Metüleensinine ja hemorroidektoomiajärgne valu: uuringute tõendid

Kirurg soovitab hemorroidektoomiat. Patsient kuuleb vaid üht sõna: valu. Kohe tekib küsimus. Kas operatsiooni ajal saab kasutada paikset ravi, mis muudaks esimese nädala kergemaks? Kolmes randomiseeritud uuringus hinnatakse üht võimalikku lahendust: operatsiooni ajal päraku ümbruse nahka süstitud metüleensinist. Kõigis uuringutes teatatakse metüleensinise kasutamisel väiksemast varajasest valust. Igal uuringul on piirangud, mis mõjutavad tulemuste üldistatavust.

See leht võrdleb kolme uuringut kõrvuti. See on kirjutatud kahele lugejarühmale. Patsient saab selle abil ette valmistada küsimusi kirurgilisele meeskonnale. Kirjutaja saab kontrollida, mida paikset protseduurijärgset valu käsitlevates uuringutes tegelikult päevade kaupa registreeriti.

Mida need uuringud käsitlevad ja mida mitte

Kõigisse uuringutesse kaasati täiskasvanud, kellele tehti Milligan-Morgani hemorroidektoomia ehk hemorroidide avatud eemaldamisoperatsioon. Igas uuringus manustas arst metüleensinist operatsioonipiirkonna lähedale ajal, mil patsient oli anesteesia all. Mõõdetud tulemusnäitajad olid operatsioonijärgne valu, lisavaluvaigistite kasutamine ja tüsistused.

Ükski kolmest uuringust ei käsitlenud kroonilist pärakusügelust, pärakulõhe ravi ega hemorroidisümptomeid ilma operatsioonita. Sügelust käsitlevaid uuringuid mainitakse üksnes taustana oletatavale toimemehhanismile — kohalike tundenärvide ajutisele tundlikkuse vähenemisele —, mitte uuritud kasutusviisina. 2024. aasta uuringust jäeti välja patsiendid, kellel oli kaasuv lõhe või fistul. 2026. aasta uuringust jäeti välja patsiendid, kellel oli lõhe, fistul, abstsess või muu soolehaigus. Kui valuskaalad tekitavad segadust, selgitab valuuuringu lugemise juhend enne arvude võrdlemist VAS-i ja NRS-i. Sügelus ja lõhed on eri probleemid; käsitluse piiride selgitamiseks vaadake pärakulõhet ja sügelusseisundeid käsitlevat materjali.

Kuidas kolm uuringut korraldati

Manustamisskeemid erinevad piisavalt, et neid ei tohiks käsitleda ühe ja sama sekkumisena. Annused erinevad kümnekordselt ning erinevad ka manustamise ajastus, koekiht ja kontrollrühm. Operatsioon on üks hemorroidide ravivõimalustest; need uuringud käsitlevad üksnes operatsioonijärgset valu.

Uuring	Analüüsitud patsiendid	Metüleensinise manustamisskeem	Kontrollrühm ja taustravi
Sim ja Tan 2014	67 (metüleensinine 37, kontrollrühm 30), avatud diatermiline hemorroidektoomia	4 mL 1-protsendilist metüleensinist (40 mg), segatud 16 mL 0.5-protsendilise bupivakaiiniga; pärakuümbruse nahasisene süst enne kudede dissektsiooni	Sama bupivakaiin koos füsioloogilise lahusega sinise värvaine asemel; taustravina paratsetamool koos diklofenakiga, nagu on märgitud teisese andmeväljavõtte puhul
Azhough 2024	97 (metüleensinine 48, kontrollrühm 49), III või IV aste, üks kirurgiline meeskond, spinaalanesteesia	5 mL 1-protsendilist metüleensinist (50 mg) viie 1 mL nahasisese depoona umbes 2 cm kaugusel lõikeservast pärast eemaldamist	5 mL 0.5-protsendilist bupivakaiini pärast eemaldamist; ketorolak kindla graafiku alusel, tramadool lisavaluvaigistina ning haiglast lahkumisel naprokseen koos atsetaminofeeni ja kodeiiniga
Zhu 2026	60 (30 kummaski rühmas), segatüüpi hemorroidid, üks kirurg, lumbaalanesteesia	Lahjendatud 0.1-protsendiline sinine värvaine (1 mL 1-protsendilist lahust koos 9 mL füsioloogilise lahusega), 0.5 kuni 1 mL iga lõike kohta lehvikukujuliselt koos lühikese massaažiga, kokku 5 mL või vähem (5 mg või vähem), pärast eemaldamist	Paikset süsti ei tehtud; lornoksikaam 8 mg patsiendi soovil, annuste vahe vähemalt 6 tundi

