Մեթիլենային կապույտը Լայմի հիվանդության դեպքում․ լաբորատոր արդյունքներ և կլինիկական ապացույցներ

Կուլտուրայի թասը պացիենտ չէ։ Այս տարբերությունը բացատրում է մեթիլենային կապույտի և Լայմի հիվանդության մասին գրեթե յուրաքանչյուր պնդում։

Ենթադրենք՝ երկու ընթերցող տեսնում են նույն նախադասությունը․ հետազոտողները դեղերի համակցությամբ «վերացրել են» Լայմի բակտերիաները։ Մի ընթերցող դա հասկանում է որպես այն փաստը, որ ապակե թասում երկու շաբաթ բակտերիաներ չեն հայտնաբերվել։ Մյուսը հասկանում է, որ հոգնածություն ունեցող պացիենտներն ապաքինվել են։ Երկու մեկնաբանությունն էլ բնական են թվում։ Միայն առաջինն է համապատասխանում նրան, ինչ չափել է լաբորատոր փորձը։

Այս հոդվածը տարանջատում է այդ երկու հասկացությունները։ Այն դիտարկում է, թե ինչ ազդեցություն է ունեցել մեթիլենային կապույտը Borrelia burgdorferi-ի վրա լաբորատոր կուլտուրաներում, ինչ է տեղի ունեցել, երբ այն ներառվել է պացիենտների բուժման բարդ սխեմաներում, և ինչու այդ արդյունքներից ոչ մեկը չի պատասխանում այն հարցին, թե որքան ժամանակ պետք է մեթիլենային կապույտ ընդունել Լայմի դեպքում։

Լայմը բակտերիալ հիվանդություն է, ուստի մակաբույծների վերաբերյալ ապացույցները դրա վրա չեն տարածվում

Լայմի հիվանդությունն առաջացնում է Borrelia burgdorferi-ն՝ տզերի միջոցով փոխանցվող պարուրաձև բակտերիան։ Ստանդարտ բուժման համար օգտագործվում են հակաբակտերիալ դեղեր, օրինակ՝ դոքսիցիկլին, ամոքսիցիլին կամ ցեֆուրօքսիմ, ինչպես նկարագրված է IDSA-ի, AAN-ի և ACR-ի՝ Լայմի վերաբերյալ 2020 թվականի ուղեցույցում։

Հարուցիչի բակտերիալ բնույթը կարևոր է, քանի որ մեթիլենային կապույտը մակաբույծների դեմ կիրառման առանձին պատմություն ունի։ Այն ուսումնասիրվել է մալարիայի մակաբույծների դեմ և երբեմն քննարկվում է Babesia-ի համար՝ տզերով փոխանցվող մակաբույծի, որը կարող է համատեղ հանդիպել Լայմի հետ։ Մակաբույծի դեմ ստացված արդյունքը չի հաստատում նույն մեխանիզմը Borrelia-ի դեմ։ Այդ օրգանիզմները տարբերվում են կառուցվածքով, նյութափոխանակությամբ, դեղերի թիրախներով և օրգանիզմի այն հատվածով, որը վարակում են։ Բջիջներում մեթիլենային կապույտի ազդեցության մասին մեր ակնարկը նույն միտքն է ներկայացնում ընդհանուր ձևով․ օքսիդավերականգնման ակտիվությունը լայն ընդգրկում ունի, բայց կենսաբանական արդյունքը, միևնույն է, կախված է օրգանիզմից և պայմաններից։

Ուստի տարանջատեք երկու հարց։ Առաջին՝ ինչ ազդեցություն ունի մեթիլենային կապույտը Borrelia-ի վրա վերահսկվող կուլտուրայում։ Երկրորդ՝ ինչ է տեղի ունենում Լայմի հիվանդություն ունեցող մարդկանց մոտ։ Հոդվածի մնացած մասը հետևում է այդ հերթականությանը։

Պերսիստեր լինելը վիճակ է, ոչ թե ավելի կայուն շտամի պատկանելություն

Հակաբիոտիկները հաճախ արագ ոչնչացնում են Borrelia-ի մեծ մասը՝ թողնելով ավելի փոքր, դեղերի ազդեցությունը հանդուրժող պոպուլյացիա։ Երբ հետազոտողները կրկին աճեցրել են այդ վերապրած բջիջները, դրանց սերունդները սովորաբար նորից զգայուն են եղել։ Այդ օրինաչափությունը մատնանշում է դարձելի ֆիզիոլոգիական վիճակ, այլ ոչ թե ժառանգական կայունություն։ Դրա հստակ ցուցադրումը ներկայացված է Շարմայի և գործընկերների՝ երկփուլ ոչնչացման ու պերսիստերների կրկնաճի վերաբերյալ աշխատանքում։

