Artikkel
Metüleensinise süstid diskogeense seljavalu korral: mida uuringud näitasid
Alaseljavalu on sümptom, mitte diagnoos. Sellest eristusest sõltub, kas metüleensinise kasutamise kohta seljavalu korral esitatud väitel üldse sisulist tähendust on.
Enamiku seljavalude puhul ei saa üht kindlat struktuuri usaldusväärselt valu põhjuseks pidada. Diskogeenne valu on kitsam määratlus. See tähendab, et valu pärineb ühe konkreetse lülivaheketta sees olevatest närvilõpmetest, tavaliselt piirkonnast, kus välimisse fibroosrõngasse on tekkinud lõhed, mis on võimaldanud väikestel närvikiududel ja põletikulistel signaalidel sissepoole levida. Seda mõtet on lihtne sõnastada, kuid raske tõestada, sest paljud MRT-uuringul nähtavad degeneratiivsed lülivahekettad ei põhjusta üldse valu. Üksnes pildiuuring ei näita, milline ketas on valu allikas.
Seetõttu alustati mõlemat siin käsitletavat uuringut provokatiivse diskograafiaga. Fluoroskoopia kontrolli all viiakse nõel kahtlustatava lülivaheketta keskel asuvasse säsituuma, süstitakse kontrollitud rõhu all kontrastainet ning arst küsib lihtsa küsimuse: kas rõhu suurendamine selles kettas tekitab teie tavapärase valu? Kontrolliks uuritakse vähemalt üht naaberketast, mis peaks jääma valutuks. Edasi pääsevad ainult patsiendid, kellel üks ketas tekitab tavapärasele vastavat valu ja kontrollketas jääb valutuks. See on invasiivne valikuetapp, mis määrab kogu järgneva käsitluse.
Lugejad, kes alles tutvuvad metüleensinise keemilise olemusega, võivad arvata, et neis uuringutes käsitletud süst on seotud sinise vedeliku joomisega. See ei ole nii. Metüleensinise intradiskaalse süstiga viiakse umbes 10 mg värvainet otse ühte lülivahekettasse, mis on juba tuvastatud valuallikana. Hüpotees puudutas kohalikku toimet: värvaine võib hävitada või vaigistada fibroosrõnga lõhedes olevaid väikeseid närvilõpmeid ning vähendada kohalikku põletikku. Kui selline toimemehhanism eksisteerib, sõltub see otsesest kokkupuutest selle ketta sees.
Mõlemas uuringus kasutatud protseduur
Kasulik on kujutleda suletud kambrit, millel on üks sissepääs. Kamber on lülivaheketas. Sissepääsuks on fluoroskoopia kontrolli all sisestatud nõel, mis viiakse sisse tavaliselt tagant külje poolt. Kui asend on kinnitatud, süstitakse uuritav vedelik aeglaselt säsituuma.
Mõlemas uuringus manustati lülivahekettasse ka muud ainet. Varasemas uuringus süstiti 1 mL 1-protsendilist metüleensinist ja seejärel 1 mL 2-protsendilist lidokaiini. Hilisemas uuringus süstiti 1 mL metüleensinist kontsentratsiooniga 10 mg/mL ning lisaks 0.5 mL 2-protsendilist lidokaiini ja 0.5 mL kontrastainet. Seega ei võrreldud kummaski uuringus süsti protseduuri puudumisega. Mõlemas rühmas sisestati nõel, suurendati rõhku lülivahekettas ja manustati ketta sisse lokaalanesteetikumi. Ainus kavandatud erinevus oli metüleensinise kasutamine füsioloogilise lahuse asemel. Metüleensinise rakulise toime üksikasjad aitavad selgitada, miks uurijad pidasid kohalikku mõju usutavaks, kuid usutavus ei ole tõendus.
Seda tuleb kontrollrühma tulemusi lugedes arvestada. Kontrollrühmas täheldatud paranemine hõlmab siin lülisambaprotseduuriga kaasnevat rituaali, lidokaiini toimet, valu loomulikku kulgu ja leevenduse ootust.
