Metýlenblátt við vasoplegi og septiskum sjokki: hvat klinisku royndirnar vísa

Ein sjúklingur fer úr skurðstovuni eftir hjartaskurðviðgerð við vanligum hjartaminuttrúmdum, men blóðtrýstinum ber ikki til at halda uppi. Í einari aðrari song liggur ein sjúklingur við álvarsligari infektión, sum hevur tørv á alsamt størri skamtum av noradrenalini fyri at halda trýstinum oman fyri ásetta markið. Í báðum førum hava blóðæðrarnar mist spennið, og bæði førini hava fingið læknar á intensivari deild at royna metýlenblátt. Henda greinin gjøgnumgongur, hvat klinisku royndirnar í veruleikanum kannaðu, og hvat tær vístu.

Tvey skil eru grundarlagið undir øllum niðanfyri. Í fyrsta lagi eru vasoplegi eftir hjartaskurðviðgerð og septiskt sjokk ymiskar sjúkur, og royndirnar eru skipaðar ymiskt. Tí fær hvør sína egnu grein. Í øðrum lagi er minni tørvur á vasopressorum ikki tað sama sum størri sannlíkindi fyri at yvirliva. Flestu royndir mátaðu tað fyrra; nærum eingin var nóg stór til at avgera tað seinna.

Hví metýlenblátt kann økja æðaspennið

Slagæðrar gerast trongri og víðari, tá ið glatti vøddin í teimum dregur seg saman og slappar av, og tvørmátið ávirkar ein stóran part av samlaðu æðamótstøðuni í kroppinum. Eitt signal um at slappa av fer frá nitrogenmonoksidi um upploysiligt guanylatcyklasu til sykliskt GMP, sum fremur slakan. Metýlenblátt órógvar hesa signalleiðina, og tí kann tað mótvirka tí ógvusligu víðkanini av æðrum við sjokki. Lyvjavirknaðurin er breiðari enn ein einstøk, avmarkað blokering: í royndum við nitrogenmonoksidframleiðslu og slakan av æðrum virkaði metýlenblátt á fleiri støðum í signalketuni. Hesar royndir lýsa eina trúliga virknaðargongd. Tær siga ikki frammanundan, hvussu blóðtrýstið hjá einstaka sjúklinginum fer at broytast.

Í øllum royndunum niðanfyri varð metýlenblátt givið í æðr á sjúkrahúsi umframt vanliga intensiva viðgerð. Einki her kannar eina vøru, sum verður tikin um munnin heima.

Vasoplegi eftir hjartaskurðviðgerð

Vasoplegi merkir her ógvuliga minkað æðaspenn eftir nýtslu av hjarta-lungnavél: lágt trýst og lítil mótstøða, hóast hjartaminuttrúmdin er varðveitt. Tann randomiseraði próvgrundvøllurin fyri viðgerð av longu staðfestari vasoplegi byggir í stóran mun á eina lítla roynd. Tvær aðrar royndir kannaðu metýlenblátt fyri ella undir skurðviðgerð til at fyribyrgja vasoplegi, sum er ein annar kliniskur spurningur.

Í randomiseraðu royndini hjá Levin og starvsfeløgum við staðfestari vasoplegi eftir skurðviðgerð vórðu 56 sjúklingar býttir til annaðhvørt 1.5 mg/kg sum innrenning í ein tíma ella placebo. Vasoplegiin hvarv skjótt í viðgerða bólkinum, meðan 8 av 28 sjúklingum í placebobólkinum framvegis høvdu vasoplegi eftir 48 tímar, og 0 av 28 doyðu samanborið við 6 av 28. Úrslitið fyri afturvendan av sjokkinum er eyðsýnt, men 56 sjúklingar kunnu ikki staðfesta eina ávirkan á yvirliving, og munurin í deyðiligheit er ov ótryggur til at alhætta.

Fyribyrgjandi royndir vísa ikki allar í somu ætt. Í kanningini hjá Ozal og starvsfeløgum av sjúklingum við stórum váða, sum fóru í krúnuæðrahjávegaoperatión minkaði innrenning undan skurðviðgerð tilburðirnar av vasoplegi úr 13 av 50 í 0 av 50. Maslow og starvsfelagar funnu ein styttri virknað undir skurðviðgerð við hjarta-lungnavél, meðan Cho og starvsfelagar í høvuðsheitum ikki funnu nakran fyrimun viðvíkjandi blóðrensli ella tørvi á vasopressorum. Fyribyrging hjá útvaldum skurðsjúklingum og bráðviðgerð av staðfestari vasoplegi skulu skiljast sum hvør sín pástandur við hvør sínum próvgrundvølli.

Septiskt sjokk

Septiskt sjokk sameinir infektión við blóðrenslissviki, sum heldur fram eftir væskutilførslu. Tí verður noradrenalin grundarlagið undir viðgerðini, og royndirnar kanna, um metýlenblátt styttir tíðina, sum sjúklingurin fær katekolamin. Úrslitini eru meira samsvarandi enn við skurðviðgerð, men framvegis ymisk, og tey snúgva seg um minni tørv á vasopressorum heldur enn yvirliving.

