Հոդված
Մեթիլենային կապույտը թութքի վիրահատությունից հետո ցավի համար․ ինչ են ցույց տալիս փորձարկումները
Վիրաբույժն առաջարկում է հեմոռոիդէկտոմիա։ Հիվանդը լսում է միայն մեկ բառ՝ ցավ։ Անմիջապես հարց է առաջանում։ Կա՞ տեղային միջամտություն, որը կատարվում է վիրահատության ընթացքում և առաջին շաբաթն ավելի թեթև է դարձնում։ Երեք պատահականացված փորձարկում ուսումնասիրում է մեկ հնարավոր տարբերակ՝ վիրահատության ժամանակ հետանցքի շուրջ մաշկի մեջ ներարկվող մեթիլենային կապույտը։ Յուրաքանչյուր փորձարկում արձանագրում է ավելի քիչ ցավ վաղ շրջանում՝ մեթիլենային կապույտի կիրառմամբ։ Յուրաքանչյուր փորձարկում նաև սահմանափակումներ ունի, որոնք ազդում են այդ արդյունքի կիրառելիության շրջանակի վրա։
Այս էջում երեք փորձարկումները համեմատվում են կողք կողքի։ Այն նախատեսված է երկու տեսակի ընթերցողների համար։ Հիվանդը կարող է այն օգտագործել վիրաբուժական թիմին ուղղվելիք հարցերը պատրաստելու համար։ Հեղինակը կարող է ստուգել, թե միջամտությունների հետ կապված ցավի տեղային հետազոտություններն իրականում ինչ են արձանագրել՝ օր առ օր։
Ինչ են այս փորձարկումները և ինչ չեն ուսումնասիրում
Յուրաքանչյուր փորձարկում ընդգրկել է մեծահասակների, որոնք ենթարկվել են Milligan-Morgan հեմոռոիդէկտոմիայի՝ թութքային հանգույցների բաց հեռացման վիրահատության։ Յուրաքանչյուր փորձարկման ընթացքում բժիշկը մեթիլենային կապույտ է ներարկել վիրահատվող հատվածի մոտ, երբ հիվանդը անզգայացման տակ էր։ Չափված ելքերն էին հետվիրահատական ցավը, լրացուցիչ ցավազրկողների օգտագործումը և բարդությունները։
Երեք փորձարկումներից ոչ մեկը չի ուսումնասիրել հետանցքի քրոնիկ քորը, հետանցքային ճաքի բուժումը կամ թութքի ախտանիշները՝ առանց վիրահատության։ Քորի վերաբերյալ աշխատանքները հիշատակվում են միայն որպես առաջարկվող մեխանիզմի՝ տեղային զգայական նյարդերի զգայունության ժամանակավոր թուլացման նախապատմություն, ոչ թե որպես փորձարկված կիրառություն։ 2024 թվականի փորձարկումը բացառել է ուղեկցող ճաքն ու խուղակը։ 2026 թվականի փորձարկումը բացառել է ճաքը, խուղակը, թարախակույտը և աղիքների այլ հիվանդությունները։ Եթե ցավի սանդղակները ձեզ շփոթեցնում են, ցավի փորձարկումը կարդալու մասին նյութը բացատրում է VAS-ը և NRS-ը՝ նախքան թվերը համեմատելը։ Քորն ու պատռվածքները տարբեր խնդիրներ են․ ուսումնասիրության շրջանակը հստակ պահելու համար տեսեք հետանցքային ճաքի և քորի վիճակների մասին նյութը։
Ինչպես էին կազմակերպված երեք փորձարկումները