Olulised on kaks uuringukorralduse aspekti. Esiteks võrreldakse 2014. ja 2024. aasta uuringutes värvainet bupivakaiini infiltratsiooniga, seega näitab võimalik erinevus värvaine lisatoimet paiksele anesteetikumile. 2026. aasta uuringus võrreldakse värvainet aga paikse süsti puudumisega. Teiseks on pimendamine nõrk kõikjal, kus sinine värvumine on nähtav. 2026. aasta uuringu autorid märgivad, et kudede ja uriini värvumine muutis tõhusa pimendamise võimatuks, mistõttu võivad subjektiivsed valuskoorid olla kallutatud.

Valu operatsioonijärgsete päevade kaupa

Ühine muster on varajane erinevus, millele järgneb tulemuste ühtlustumine. Igas uuringus kasutatakse erinevat skaalat, seega tuleb igaüht lugeda selle enda mõõtesüsteemi alusel. Üldisi meetodeid käsitleb operatsioonijärgse valu leevendamise materjal, mis hõlmab taustanalgeesiat ja lisavaluvaigistite kasutamise korraldust.

Randomiseeritud ühekordselt pimendatud uuringus nahasisese metüleensinise kohta pärast avatud diatermilist hemorroidektoomiat pidasid patsiendid visuaalse analoogskaala päevikut. Keskmine valu oli metüleensinise kasutamisel operatsioonijärgsetel päevadel 1 kuni 3 statistiliselt oluliselt väiksem ning samal ajavahemikul kasutati vähem paratsetamooli. Pärast 3. päeva statistiliselt olulist kasu ei ilmnenud. Täpsed keskmised skoorid pole kättesaadavas kokkuvõttes esitatud, seega ei mõtle see ülevaade päevapõhiseid arve välja.

Topeltpimedas uuringus nahasisese metüleensinise kohta pärast hemorroidektoomiat registreerisid patsiendid 14 päeva jooksul igal õhtul enne magamaminekut päeva suurima valu 11-punktilisel skaalal vahemikus 0 kuni 10. Erinevus oli statistiliselt oluline päevadel 1 kuni 7, mil p oli iga päev alla 0.001, kuid mitte päevadel 8 kuni 14:

Päev 1: metüleensinine 4.08 pluss-miinus 1.23, kontrollrühm 5.20 pluss-miinus 1.40.
Päev 2: metüleensinine 3.94 pluss-miinus 1.17, kontrollrühm 5.22 pluss-miinus 0.87.
Päev 3: metüleensinine 3.90 pluss-miinus 1.10, kontrollrühm 5.02 pluss-miinus 0.95.
Päev 4: metüleensinine 3.71 pluss-miinus 1.25, kontrollrühm 4.71 pluss-miinus 1.21.
Päev 5: metüleensinine 3.60 pluss-miinus 1.27, kontrollrühm 4.67 pluss-miinus 1.21.
Päev 6: metüleensinine 3.46 pluss-miinus 1.27, kontrollrühm 4.31 pluss-miinus 1.21.
Päev 7: metüleensinine 3.35 pluss-miinus 1.27, kontrollrühm 3.92 pluss-miinus 1.21.
Päevad 8 kuni 14: mõlemas rühmas langevad skoorid ligikaudu vahemikku 2.5 kuni 3.5 ning ühelgi neist hilisematest päevadest ei esine statistiliselt olulist rühmadevahelist erinevust (kõik p-väärtused üle 0.2).