Varasem positiivse tulemusega uuring
Pengi ja kolleegide 2010. aasta randomiseeritud uuringusse kaasati 72 täiskasvanut, kellel oli krooniline aksiaalne alaseljavalu ilma jala närvivaluta. Sümptomid olid kestnud üle 6 kuu hoolimata füsioteraapiast ning põletikuvastasest või opioidravist. MRT-uuringul olid nähtavad ketta degeneratsiooni tunnused, kuid ketta kõrgus oli säilinud. Patsientidel ei olnud varem tehtud nimmelülisamba operatsiooni ning diskogramm oli positiivne, kõrvalasuva kontrollketta tulemus aga negatiivne. Kolmkümmend kuus patsienti said intradiskaalselt metüleensinist koos lidokaiiniga. Kolmkümmend kuus said füsioloogilist lahust koos lidokaiiniga. Patsiendid ja tulemuste hindajad ei teadnud rühmajaotust. Süstijat ei saanud pimendada, sest värvaine on sinine.
Jälgimisaeg oli pikk: 6, 12 ja 24 kuud. Tulemusnäitajad olid valu numbrilisel skaalal 0 kuni 100, funktsioonihäire Oswestry funktsioonihäire indeksil 0 kuni 100 ning lisaks rahulolu, valuvaigistite kasutamine ja tüsistused. Avaldatud tulemus oli ebatavaliselt suur. Metüleensinise rühmas langes keskmine valuskoor 24 kuuks umbes 72-lt umbes 20-le, kontrollrühmas aga umbes 67-lt umbes 60-le. Funktsioonihäire skoor langes metüleensinise rühmas umbes 48-lt umbes 13-le, samas kui kontrollrühmas muutus peaaegu puudus. 24 kuu möödudes teatas 33 ravitud patsiendist 36-st, et nad on rahul või täiesti rahul; kontrollrühmas oli neid 5 patsienti 35-st. Enamik ravitud patsiente teatas, et nad ei kasutanud valuvaigisteid. Jälgimisperioodil ei teatatud lülivaheketta infektsioonist ega närvikahjustusest. Autorid kirjeldasid ravi ohutu, tõhusa ja minimaalselt invasiivsena oma platseebokontrolliga uuringu aruandes.
Nii suur tulemus ühest keskusest ja 72 valitud patsiendilt on just selline leid, mis vajab sõltumatut kordusuuringut.
Mitmekeskuseline kordusuuring
Kallewaardi ja kolleegide IMBI uuring kavandati kordusuuringuna neljas Hollandi keskuses. Kaasati kaheksakümmend neli patsienti ning 81-lt saadi analüüsitavad randomiseeritud andmed: 40 metüleensinise rühmas ja 41 platseeborühmas. Valik eeldas taas diskogeense valuga sobivat kroonilist aksiaalset valu, seekord vähemalt 6 kuud kestnud valu, konservatiivse ravi ebapiisavat tulemust, istudes valuskoori vähemalt 5 punkti 10-st ning viimase aasta jooksul tehtud MRT-uuringut, mis välistas ketta kõrguse olulise, üle 50-protsendilise vähenemise. Kõigepealt tehti patsientidele fassettliigese blokaad, et välistada fassettliigesest pärinev valu, ning seejärel standarditud, rõhukontrolliga diskograafia koos kõrvalasuva kontrollketta ja selgelt määratud rõhupiiridega. Protseduur tehti operatsioonisaalis, kasutades antibiootikumprofülaktikat ning aeglast ja kontrollitud süstimiskiirust. Kontrollrühm sai taas füsioloogilist lahust koos lidokaiini ja kontrastainega.
Esmane tulemusnäitaja oli ravi edukus 6 kuu möödudes, mis määratleti nelja päeva jooksul kogutud keskmiste valuskooride vähenemisena vähemalt 30 protsendi võrra koos muutuse üldhinnanguga. Teisesed näitajad hõlmasid Oswestry funktsioonihäire skoori, elukvaliteedi skaalasid, valu iseloomu, valuvaigistite kasutamist ja kõrvaltoimeid. Platseeborühma patsiendid, kellel valu püsis, võisid 6 kuu järel saada metüleensinist. Seega lõpeb puhas randomiseeritud võrdlus 6 kuu juures ega jätku 12 või 24 kuuni.