Կիրառման սխեմաներն այնքան են տարբերվում, որ դրանք չպետք է դիտարկել որպես նույն ազդեցությունը։ Դեղաչափերը տարբերվում են տասնապատիկ, իսկ կիրառման պահը, հյուսվածքային շերտը և վերահսկիչ խումբը նույնպես տարբեր են։ Վիրահատությունը թութքի բուժման տարբերակներից մեկն է․ այս փորձարկումներն ընդգրկում են միայն հետվիրահատական ցավը։
| Փորձարկում | Վերլուծության մեջ ընդգրկված հիվանդներ | Մեթիլենային կապույտի կիրառման սխեմա | Վերահսկիչ միջամտություն և հիմնական խնամք |
|---|---|---|---|
| Sim և Tan 2014 | 67 (մեթիլենային կապույտ՝ 37, վերահսկիչ խումբ՝ 30), բաց դիաթերմիկ հեմոռոիդէկտոմիա | 1 տոկոսանոց մեթիլենային կապույտի 4 mL (40 mg)՝ խառնված 0.5 տոկոսանոց բուպիվակաինի 16 mL-ի հետ, հարանային ներմաշկային ներարկում՝ հյուսվածքների հատումից առաջ | Նույն բուպիվակաինը՝ կապույտ ներկի փոխարեն աղային լուծույթով․ երկրորդային տվյալների քաղվածքում նշված է հիմնական ցավազրկում պարացետամոլով և դիկլոֆենակով |
| Azhough 2024 | 97 (մեթիլենային կապույտ՝ 48, վերահսկիչ խումբ՝ 49), III կամ IV աստիճան, մեկ վիրաբուժական թիմ, սպինալ անզգայացում | 1 տոկոսանոց մեթիլենային կապույտի 5 mL՝ հինգ ներմաշկային կուտակումներով, յուրաքանչյուրը 1 mL, կտրվածքի եզրից մոտ 2 cm հեռավորության վրա՝ հեռացումից հետո | 0.5 տոկոսանոց բուպիվակաինի 5 mL՝ հեռացումից հետո․ կետորոլակ՝ սահմանված ժամանակացույցով, տրամադոլ՝ որպես լրացուցիչ ցավազրկող, ապա դուրսգրման ժամանակ նապրոքսեն՝ ացետամինոֆենի և կոդեինի հետ |
| Zhu 2026 | 60 (յուրաքանչյուր խմբում՝ 30), խառը թութք, մեկ վիրաբույժ, գոտկային անզգայացում | Նոսրացված 0.1 տոկոսանոց կապույտ (1 տոկոսանոց լուծույթի 1 mL՝ գումարած աղային լուծույթի 9 mL), յուրաքանչյուր կտրվածքի համար 0.5-ից 1 mL՝ հովհարաձև ներարկմամբ և կարճ մերսումով, ընդհանուր՝ 5 mL կամ պակաս (5 mg կամ պակաս), հեռացումից հետո | Առանց տեղային ներարկման․ լոռնոքսիկամ՝ 8 mg հիվանդի պահանջով, դեղաչափերի միջև առնվազն 6 ժամ ընդմիջումով |
Փորձարկումների նախագծման երկու կետ կարևոր են։ Նախ՝ 2014 և 2024 թվականների փորձարկումները ներկը համեմատում են բուպիվակաինի ներթափանցիկ ներարկման հետ, ուստի ցանկացած տարբերություն տեղային անզգայացնողի ազդեցությանը գումարվող ներկի հավելյալ ազդեցությունն է, մինչդեռ 2026 թվականի փորձարկումը ներկը համեմատում է տեղային ներարկման բացակայության հետ։ Երկրորդ՝ կուրացումը թույլ է բոլոր դեպքերում, երբ կապույտ գունավորումը տեսանելի է։ 2026 թվականի հեղինակները նշում են, որ հյուսվածքների և մեզի գունափոխությունն արդյունավետ կուրացումն անհնար է դարձրել՝ ցավի սուբյեկտիվ գնահատականները թողնելով կողմնակալության ազդեցությանը ենթակա։
Ցավն ըստ հետվիրահատական օրվա