2026. aasta randomiseeritud uuringus lahjendatud metüleensinise infiltratsiooni kohta pärast Milligan-Morgani operatsiooni oli puhkeoleku valu visuaalsel skaalal vahemikus 0 kuni 10 metüleensinise kasutamisel väiksem 6, 24, 48 ja 72 tunni möödudes; p oli igal mõõtmishetkel alla 0.001. Täpsed keskmised on esitatud üksnes joonisel, mitte arvulises tabelis, seega kirjeldab see ülevaade mustrit ega teisenda graafiku kõrgusi näiliselt täpseteks arvudeks.

Lisavaluvaigistid

Lisavaluvaigistite kasutamine on valdkond, kus uuringute aruandluse kvaliteet erineb.

aasta uuringus teatatakse metüleensinise kasutamisel statistiliselt oluliselt väiksemast paratsetamoolitarbimisest päevadel 1 kuni 3, mis kattub valuerinevuse ajavahemikuga. Kättesaadav kokkuvõte ei esita aga koguseid, osakaale ega täpset p-väärtust.
aasta uuringus nähti ette ketorolaki manustamine kindla graafiku alusel, tramadool lisavaluvaigistina ning koduse tabletitarbimise registreerimine. Avaldatud tulemustes rühmapõhist tarbimist siiski ei esitata. See puudumine on iseenesest tähelepanuväärne: valuvaigistavale toimele viitav tulemus põhineb üksnes valuskooridel.
aasta uuringu andmed on selles osas kõige selgemad. Lornoksikaami kogutarbimine 72 tunni jooksul oli metüleensinise rühmas keskmiselt 22.67 pluss-miinus 17.01 mg, süstita rühmas aga 56.80 pluss-miinus 9.32 mg; p oli alla 0.001. Pange tähele ebasümmeetriat: kontrollrühm sai valuvaigistit üksnes soovi korral, samal ajal kui värvainerühmas tehti üks operatsiooniaegne sekkumine.

Tüsistused ja järelkontroll

Ükski uuring ei anna märku tõsisest paiksest ohutusprobleemist, kuid ükski ei olnud kavandatud harva esinevate või hiliste kahjustuste tuvastamiseks. Riskide tausta mõistmiseks vaadake allolevate tüsistustabelite kõrval ka metüleensinise ohutusprofiili.

aasta uuringu kokkuvõte tõstab esile ühe silmatorkava tulemuse: ägeda uriinipeetuse riskisuhe metüleensinise mittekasutamisel oli 2.32, 95-protsendilise usaldusvahemikuga 1.75 kuni 3.07. Muude tüsistuste esinemissagedused ei erinenud statistiliselt oluliselt.
aasta uuringus esitatakse tüsistused 14 päeva järel. Uriinipeetus tekkis metüleensinise rühmas 5 patsiendil 48-st ja kontrollrühmas 5 patsiendil 49-st. Ajutist pidamatust esines vastavalt 3 ja 1 patsiendil ning sekundaarset veritsust 0 ja 2 patsiendil. Nahanekroosi, infektsiooni, paikset nahareaktsiooni ega stenoosi ei esinenud kummaski rühmas ning sügelust esines kummaski rühmas ühel korral. Ükski erinevus ei olnud statistiliselt oluline.
aasta uuring hõlmab vaid 72 tundi. Pärakuümbruse tselluliiti, nahanekroosi ega pärakuümbruse tromboosi ei esinenud kummaski rühmas. Uuring ei esita süstemaatilisi arvandmeid uriinipeetuse, veritsuse, infektsiooni, pidamatuse, aeglustunud paranemise ega retsidiivi kohta. Kudede ja uriini sinist värvumist tunnistatakse pimendamise probleemina, kuid seda ei ole tabelis eraldi sündmusena esitatud.

Kõigi kolme uuringu puhul on määravaks piiranguks jälgimisperioodi pikkus: kahes esimeses uuringus umbes 14 päeva ja kolmandas 72 tundi. Nende andmete põhjal ei saa hinnata paranemise aeglustumist, pidamisvõimet kuude jooksul ega hemorroidide taasteket.

Tõendite koondtabel operatsioonijärgsete päevade kohta

Allolev tabel koondab selle lehe põhiandmed. See annab ühes vaates ülevaate valust, lisavaluvaigistite kasutamisest, kontrollrühmadest, tüsistustest ja jälgimisperioodist.