6 kuu möödudes langes keskmine valuskoor skaalal 0 kuni 10 metüleensinise rühmas 1.4 punkti ja kontrollrühmas 1.2 punkti; rühmadevahelise võrdluse p-väärtus oli 0.671. Ravile reageerinute osakaal oli vastavalt 35.0 protsenti ja 26.8 protsenti, p = 0.426. Funktsioonihäire skoor paranes vastavalt 7.8 ja 5.5 punkti, p = 0.459. Üldise paranemise määrad olid peaaegu identsed. Mööduvaid nähte, nagu ajutine valu suurenemine või kiirguv valu, esines mõlemas rühmas ilma olulise rühmadevahelise erinevuseta. Autorid järeldasid oma mitmekeskuselise uuringu aruandes, et andmed ei toeta intradiskaalse metüleensinise soovitamist kroonilise diskogeense valu korral.
Uuringute võrdlus
| Tunnus | Peng 2010, üks keskus | IMBI 2019, neli keskust |
|---|---|---|
| Analüüsitud patsiendid | 72 randomiseeritud, 71 läbis 24-kuulise jälgimise | 84 kaasatud, 81 analüüsitud kuni 6 kuuni |
| Patsientide valik | Krooniline aksiaalne valu üle 6 kuu, füsioteraapia ja ravimravi ei aidanud, radikulopaatiata, varasema operatsioonita, säilinud ketta kõrgus, positiivne diskogramm ja kõrvalasuva kontrollketta negatiivne tulemus | Krooniline aksiaalne valu 6 kuud või kauem, konservatiivne ravi ei aidanud, istudes valuskoor 5 punkti 10-st või rohkem, kõrguse vähenemine 50 protsenti või vähem, fassettliigese blokaadi negatiivne tulemus, standarditud rõhukontrolliga diskograafia koos kontrollkettaga |
| Kontrollravi | Ketta punktsioon koos 1 mL füsioloogilise lahuse ja 1 mL 2-protsendilise lidokaiiniga | Ketta punktsioon koos 1 mL füsioloogilise lahuse, 0.5 mL 2-protsendilise lidokaiini ja 0.5 mL kontrastainega |
| Aktiivne ravi | 1 mL 1-protsendilist metüleensinist, 10 mg, koos 1 mL 2-protsendilise lidokaiiniga | 1 mL metüleensinist kontsentratsiooniga 10 mg/mL koos 0.5 mL 2-protsendilise lidokaiini ja 0.5 mL kontrastainega |
| Tulemusnäitajad | Valu numbriline skaala 0 kuni 100, Oswestry 0 kuni 100, rahulolu, valuvaigistid, tüsistused | Edukusena määratletud valu vähenemine vähemalt 30 protsenti koos üldhinnanguga 6 kuu möödudes; lisaks Oswestry, elukvaliteet, valuvaigistid, kõrvaltoimed |
| Jälgimine | 6, 12 ja 24 kuud, randomiseeritud võrdlus säilis | Randomiseeritud võrdlus kuni 6 kuuni, hiljem lubati üleminek teise ravirühma |
| Peamine tulemus | Valuskoor umbes 72-lt 20-le võrreldes 67-lt 60-le 24 kuu möödudes, funktsioonihäire skoor umbes 48-lt 13-le võrreldes sisulise muutuse puudumisega, rahul oli 91.6 protsenti võrreldes 14.3 protsendiga | Valuskoori vähenemine 1.4 punkti võrreldes 1.2 punktiga 10-st 6 kuu möödudes, ravile reageeris 35.0 protsenti võrreldes 26.8 protsendiga, oluline erinevus puudus |
Üks lisadetail aitab segadust vältida. Mõnes kokkuvõttes seostatakse nende uuringutega Pfirrmanni astme piirväärtust. See piirväärtus pärines väikesest Hollandi pilootuuringust, mitte kummagi eespool kokku võetud randomiseeritud uuringu kaasamiskriteeriumidest.