Ընդհանուր պատկերը սկզբում տարբերության առաջացումն է, ապա՝ արդյունքների մոտեցումը։ Յուրաքանչյուր փորձարկում օգտագործում է տարբեր սանդղակ, ուստի յուրաքանչյուրի արդյունքները մեկնաբանեք իր չափման համակարգով։ Ընդհանուր մեթոդները ներկայացված են հետվիրահատական ցավի կառավարման մասին նյութում, որն անդրադառնում է հիմնական ցավազրկմանը և լրացուցիչ ցավազրկման կազմակերպմանը։
Բաց դիաթերմիկ հեմոռոիդէկտոմիայից հետո ներմաշկային մեթիլենային կապույտի պատահականացված, միակույր փորձարկման ընթացքում հիվանդները վարել են տեսողական անալոգային սանդղակով օրագիր։ Մեթիլենային կապույտի խմբում միջին ցավը նշանակալիորեն ցածր էր հետվիրահատական 1-ից 3 օրերին, նույն ժամանակահատվածում պարացետամոլի օգտագործումն ավելի քիչ էր, իսկ 3-րդ օրից հետո նշանակալի օգուտ չկար։ Հասանելի ամփոփագրում ճշգրիտ միջին միավորները չկան, ուստի այս ակնարկը առանձին օրերի թվեր չի հորինում։
Հեմոռոիդէկտոմիայից հետո ներմաշկային մեթիլենային կապույտի կրկնակի կույր փորձարկման ընթացքում հիվանդները 14 օր շարունակ ամեն օր քնելուց առաջ գրանցել են օրվա առավելագույն ցավը՝ 0-ից 10 ընդգրկող 11-միավորանոց սանդղակով։ Տարբերությունը նշանակալի էր 1-ից 7 օրերին՝ յուրաքանչյուր օր p-ը 0.001-ից ցածր, և նշանակալի չէր 8-ից 14 օրերին․
- Օր 1․ կապույտի խումբ՝ 4.08 գումարած կամ հանած 1.23, վերահսկիչ խումբ՝ 5.20 գումարած կամ հանած 1.40։
- Օր 2․ կապույտի խումբ՝ 3.94 գումարած կամ հանած 1.17, վերահսկիչ խումբ՝ 5.22 գումարած կամ հանած 0.87։
- Օր 3․ կապույտի խումբ՝ 3.90 գումարած կամ հանած 1.10, վերահսկիչ խումբ՝ 5.02 գումարած կամ հանած 0.95։
- Օր 4․ կապույտի խումբ՝ 3.71 գումարած կամ հանած 1.25, վերահսկիչ խումբ՝ 4.71 գումարած կամ հանած 1.21։
- Օր 5․ կապույտի խումբ՝ 3.60 գումարած կամ հանած 1.27, վերահսկիչ խումբ՝ 4.67 գումարած կամ հանած 1.21։
- Օր 6․ կապույտի խումբ՝ 3.46 գումարած կամ հանած 1.27, վերահսկիչ խումբ՝ 4.31 գումարած կամ հանած 1.21։
- Օր 7․ կապույտի խումբ՝ 3.35 գումարած կամ հանած 1.27, վերահսկիչ խումբ՝ 3.92 գումարած կամ հանած 1.21։
- Օրեր 8-ից 14․ երկու խմբերում էլ ցուցանիշները նվազում են՝ մոտենալով մոտավորապես 2.5-ից 3.5-ի, և այս հետագա օրերից ոչ մեկում խմբերի միջև նշանակալի տարբերություն չկա (բոլոր p արժեքները 0.2-ից բարձր են)։
Milligan-Morgan վիրահատությունից հետո նոսրացված մեթիլենային կապույտի ներթափանցիկ ներարկման 2026 թվականի պատահականացված հետազոտությունում հանգստի վիճակում ցավը, ըստ 0-ից 10 տեսողական սանդղակի, մեթիլենային կապույտի խմբում ավելի ցածր էր 6, 24, 48 և 72 ժամերին՝ յուրաքանչյուր ժամանակակետում p-ը 0.001-ից ցածր։ Ճշգրիտ միջինները ներկայացված են միայն նկարում, ոչ թե թվային աղյուսակում, ուստի այս ակնարկը նկարագրում է պատկերը՝ առանց գրաֆիկի բարձրությունները կեղծ ճշգրտությամբ թվերի վերածելու։
