցավի զգալի մեղմացման մասին՝ երկու տարվա ընթացքում։ Հետագա բազմակենտրոն, պլացեբոյով վերահսկվող կրկնությունը վեց ամսում այդ արդյունքը չէր վերարտադրել։ Արդյունքներից ոչ մեկը ապացույց չէ, որ բերանով ընդունվող մեթիլենային կապույտը մեղմացնում է մեջքի ցավը։