Størsta nýggja royndin er randomiseraða kanningin hjá Ibarra-Estrada og starvsfeløgum frá 2023 av metýlenbláum sum tíðligari ískoytisviðgerð. Í henni fingu 91 vaksin, sum vóru við í greiningini, eina seks tíma innrenning dagliga, til samans tríggjar skamtir, ella samsvarandi placebo, umframt noradrenalin, hydrokortison og vasopressin eftir tørvi. Miðtíðin, til vasopressorar vórðu steðgaðir, var 69 tímar samanborið við 94 tímar, meðan deyðiligheit og tíð við respiratori vóru líkar. Eldri royndir vóru minni: undankanningin hjá Kirov og starvsfeløgum við 20 sjúklingum vísti stórar minkingar í katekolaminnýtslu við einum bolusskamti á 2 mg/kg og síðani stigvíst øktum innrenningum. Memis og starvsfelagar funnu eitt hægri miðalslagæðratrýst eftir innrenningina (85 samanborið við 74 mmHg), men høvdu einki endamál, sum mátaði minkaðan tørv á vasopressorum. Hinvegin fann ein placebostýrd roynd hjá Dong og starvsfeløgum við 72 sjúklingum ongan týðandi fyrimun viðvíkjandi noradrenalini ella trýsti, og ein samanbering vísti, at vasopressin var betri enn metýlenblátt sum næsti vasopressor eftir 12 og 24 tímar. Skamtskanningar hjá Juffermans og starvsfeløgum vístu, at trýst og mótstøða øktust við skamtinum, men at skert blóðgjøgnumrenning í búklívrunum gav orsøk til stúran við 7 mg/kg.

Talva yvir royndir

IV merkir í æðr. NE merkir noradrenalin. MAP merkir miðalslagæðratrýst. SVR merkir samlaða æðamótstøðu í kroppinum. Hvør røð vísir, hvat varð givið í einari kanning, ikki eina viðgerðartilmæling.

Vísir nakað av hesum færri deyðsføll?

Samanlagdar greiningar hava víst meira jalig úrslit enn einstøku royndirnar, men jaligu metingarnar veikna við nærri kanning. Ein samangreining frá 2024 av seks royndum við septiskum sjokki fann eitt váðalutfall fyri deyðiligheit eftir stuttari tíð á 0.66, men ávirkanin var ikki longur hagfrøðiliga týðandi, tá ið royndir við stórum váða fyri skeivleika vórðu tiknar úr. Nýggjasta samangreiningin, sum bert fevndi um randomiseraðar stýrdar royndir (RCT), við níggju royndum og 535 sjúklingum, fann eitt oddslutfall fyri deyðiligheit eftir 28 til 30 dagar á 0.73 við einum álitisbili frá 0.40 til 1.36. Tað er ikki hagfrøðiliga týðandi, og sekvensgreiningin av royndunum metti, at tørvur var á 1,773 sjúklingum samanborið við tær fáu hundrað, sum vóru tøkir. Ein erlig samanumtøka er, at betri yvirliving ikki er prógvað, ikki at hon er mótprógvað.

Trygdarviðmerkingar úr próvgrundvøllinum frá sjúkrahúsum

Vanligu árinini í royndunum vóru blátt ella grønt land og mislit húð, umframt eina hóvliga hækking av methemoglobini. Teir álvarsligu váðarnir koma úr vøruupplýsingunum um góðkenda lyvið til at geva í æðr heldur enn úr talinum av hjáárinum í royndunum: serotoninsyndrom við samstundis nýtslu av serotonergum lyvjum ella opioidum, fráráðing av nýtslu við G6PD-troti vegna váða fyri hemolysu, skeivt lág virði á pulsoksimetri undir og stutt eftir innrenning, og ov høgt blóðtrýst sum fráboðað hjáárin. Fleiri nýggjar royndir útilokaðu sjúklingar við G6PD-troti ella nýligari nýtslu av serotonergum lyvjum. Tí máta teirra trygdartalvur uttan álvarslig hjáárin ikki váðan í hesum bólkum. Hesin próvgrundvøllurin eigur eisini at verða sæddur saman við breiðara yvirlitinum yvir kliniska nýtslu og trygdarmetingini. Lesarar, sum ikki kenna til, hvussu royndir verða skipaðar, kunnu byrja við vegleiðingini til at lesa gransking um metýlenblátt.

Vasoplegi og septiskt sjokk kunnu seinni krevja hvør sína nágreiniligu gjøgnumgongd, um próvgrundvøllurin veksur. Men verandi bókmentir hóva til eina felags gjøgnumgongd av intensivari viðgerð: ein verulig æðaþrengjandi ávirkan og minni tørvur á vasopressorum, týðiligast við staðfestari vasoplegi og tíðligum septiskum sjokki, uttan prógvaðan vinning í yvirliving og við trygdarmørkum, sum útiloka fleiri sjúklingabólkar. Tey, sum hava hesar støður, eru longu í intensivari viðgerð. Metýlenblátt í hesum høpi er ein avgerð á intensivari deild, sum viðgerðarliðið tekur, ikki ein heimaviðgerð, sum kann leiðast av innrenningum á sjúkrahúsi.