Լրացուցիչ ցավազրկողներ
Լրացուցիչ ցավազրկողների օգտագործումն այն ոլորտն է, որտեղ փորձարկումները տարբերվում են տվյալների ներկայացման որակով։
2014 թվականի փորձարկումը հաղորդում է մեթիլենային կապույտի խմբում պարացետամոլի նշանակալիորեն պակաս օգտագործման մասին 1-ից 3 օրերին, ինչը համապատասխանում է ցավի նվազման ժամանակահատվածին, սակայն հասանելի ամփոփագիրը չի տալիս քանակներ, համամասնություններ կամ ճշգրիտ p արժեք։
2024 թվականի փորձարկումը նախատեսել էր կետորոլակ՝ սահմանված ժամանակացույցով, տրամադոլ՝ որպես լրացուցիչ ցավազրկող, և տանը ընդունված հաբերի գրանցում, սակայն հրապարակված արդյունքներում յուրաքանչյուր խմբի օգտագործումը նշված չէ։ Այդ բացակայությունն ինքնին կարևոր փաստ է․ ցավազրկման մասին պատկերը հիմնվում է միայն ցավի միավորների վրա։
Այս առումով ամենահստակը 2026 թվականի փորձարկումն է։ 72 ժամվա ընթացքում լոռնոքսիկամի ընդհանուր օգտագործումը մեթիլենային կապույտի խմբում միջինում կազմել է 22.67 գումարած կամ հանած 17.01 mg՝ առանց ներարկման խմբի 56.80 գումարած կամ հանած 9.32 mg-ի դիմաց, p-ը՝ 0.001-ից ցածր։ Ուշադրություն դարձրեք անհամաչափությանը․ վերահսկիչ խումբը ցավազրկում ստացել է միայն պահանջով, մինչդեռ ներկի խումբը ստացել է մեկ ներվիրահատական միջամտություն։
Բարդություններ և հետագա հսկողություն
Ոչ մի փորձարկում չի հաղորդում տեղային անվտանգության լուրջ խնդրի մասին, սակայն ոչ մեկը նախատեսված չէր հազվադեպ կամ ուշ վնասները հայտնաբերելու համար։ Ռիսկերի համատեքստի համար ստորև բերված բարդությունների աղյուսակների հետ միասին տեսեք մեթիլենային կապույտի անվտանգության նկարագիրը։
2014 թվականի ամփոփագիրն ընդգծում է մեկ ուշագրավ արդյունք․ մեթիլենային կապույտ չօգտագործելու դեպքում միզակապության սուր դրվագի ռիսկերի հարաբերակցությունը եղել է 2.32՝ 1.75-ից 3.07 ընդգրկող 95 տոկոս վստահության միջակայքով։ Մյուս բարդությունների հաճախականությունները նշանակալիորեն չեն տարբերվել։
2024 թվականի փորձարկումը հաղորդում է բարդությունների մասին 14 օրվա կտրվածքով։ Միզակապություն առաջացել է կապույտի խմբում՝ 48-ից 5-ի, իսկ վերահսկիչ խմբում՝ 49-ից 5-ի մոտ։ Ժամանակավոր անմիզապահություն կամ անկղապահություն արձանագրվել է 3-ի մոտ՝ 1-ի դիմաց, իսկ երկրորդային արյունահոսություն՝ 0-ի մոտ՝ 2-ի դիմաց։ Մաշկի նեկրոզը, վարակը, մաշկի տեղային ռեակցիան և ստենոզը երկու խմբերում էլ զրո էին, իսկ քորը գրանցվել է յուրաքանչյուր խմբում մեկ անգամ։ Տարբերություններից ոչ մեկը նշանակալիության շեմին չի հասել։
