Metüleensinine suu lame lihheni korral: fotodünaamilise ravi uuringu tõendid

Kaks patsienti loevad sama tulemust ja kuulevad erinevaid lubadusi. Üks kuuleb, et haavandid paranesid, järelikult on haigus kadunud. Teine kuuleb, et valu vähenes, järelikult pidid haavandid paranema. Kolmas lugeja näeb väiksemat taastekke määra ja eeldab, et see kehtib kõigi ravi alustanud patsientide kohta. Iga selline tõlgendus ajab ühe mõiste teisega segamini. See ülevaade hoiab need lahus.

Teemaks on tervishoiutöötaja tehtav metüleensinisega fotodünaamiline ravi, mida tavaliselt nimetatakse MB-PDT-ks, diagnoositud suu erosiivse lame lihheni korral, mida tavaliselt tähistatakse lühendiga OLP. Siin käsitletav tõendusmaterjal pärineb ühest 2026. aastal avaldatud randomiseeritud uuringust, milles kombineeriti fotodünaamilist ravi paikse kortikosteroidiga suu erosiivse lame lihheni korral ja milles randomiseeriti 74 patsienti. Uuringus katsetati MB-PDT-d steroidravi täiendusena, mitte selle asendajana ega koduse ravina. Lugejad, kes soovivad esmalt fotosensibilisaatori tausta mõista, peaksid alustama sellest, kuidas metüleensinine toimib fotosensibilisaatorina. Esmavaliku ravi võrdlevad lugejad peaksid selle lehe kõrval lugema ka paiksete kortikosteroidide kasutamisest suu limaskesta kahjustuste korral.

Ravi kaks põhimõistet

OLP on suu limaskesta krooniline immuunvahendatud haigus. Erosiivne OLP, mida selles uuringus käsitleti, tähendab valulikke limaskestadefekte, sageli põse limaskestal, mis paranevad ja tekivad uuesti. Haiguse kulgu iseloomustavad ägenemised. Lühiajaline paranemine ei tähenda pikaajalist kontrolli, mistõttu peab iga aus käsitlus jälgima paranemist, sümptomeid ja taasteket eraldi seisunditena.

MB-PDT koosneb kolmest osast: fotosensibilisaator, valgus neelduval lainepikkusel ja hapnik. Kui mõni neist puudub, ei toimi see põhimõte. Metüleensinine neelab punast valgust lainepikkusel ligikaudu 660 nm, ergastatud värvaine kannab energiat või elektrone üle hapnikust sõltuvate radade kaudu ning tekkivad reaktiivsed osakesed kahjustavad sihtkudet lokaalselt. Sama värvaine kasutamine ilma valguseta on teine lähenemine, mistõttu hoiab metüleensinisega fotodünaamilise ravi käsitlus nahahaiguste korral iga kasutusviisi juures nähtaval ravimi, valguse, annuse ja ajavahemiku. Suus kasutamisel peab protseduuri tegema tervishoiutöötaja otsese visuaalse kontrolli all ning kahjustus tuleb enne kiiritamist kuivatada ja isoleerida.

Mida uuringus tegelikult tehti

Uuring toimus ühes Shanghai haiglas. Sellesse kaasati täiskasvanud, kellel oli muudetud 2003. aasta WHO kriteeriumide järgi biopsiaga kinnitatud erosiivne OLP kahjustuse pindalaga üle 5 mm ruudus. Randomiseerimisel määrati 37 patsienti saama MB-PDT-d koos 0.1-protsendilise triamtsinoloonatsetoniidipastaga ja 37 patsienti ainult pastat. Mõlemas rühmas kasutati pastat neljanädalase sekkumise jooksul kolm korda päevas. PDT-rühmas lisandus iganädalane kiiritamine lainepikkusel 660 nm energiatihedusega 13.2 J ruutsentimeetri kohta, 60 sekundit seansi kohta, pärast metüleensinise paikset manustamist kontsentratsioonis 0.1 mg mL kohta. Kokku tehti kuni neli seanssi. Tulemusi mõõtis sõltumatu hindaja, kes ei teadnud patsientide rühmakuuluvust. Patsiendid ja ravivad tervishoiutöötajad ei olnud pimendatud, mis on valgusprotseduuri puhul tavapärane, kuid jätab sümptomite kirjeldused ootustest tulenevate mõjude suhtes avatuks. Sellise uuringukavandi metoodika sissejuhatus on koondatud käsitlusse sellest, kuidas lugeda fotodünaamilise ravi uuringuaruandeid.