Գործնականում լոգարիթմական փուլի երիտասարդ կուլտուրաները հիմնականում պարունակում են շարժուն սպիրոխետներ և ավելի հեշտ են արձագանքում ստանդարտ դեղերին։ Ստացիոնար փուլի ավելի հին կուլտուրաները պարունակում են ավելի շատ կլոր մարմնիկներ և ագրեգացված միկրոգաղութային ձևեր ու ավելի լավ են հանդուրժում նույն դեղերի ազդեցությունը։ Այս բառերը նկարագրում են թասում դիտվող ձևերն ու աճի պայմանները։ Դրանք ապացույց չեն, որ նույն ձևերը բացատրում են Լայմի հիվանդության բուժումից հետո պահպանվող ախտանշանները։

Օգտակար պատկերացումը պարզ է։ Ակտիվ աճի ժամանակ հասանելի են դառնում այնպիսի թիրախներ, ինչպիսին է բջջապատի սինթեզը։ Դանդաղ կամ փոփոխված աճը թաքցնում է այդ թիրախները։ Երկրորդ վիճակի դեմ օգտակար միացությունը կարող է կարևոր չլինել առաջինի դեմ, և հակառակը։

Ինչ է իրականում պարզել 2015 թվականի սկրինինգային հետազոտությունը

Այս թեմայի վերաբերյալ ամենից հաճախ վկայակոչվող աղբյուրը Ֆենգի և գործընկերների՝ FDA-ի միացությունների հավաքածուի 2015 թվականի սկրինինգն է։ Այն միացությունները փորձարկել է Borrelia-ի յոթ օրական ստացիոնար փուլի կուլտուրաների վրա ևս յոթ օր՝ յուրաքանչյուր փորձարկվող միացությունը կիրառելով 50 միկրոմոլար կոնցենտրացիայով։

Մեթիլենային կապույտը բավականաչափ ակտիվ էր ուշադրություն գրավելու համար, բայց կուլտուրան ստերիլացնող արդյունք չէր տվել։ Մանրադիտակային հետազոտությամբ՝ մեթիլենային կապույտից հետո բջիջների մոտ 40 տոկոսը մնացել էր կենսունակ՝ չբուժված հսկիչ խմբի 93 տոկոսի, դոքսիցիկլինից հետո՝ 75 տոկոսի, ամոքսիցիլինից հետո՝ 76 տոկոսի, ցեֆուրօքսիմից հետո՝ 49 տոկոսի և որպես համեմատական դեղ կիրառված դապտոմիցինից հետո՝ 35 տոկոսի դիմաց։ Մեթիլենային կապույտի համար միկրոպլանշետի ընթերցիչի արդյունքը հնարավոր չէր օգտագործել, քանի որ դրա ինտենսիվ գույնը խանգարում էր ֆլուորեսցենտային չափմանը, ուստի եզրակացությունը հիմնվել էր անմիջական մանրադիտակային դիտարկման վրա։

Սա սկրինինգի ընթացքում հայտնաբերված ազդակ է, ոչ թե վերացում։ Չի ցույց տրվել, որ մեթիլենային կապույտով մշակված կուլտուրաները ստերիլ են մնացել առանց դեղի միջավայրում երկարատև վերացանքից հետո։ Հեղինակները նշել են համակցությունների և կենդանիների վրա հետագա հետազոտությունների անհրաժեշտությունը, ինչը միացությունների հավաքածուի սկրինինգի ճիշտ մեկնաբանությունն է։

Ինչու է համակցությունների արդյունքները հեշտ սխալ մեկնաբանել

2015 թվականի մեկ այլ՝ հարակից հետազոտություն հաճախ խառնվում է նույն պնդմանը։ Ֆենգի, Աուվերտերի և Ժանգի՝ ստացիոնար փուլի Borrelia-ի դեմ դեղերի համակցությունների վերաբերյալ աշխատանքում ամենաուժեղ լաբորատոր արդյունքը ստացվել է դապտոմիցինի, դոքսիցիկլինի և ցեֆոպերազոնի համակցությամբ՝ յուրաքանչյուրն օգտագործելով մեկ միլիլիտրում 10 միկրոգրամ կոնցենտրացիայով յոթ օր։ Մշակումից հետո դեղերը նոսրացվել են թարմ սննդամիջավայրում, և կուլտուրաները դիտարկվել են կրկնաճի առկայությունը պարզելու համար։

Միայն այդ եռակի համակցությունից հետո վերացանված կուլտուրաներում 15 օր անց հայտնաբերելի օրգանիզմներ չեն եղել։ Նշված մանրադիտակային հայտնաբերման շեմը 100,000 օրգանիզմից ցածր էր, ուստի «վերացում» նշանակում էր տվյալ փորձակարգով մանրադիտակով հայտնաբերվող կրկնաճի բացակայություն։ Դա չէր նշանակում մինչև մեկ օրգանիզմի մակարդակով ապացուցված ստերիլություն, կենդանու հյուսվածքներ ներթափանցում կամ մարդու ապաքինում։ Հոդվածն ինքը զգուշացնում էր արդյունքները բուժման վրա ուղղակիորեն տարածելու դեմ։