2026 թվականի փորձարկումը հաղորդում է միայն 72 ժամվա տվյալներ։ Հարանային ցելյուլիտը, մաշկի նեկրոզը և հարանային թրոմբոզը երկու խմբերում էլ զրո էին։ Այն համակարգված թվեր չի ներկայացնում միզակապության, արյունահոսության, վարակի, անմիզապահության կամ անկղապահության, ապաքինման ուշացման կամ կրկնության վերաբերյալ։ Հյուսվածքների և մեզի կապույտ գունավորումը նշվում է որպես կուրացման խնդիր, այլ ոչ թե աղյուսակում գրանցված իրադարձություն։
Հետագա հսկողության տևողությունը բոլոր երեք փորձարկումների հիմնական սահմանափակումն է՝ առաջին երկուսում մոտ 14 օր, իսկ երրորդում՝ 72 ժամ։ Այս տվյալներով հնարավոր չէ գնահատել ապաքինման ուշացումը, ամիսների ընթացքում արտազատումները զսպելու կարողությունը և թութքի կրկնությունը։
Տվյալների մատրիցա՝ ըստ հետվիրահատական օրվա
Ստորև բերված աղյուսակը այս էջի ամփոփիչ նյութն է։ Այն մեկ տեսադաշտում ներկայացնում է ցավը, լրացուցիչ ցավազրկողների օգտագործումը, վերահսկիչ միջամտությունները, բարդությունները և հետագա հսկողությունը։
| Փորձարկում | Ցավի պատկերը՝ ըստ օրվա | Լրացուցիչ ցավազրկում | Համեմատություն վերահսկիչ միջամտության հետ | Բարդություններ | Հետագա հսկողություն |
|---|---|---|---|---|---|
| Sim և Tan 2014, n-ը հավասար է 67-ի | VAS-ը կապույտի խմբում ավելի ցածր է 1-ից 3 օրերին․ 3-րդ օրից հետո նշանակալի տարբերություն չկա․ ճշգրիտ միջինները հասանելի ամփոփագրում չկան | Պարացետամոլի օգտագործումը կապույտի խմբում ավելի քիչ է 1-ից 3 օրերին․ քանակները նշված չեն | Կապույտ և բուպիվակաին՝ բուպիվակաինի և աղային լուծույթի դիմաց․ առանձնացնում է ներկի հավելյալ ազդեցությունը | Միզակապության ռիսկերի հարաբերակցությունը՝ 2.32 առանց կապույտի․ մյուս իրադարձությունները նշանակալիորեն չեն տարբերվում | Ցավի օրագիր՝ մոտ 14 օր |
| Azhough 2024, n-ը հավասար է 97-ի | Օրական առավելագույն NRS-ը կապույտի խմբում ավելի ցածր է 1-ից 7 օրերին (տարբերությունը վաղ շրջանում մոտ 1.1 միավոր է, 7-րդ օրը՝ 0.6)․ 8-ից 14 օրերին տարբերություն չկա | Արձանագրությամբ նախատեսված է, սակայն յուրաքանչյուր խմբի օգտագործումը չի հաղորդվում | Կապույտ՝ 50 mg, բուպիվակաինի դիմաց․ առանձնացնում է ներկի հավելյալ ազդեցությունը | Միզակապություն՝ 5՝ 5-ի դիմաց․ ժամանակավոր անմիզապահություն կամ անկղապահություն՝ 3՝ 1-ի դիմաց․ արյունահոսություն՝ 0՝ 2-ի դիմաց․ նեկրոզ և վարակ՝ 0՝ 0-ի դիմաց․ ոչ մեկը նշանակալի չէ | 14 օր |