Lühiajalistes analüüsides kuni 4. nädalani kasutati ravikavatsuse põhimõtet koos puuduvate väärtuste imputeerimisega. Pikema järelkontrolli käigus 8. ja 12. nädalal jälgiti ainult ravile vastanud patsiente. See on taastekke hindamisel väga oluline, nagu allpool näidatud. Levinud küsimustele kliinilise korralduse ja ohutusseire kohta vastab suu fotodünaamilise ravi KKK.

Uuringu võrdlustabel

Paranemine, valu, taasteke ja igapäevaelu muutusid eraldi

Paranemine 4. nädalal soosis kombinatsioonravi. Kliiniline tõhusus saavutati MB-PDT ja steroidi kombinatsiooniga 35 patsiendil 37-st (94.6 protsenti), ainult steroidiga aga 26 patsiendil 37-st (70.3 protsenti). Erinevus oli 24.3 protsendipunkti ning P oli 0.006. Suurem osa sellest erinevusest tulenes täielikust sulgumisest: 27 patsiendil 37-st võrreldes 21 patsiendiga 37-st. Kahjustuse pindala vähenemise määr oli kombinatsioonrühmas 4. nädalal statistiliselt oluliselt suurem, erinevus kaotas 8. nädalal statistilise olulisuse ja muutus 12. nädalal taas oluliseks. Laiem REU raskusastme skoor paranes mõlemas rühmas, kuid ühelgi ajahetkel ei ilmnenud statistiliselt olulist rühmadevahelist erinevust. See tuletab meelde, et suurim kahjustus ei esinda kogu suud.

Valu muutus aeglasemalt. Numbrilise valuskoori keskmine vähenemine 4. nädalal oli kombinatsioonrühmas 3.97 punkti ja ainult steroidi saanud rühmas 2.62 punkti, P oli 0.004. Esimesel kahel nädalal rühmad ei erinenud. Erinevus ilmnes 3. nädalal ning püsis 8. ja 12. nädalal. Selline muster sobib lisaraviga, mis nõuab korduvaid seansse, mitte ei anna kohest leevendust, ning hoiatab protseduuri hindamise eest ühe visiidi põhjal.

Taastekke puhul määrab tähenduse nimetaja. Selle erosiivse OLP uuringu kirje määratleb taastekke paranenud patsientide seas ning arvud näitavad, et paranenuteks loeti täieliku ravivastusega patsiendid: 8. nädalal 27 võrreldes 21-ga, 12. nädalal vastavalt 26 ja 20. 8. nädalal esines taasteke 2 patsiendil 27-st (7.4 protsenti) võrreldes 5 patsiendiga 21-st (23.8 protsenti); erinevus ei olnud statistiliselt oluline. 12. nädalal olid arvud 3 patsienti 26-st (11.5 protsenti) võrreldes 8 patsiendiga 20-st (40.0 protsenti), P oli 0.038. See on ravile vastanute alarühma tulemus, mitte ravikavatsuse põhimõttel saadud tulemus, sest paranemata patsiendid lahkusid taastekke analüüsist, et saada muud ravi. Autor, kes esitab 11.5 ja 40.0 protsenti, täpsustamata nimetajaid 26 ja 20, kordab selle artikli teisestes käsitlustes kõige levinumat viga.