Մեթիլենային կապույտի համակցությունների վերաբերյալ ավելի ուշ տվյալները պատկանում էին ապացույցների այլ և ավելի թույլ մակարդակի։ Մեգան Վայթների՝ Ջոնս Հոփքինսի համալսարանի 2016 թվականի մագիստրոսական թեզում մեթիլենային կապույտը փորձարկվել է մեկ միլիլիտրում 4 միկրոգրամ կոնցենտրացիայով, որն ընտրվել էր՝ հաշվի առնելով արյան պլազմայում հնարավոր ազդեցությունը, այնպիսի ուղեկցող դեղերի հետ, ինչպիսիք են ցեֆուրօքսիմը, դոքսիցիկլինը, ազիթրոմիցինը, ռիֆաբուտինը, ռիֆաքսիմինը, նիտրոֆուրանտոինը և պիրիմեթամինը։ Կուլտուրաները ենթարկվել են ազդեցության յոթ օր և գնահատվել ներկման ու մանրադիտակային հետազոտության միջոցով։ Այն համակցությունները, որոնց նորմավորված մնացորդային կենսունակությունը 0.90-ից ցածր էր, համարվել են ակտիվ։ Օրինակ՝ մեթիլենային կապույտի և ազիթրոմիցինի համակցության դեպքում ցուցանիշը հասել է 0.88-ի, իսկ ցեֆուրօքսիմ ավելացնելիս բարելավվել է մինչև 0.64, մինչդեռ մի քանի այլ եռակի համակցությունների դեպքում այն եղել է մոտ 0.69-ից 0.82։

Սրանք ներկման ազդանշանի նվազումներ են, ոչ թե կուլտուրայի ստերիլացում։ Թեզը չի ցույց տվել մեթիլենային կապույտի համակցությունների դեպքում կուլտուրայի երկարատև բացասական արդյունք, որը համեմատելի կլիներ դապտոմիցին պարունակող եռակի համակցության արդյունքի հետ։ Բացի այդ, սա թեզ է, ոչ թե գրախոսվող գիտական ամսագրի հոդված։ Այն կարող է վարկածներ առաջադրել։ Այն չի կարող ունենալ նույն կշիռը, ինչ վերահսկվող կլինիկական ապացույցները։

Ահա թե ինչու այս աշխատանքներից հնարավոր չէ պարզապես վերցնել «Լայմի համար մեթիլենային կապույտի բուժման սխեմա»։ Լաբորատոր ազդեցությունը, որի ընթացքում օրգանիզմները յոթ օր անընդմեջ գտնվում են դեղի միջավայրում, չի սահմանում մարդու համար դեղաչափը, կիրառման ուղին, տևողությունը, հյուսվածքային կոնցենտրացիան կամ ընդունելի թունավորությունը։ Այն նաև չի փորձարկում միայն մեթիլենային կապույտը պացիենտների համար կարևոր կլինիկական վերջնակետերի նկատմամբ, ինչպիսիք են ցավը, հոգնածությունը, հոդերի այտուցը, նյարդաբանական նշանները կամ կրկնությունը։ Ապացույցների այս մակարդակները տարբերակելու համար տեսեք մեթիլենային կապույտի հետազոտական պնդումները մեկնաբանելու մեր ուղեցույցը։

Թասերից դեպի պացիենտներ․ բացակայող կլինիկական քայլը

Այս հոդվածը գրելու պահին չկա պատահականացված կամ վերահսկվող հեռանկարային փորձարկում, որը ցույց տա, որ մեթիլենային կապույտը բուժում է Լայմի հիվանդությունը։ Մարդկանց վերաբերյալ առկա են չվերահսկվող հաղորդումներ, որոնցում մեթիլենային կապույտը բազմադեղ բուժման սխեմայի մի մասն էր։

Ամենահստակ օրինակը Հորովիցի, Ֆելոնի և գործընկերների՝ դապսոնով համակցված բուժման հետահայաց աշխատանքն է, ներառյալ 2023 թվականի հաղորդումը նախկինում բազմիցս բուժված 25 պացիենտների մասին։ Հաղորդվել է, որ 25-ից ութի մոտ Լայմի ակտիվ ախտանշանները վերացել են առնվազն երեք ամսով։ Բայց պացիենտները նաև ստացել են դապսոն, տետրացիկլիններ, ռիֆամպին կամ ռիֆաբուտին, մակրոլիդներ և երբեմն լրացուցիչ դեղեր։ Չի եղել միայն մեթիլենային կապույտ ստացող խումբ և պատահականացված հսկիչ խումբ։ Հետագա՝ փոքրաթիվ դեպքերի հաղորդումներն ունեն նույն կառուցվածքը։