| Zhu 2026, n-ը հավասար է 60-ի | Հանգստի վիճակում VAS-ը կապույտի խմբում ավելի ցածր է 6, 24, 48, 72 ժամերին, յուրաքանչյուր դեպքում p-ը 0.001-ից ցածր է․ միջինները միայն նկարում են | Լոռնոքսիկամի ընդհանուր քանակը՝ 22.67՝ 56.80 mg-ի դիմաց, p-ը՝ 0.001-ից ցածր | Նոսրացված կապույտ՝ 5 mg կամ պակաս, ներարկման բացակայության դիմաց․ հետազոտության կառուցվածքի ամենամեծ տարբերությունը | Ցելյուլիտ, նեկրոզ, թրոմբոզ՝ 0՝ 0-ի դիմաց․ միզակապությունը, արյունահոսությունը, ապաքինումը և կրկնությունը համակարգված չեն ներկայացված | 72 ժամ |
Ինչ է սա նշանակում վիրաբուժական խորհրդատվության համար
Երեք փոքր, մեկ կենտրոնում իրականացված փորձարկումները, որոնք օգտագործել են ներկի երեք տարբեր դեղաչափ՝ երկու տարբեր տեսակի վերահսկիչ միջամտության դիմաց, համակարծիք են, որ հեմոռոիդէկտոմիայից հետո առաջին օրերին ցավն ավելի ցածր է, երբ վիրահատության ժամանակ ավելացվում է մեթիլենային կապույտ։ Ամենաերկար արձանագրված տարբերությունը պահպանվում է 7 օր։ Լրացուցիչ ցավազրկման տվյալները հաստատում են այս պատկերը երկու փորձարկումներում և բացակայում են երրորդում։ Կարճ հսկողությունն ու փոքր ընտրանքները չեն կարող բացառել հազվադեպ կամ ուշ ազդեցությունները։
Հարցեր, որոնք արժե ուղղել վիրաբույժին․
- Ի՞նչ վիրահատություն է նախատեսվում, և ի՞նչ տեղային միջոցներ են այնտեղ արդեն կիրառվում սովորաբար։
- Առաջարկվո՞ւմ է կապույտ ներկի ներթափանցիկ ներարկում, ի՞նչ դեղաչափով և շերտում, և ո՞ր այլընտրանքի համեմատ։
- Ի՞նչ հիմնական և լրացուցիչ ցավազրկողներ են նախատեսվում, և ինչպե՞ս է գրանցվում դրանց օգտագործումը։
- Ինչպե՞ս են հսկվում միզակապությունը, արյունահոսությունը, վարակը և արտազատումները զսպելու կարողությունը, և քանի՞ շաբաթ։
- Ինչպիսի՞ տեսք կարող է ունենալ մաշկի կամ մեզի ժամանակավոր կապույտ գունավորումը, և ե՞րբ է այն անցնում։
Միջամտությունների հետ կապված ցավի հետազոտություններն ուսումնասիրող հեղինակների համար ստուգման ցանկը կարճ է․ ճշգրիտ խտությունը, ծավալը և ընդհանուր դեղաչափը, հյուսվածքային շերտը և կիրառման պահը՝ հեռացման նկատմամբ, վերահսկիչ ներարկիչի ակտիվ բաղադրությունը, ժամանակացույցով տրվող հիմնական ցավազրկումը՝ պահանջով տրվողի համեմատ, լրացուցիչ ցավազրկողների ընդհանուր քանակը յուրաքանչյուր խմբում, օր առ օր ներկայացված ցավի միավորները և բարդությունների աղյուսակը՝ մասնակիցների ընդհանուր թվերով ու հսկողության ժամանակահատվածով։ Առանց այդ տվյալների դեղաչափի մասին համակցված պնդումը հիմնավորված չէ, քանի որ 50 mg ներմաշկային ներկը՝ բուպիվակաինի համեմատ, և 5 mg ենթամաշկային ներկը՝ որևէ միջամտության բացակայության համեմատ, տարբեր միջամտություններ են։