Kuidas vastuolulisi tulemusi tõlgendada
Kahe ausalt tehtud uuringu tulemused võivad erineda, ilma et kumbki oleks pettus. Olulised erinevused puudutavad valiku täpsust, protseduuri standardimist, pimendamise piiranguid, valimi suurust ja tulemusnäitaja määratlust.
Peng valis ühes keskuses kitsa patsiendirühma ja jälgis seda kaks aastat ilma teise ravirühma üleminekuta. Nii on suurt efekti lihtne märgata, kuid ka üle hinnata, kui patsientide valik, kaasravi või ootused erinesid rühmade vahel viisil, mida aruanne ei kajastanud. Süstija teadis rühmajaotust, mis on sinise värvaine puhul vältimatu, kuid siiski nõrkus. IMBI kasutas mitut keskust, rangemaid rõhukriteeriume, fassettliigesest pärineva valu välistamist, standarditud süstimiskiirust ja ette määratud ravivastuse määratlust 6 kuu möödudes. Selline ülesehitus annab väiksema tõenäosusega juhuslikult äärmusliku tulemuse, kuid vastab ka lühemat ajavahemikku puudutavale küsimusele. See ei võimalda teha usaldusväärseid järeldusi 24 kuu randomiseeritud tulemuste kohta, sest kontrollrühmal lubati pärast 6 kuud minna üle aktiivsele ravile.
Patsiendi või arsti jaoks on praktiline tõlgendus ettevaatlik. Üks väike varasem uuring leidis väga suure ja püsiva kasu. Suurem standarditud kordusuuring leidis vaid väikese, statistiliselt mitteolulise lisakasu võrreldes protseduuripõhise kontrollraviga, mis juba sisaldas lidokaiini. Selline tulemuste muster pigem vähendab kindlust kui kinnitab tõhusust. Igaüks, kellele pakutakse metüleensinise süsti lülivahekettasse, peaks küsima, milliseid valikukriteeriume kliinik kasutab, kas diskograafia ja kontrollketas on nõutavad, mida lisaks süstitakse, millist edukuse määra kliinik väidab 6 kuu möödudes ette määratud valukriteeriumi alusel ning kuidas jälgitakse tüsistusi ja hilisemaid tulemusi. Enne invasiivse protseduuri kavandamist tasub lugeda metüleensinise kasutamise ohutusküsimuste kohta, samuti laiemat ülevaadet sellest, mida metüleensinise kliinilised uuringud on ja ei ole näidanud.
Miks see ei toeta suukaudsete tilkade ega kummikommide kasutamist
Manustamistee on sekkumise osa. Neis uuringutes katsetati värvaine viimist valitud lülivaheketta sisse. Alla neelatud metüleensinine liigub seedetrakti kaudu süsteemsesse vereringesse ning jõuab kudedesse märksa väiksemas ja vähem sihitud kontsentratsioonis. Ükski nende uuringute mõõtmine ei näita, et suukaudne annus saavutaks ühes nimmepiirkonna lülivahekettas sama kontsentratsiooni või viibimisaja. Isegi kui intradiskaalne toime oleks kordusuuringus selgelt kinnitust leidnud, ei saaks tulemust siiski üle kanda joogile, tilkadele ega kummikommile ilma eraldi uuringuta, milles kasutatakse sama manustamisteed ja annust ning uuritakse sama tüüpi valuga patsiente.
Ka ohutust ei saa üle kanda. Süsteemse kokkupuutega kaasnevad süsteemsed koostoimed, sealhulgas hästi dokumenteeritud koostoime serotonergiliste ravimitega. Kohalik lülivaheketta protseduur ja igapäevane suukaudne kasutamine tähendavad erinevat kokkupuudet ja erinevat riskiprofiili. Seda käsitletakse põhjalikumalt artiklis metüleensinise ravimikoostoimete tõendusmaterjali kohta.
Põhijäreldus on kitsas. Varasemas metüleensinise lülivahekettasse süstimise uuringus teatati märkimisväärsest leevendusest kahe aasta vältel. Hilisem mitmekeskuseline platseebokontrolliga kordusuuring ei kinnitanud seda kuue kuu möödudes. Kumbki tulemus ei tõenda, et suukaudne metüleensinine aitaks seljavalu korral.