Uuring	Valutulemused päevade kaupa	Lisavaluvaigistid	Võrdlus kontrollrühmaga	Tüsistused	Jälgimisperiood
Sim ja Tan 2014, n võrdub 67	VAS madalam metüleensinisega päevadel 1 kuni 3; pärast 3. päeva statistiliselt olulist erinevust pole; täpsed keskmised puuduvad kättesaadavast kokkuvõttest	Paratsetamoolitarbimine metüleensinisega väiksem päevadel 1 kuni 3; koguseid ei esitata	Metüleensinine koos bupivakaiiniga võrreldes bupivakaiini ja füsioloogilise lahusega; eristab värvaine lisatoimet	Uriinipeetuse riskisuhe ilma metüleensiniseta 2.32; muud sündmused ei erine statistiliselt oluliselt	Valupäevik umbes 14 päeva
Azhough 2024, n võrdub 97	Päevane maksimaalne NRS metüleensinisega madalam päevadel 1 kuni 7 (erinevus alguses umbes 1.1 punkti, 7. päeval 0.6); päevadel 8 kuni 14 erinevust pole	Kasutamine oli protokollis määratud, kuid rühmapõhist tarbimist ei esitatud	Metüleensinine 50 mg võrreldes bupivakaiiniga; eristab värvaine lisatoimet	Uriinipeetus 5 vs 5; ajutine pidamatus 3 vs 1; veritsus 0 vs 2; nekroos ja infektsioon 0 vs 0; ükski erinevus pole statistiliselt oluline	14 päeva
Zhu 2026, n võrdub 60	Puhkeoleku VAS metüleensinisega madalam 6, 24, 48, 72 tunni möödudes, iga kord p alla 0.001; keskmised üksnes joonisel	Lornoksikaami kogus 22.67 vs 56.80 mg, p alla 0.001	Lahjendatud metüleensinine 5 mg või vähem võrreldes süsti puudumisega; suurim erinevus sekkumiste ülesehituses	Tselluliit, nekroos, tromboos 0 vs 0; uriinipeetust, veritsust, paranemist ja retsidiivi ei kajastata süstemaatiliselt	72 tundi

Mida see tähendab kirurgi konsultatsioonil

Kolm väikest ühekeskuselist uuringut, milles kasutati kolme erinevat värvaineannust ja kahte tüüpi kontrollrühma, näitavad ühtmoodi, et hemorroidektoomiajärgsetel esimestel päevadel on valu väiksem, kui operatsiooni ajal lisatakse metüleensinist. Kõige pikem täheldatud erinevus kestab 7 päeva. Lisavaluvaigistite kasutamise andmed toetavad seda mustrit kahes uuringus ja puuduvad kolmandas. Lühike jälgimisperiood ja väikesed valimid ei võimalda välistada harva esinevaid või hiliseid toimeid.

Küsimused, mida tasub kirurgilt küsida:

Milline operatsioon on plaanis ja milliseid paikseid võtteid seal juba tavapäraselt kasutatakse?
Kas pakutakse sinise värvaine infiltratsiooni, millise annusega ja millisesse koekihti ning millise alternatiivi asemel?
Millised taust- ja lisavaluvaigistid on ette nähtud ning kuidas nende kasutamist registreeritakse?
Kuidas jälgitakse uriinipeetust, veritsust, infektsiooni ja pidamisvõimet ning mitme nädala jooksul?
Milline peaks olema naha või uriini ajutine sinine värvumine ja millal see kaob?

Protseduurijärgse valu uuringuid üle vaatavate kirjutajate kontrollnimekiri on lühike: täpne kontsentratsioon, maht ja koguannus; koekiht ning manustamise ajastus eemaldamise suhtes; kontrollrühma süstla toimeaineline sisu; kindla graafiku alusel või vajaduse korral antav taustanalgeesia; lisavaluvaigistite kogused rühmade kaupa; päevade kaupa esitatud valuskoorid; ning tüsistustabel koos osakaalude nimetajate ja jälgimisperioodiga. Ilma nende andmeteta ei ole annuse kohta ühendatud järeldus põhjendatud, sest 50 mg nahasisest värvainet võrreldes bupivakaiiniga ja 5 mg nahaalust värvainet võrreldes sekkumise puudumisega on erinevad sekkumised.