Elukvaliteet ja meeleolu näitasid samasugust lahknevat mustrit. Suutervisega seotud elukvaliteet OHIP-14 järgi paranes kombinatsioonrühmas rohkem, P oli 0.002, ning ärevus GAD-7 järgi vähenes samuti rohkem, P oli 0.007. Depressiooni osas PHQ-9 järgi erinevust ei olnud. Ärevuse ja depressiooni lähteskoorid olid madalad, seega mõõdavad need skaalad väikseid muutusi vähesel määral mõjutatud valimis, mitte kliinilise ärevuse või depressiooni ravi.

Piirangud, mida tähelepanelik lugeja peaks meeles pidama

Esimene piirang on valimi suurus. Arvutuses eeldati tõhususeks 37 ja 79 protsenti, määrati 4. nädala esmase tulemusnäitaja jaoks statistiliseks võimsuseks 80 protsenti ning saadi vajalikuks koguarvuks 74 patsienti. Selline suurus ei võimalda teha kindlaid väiteid taastekke alarühmade kohta, kus on 26 ja 20 patsienti, elukvaliteedi skaalade kohta ega harva esinevate kahjude kohta. Kõrvaltoimete puudumine 74 patsiendil 12 nädala jooksul välistab sagedase kahju, kuid ütleb vähe harva esinevate juhtude kohta. Metoodikas küsiti standardsete toksilisuskriteeriumide alusel eraldi suuvalu, mukosiidi ja maitsemuutuste kohta.

Teine piirang on järelkontrolli kestus. Kaksteist nädalat randomiseerimisest tähendab ligikaudu kaheksat nädalat viimasest valgusseansist. OLP ägeneb kuude ja aastate jooksul, seega on 12. nädala taastekke võrdlus varane tõend, mitte väide tulemuse püsivuse kohta. Kolmas piirang on uuringu läbiviimine ühes keskuses. Üks meeskond, üks seade, üks steroidravi skeem ja valim, millest üle 80 protsendi olid ligikaudu 59-aastased naised, kirjeldavad hästi seda kliinikut, kuid teisi olusid vähem hästi.

Tähelepanu väärivad kaks aruandlusviga, et autorid neid ei kordaks. Artiklis seostatakse riskisuhtega 1.35 protsendipunktides väljendatud usaldusvahemik 7.9 kuni 40.7 protsenti, kuid see vahemik vastab absoluutsele erinevusele 24.3 protsendipunkti, mitte riskisuhtele. Aruteluosas öeldakse ka, et eelnevalt määratletud oluline erinevus 10 protsendipunkti jäi saavutamata, kuigi esitatud tõhususe erinevus ületab 10 protsendipunkti. Kumbki viga ei muuda algseid arve, mis jäävad kindlateks faktideks: tõhususe puhul 35 patsienti 37-st võrreldes 26 patsiendiga 37-st ning täieliku ravivastusega patsientide taastekke puhul 12. nädalal 3 patsienti 26-st võrreldes 8 patsiendiga 20-st.

Põhijäreldus jääb kitsaks ja just see on selle tugevus. Biopsiaga kinnitatud erosiivse OLP-ga täiskasvanutel parandas kuni nelja iganädalase metüleensinisega PDT kliinikuseansi lisamine paiksele triamtsinoloonile 4. nädala paranemist ja valu vähenemist. 12. nädala taastekke signaal piirdus täieliku ravivastusega patsientidega ning elukvaliteedi eelis ilmnes suutervise mõju ja ärevuse mõõdikutes. Uuring ei käsitle värvainet üksi, koduseid seadmeid, teisi lainepikkusi ega pikaajalist kontrolli. Seda ravi kaaluvad patsiendid peaksid küsima oma tervishoiutöötajalt diagnoosi kinnitamise, seansside arvu, valu eeldatava muutumise kohta kolme kuni nelja nädala jooksul ning selle kohta, kuidas jälgitakse taasteket pärast esimest hooaega.