Այդ կառուցվածքով հնարավոր է նկարագրել արդյունքները։ Հնարավոր չէ դրանց վերագրել մեթիլենային կապույտին։ Բարելավումը կարող է պայմանավորված լինել մեկ այլ դեղով, համակցությամբ, հիվանդության բնական ընթացքով, պլացեբոյի ազդեցությամբ, ավելի սերտ հսկողությամբ կամ այն պացիենտների ընտրությամբ, որոնց մոտ բարելավումն ավելի հավանական էր։ Աղյուսակը հստակ ներկայացնում է այս բացը։

Այսպիսով, պատկերը հետևյալն է՝ սկրինինգ, ապա թեզում ուսումնասիրված համակցություններ, ապա չվերահսկվող հաղորդումներ բազմադեղ բուժման մասին։ Այս հաջորդականությունն ավելի թույլ է, քան կլինիկական փորձարկմամբ ցուցադրված բուժական ազդեցությունը։

Որքան ժամանակ ընդունելու հարցը ապացույցների վրա հիմնված պատասխան չունի

Հասկանալի է որոնողական հետաքրքրությունը «որքան ժամանակ ընդունել մեթիլենային կապույտը Լայմի դեպքում» հարցի նկատմամբ։ Պահպանվող ախտանշանները գործելու անհրաժեշտության զգացում են ստեղծում։ Բայց տևողության սահմանումը ենթադրում է արդեն հաստատված արդյունավետ դեղաչափ, իսկ Լայմի համար ոչ մի փորձարկում այդպիսի դեղաչափ չի հաստատել։

Մեթիլենային կապույտը համակարգային ազդեցությամբ դեղ է՝ իրական սահմանափակումներով։ Ձեռքբերովի մեթհեմոգլոբինեմիայի համար ԱՄՆ դեղատոմսային դեղի հրահանգում նշվում է 1 mg՝ յուրաքանչյուր kg-ի հաշվով, ներերակային՝ 5-ից 30 րոպեի ընթացքում․ սա այլ հիվանդություն, կիրառման այլ ուղի և այլ նպատակ է, որը չի կարելի վերածել Լայմի համար դեղաչափի։ Հրահանգը պարունակում է շրջանակով առանձնացված նախազգուշացում սերոտոնինային համախտանիշի մասին, երբ մեթիլենային կապույտը համակցվում է սերոտոնիներգիկ դեղերի, հատկապես SSRIs-ի, SNRIs-ի և MAO-ի ինհիբիտորների հետ, և հակացուցում է կիրառումը G6PD-ի անբավարարության դեպքում՝ հեմոլիտիկ անեմիայի վտանգի պատճառով։ Այն կիրառելու մասին մտածող յուրաքանչյուր անձի դեպքում բժիշկը պետք է գնահատի ընդունվող դեղերը, G6PD-ի կարգավիճակը, հղիությունը, երիկամների գործառույթը և դեղային փոխազդեցությունները։ Մեր անվտանգության և օգտագործման ամփոփումը բացատրում է, թե ինչու են մաքրությունն ու բժշկական հսկողությունը կարևոր ցանկացած համակարգային կիրառությունից առաջ։

Լայմի առաջարկված բուժումից հետո պահպանվող ախտանշանների դեպքում, երբ չկան կրկնավարակի կամ բուժման ձախողման օբյեկտիվ ապացույցներ, IDSA-ի ուղեցույցը խորհուրդ չի տալիս լրացուցիչ հակամանրէային բուժում և նշում է, որ կլինիկական ապացույցները չեն հիմնավորում հատուկ պերսիստեր բջիջների կամ ձևաբանական տարբերակների դեմ ուղղված սխեմաները։ Սա չի ժխտում, որ թասերում գոյություն ունեն դեղերի ազդեցությունը հանդուրժող բջիջներ։ Սա նշանակում է, որ կլինիկական կապը դեռ չի հաստատվել։

Հաջորդ հանդիպած պնդումը գնահատելու գործնական ձևն է երեք հարց տալը։ Արդյունքը ստացվել է հեղուկ սննդամիջավայրի կուլտուրայո՞ւմ, կենդանու՞ մոտ, թե՞ պացիենտների։ Մեթիլենային կապույտը փորձարկվել է առանձի՞ն, թե՞ միայն բազմադեղ խառնուրդի կազմում։ Վերջնակետը չափել է թասում կրկնա՞ճը, թե՞ մարդկանց ապաքինումը։ Եթե պատասխաններն են՝ թաս, խառնուրդ և կրկնաճ, ապա հետազոտությունը վարկածներ առաջադրող է։ Այն բուժման սխեմա չէ։